TEMA 15: EJERCICIO TERAPEÚTICO COGNOSCITIVO.

MÉTODO PERFETTI
1.INTRODUCCIÓN.
La Teoría Neurocognoscitiva de la rehabilitación se desarrolló en la década de 1970 en Italia, por el
neurólogo Carlo Perfetti.
Comenzó como un tratamiento para recuperar la mano del hemipléjico, después se aplicó a todo el cuerpo.
Consiste en la activación de procesos cognoscitivos del individuo en el proceso de recuperación del
movimiento, nos basamos en la atención, imagen motora, lenguaje, memoria, razonamiento, percepción
para poder establecer la recuperación del paciente
Esta metodología está en continua evolución.
2.MECANISMOS COGNOSCITIVOS DEL MOVIMIENTO.
El método Perfetti intenta aunar todo dentro del mismo saco, le da mucha importancia a que el paciente
este atento en todo momento a su proceso de recuperación
Mecanismo neuromotor o psicomotor.
Es necesario:
• Intencionalidad.
• Relación tono muscular-emotividad (como se encuentra el paciente a nivel psicológico y como va a
evolucionar ese tono muscular).
• Componentes de espacialidad y temporalidad del mov (la cantidad de motoneuronas que se reclutan
y la frecuencia de descarga). Mov más selectivo.
• Influencia del mov en la elaboración del espacio motor (espacio en el que el individuo desarrolla sus
mov).
Su hipótesis de acción se basa en la calidad de recuperación del
mov. Intervienen 2 tipos de factores: proceso cognitivo (lenguaje,
imagen motora, percepción…) y modalidad de activación
(reconoce trayectorias, formas, texturas…)

3.TEORÍA NEUROCOGNITIVA: PRINCIPIOS BÁSICOS.

1º se estableció esa hipótesis y luego se empezó a tratar a los pacientes para comprobarla.
En la teoría neurocognitiva hablamos también de plasticidad neuronal. Los
procesos cognitivos van a provocar que se produzca una determinada
acción (recuperación de la acción en un paciente con afectación),
permitiendo que el individuo se pueda relacionar con el entorno. Se basa en
la plasticidad neuronal porque como va a haber un aprendizaje de una
acción habrá un cambio en la corteza cerebral.
Doble representación somatosensorial en la corteza cerebral, y hay una
representación motora de la mano en esa corteza cerebral.
Principios básicos.
1. El proceso de recuperación se entiende como un “proceso de aprendizaje” que se desarrolla en
condiciones patológicas.
Neuropsicología→  Neurobiología
El paciente no aprende moviéndose, si no percibiendo.
Muchas veces estamos en tratamiento moviendo al paciente o pidiéndole que se mueva, pero él no es
consciente del movimiento porque está contándonos lo que hizo ayer. Por lo tanto, no está atento al mov y
no está sucediendo el proceso de aprendizaje.
Es muy importante ir variando el ejercicio, sino el paciente pierde la atención y acaba agotado mentalmente.
¿Por qué se caracteriza el ejercicio terapéutico cognoscitivo?
Se basa en que consigamos en el paciente un conocimiento, aprendizaje, lo vamos a conseguir
estableciéndole un problema cognitivo (por ej, tenemos una mano y 4 regletas, le pedimos que reconozca
la posición en la que le coloco el brazo para dirigirse a las regletas, con los ojos cerrados).
− Problema cognitivo: de diferentes dificultades
− Hipótesis perceptiva: según como le movamos
− Verificación de la hipótesis: se le plante un problema y como lo soluciona.
2. .El movimiento se considera un” medio” para conocer el entorno que rodea al individuo.
En la corteza cerebral existen representaciones múltiples de
la superficie corporal y el espacio que la circunda. Un mov,
en función de cómo lo realicemos, puede tener una
representación cortical distinta.
EJ: Para la flex dorsal del tobillo, no es lo mismo decirle al
paciente que suba la punta del pie o que baje el talón al suelo. En función de lo que le diga se forma una
representación a nivel cortical. Si estoy trabajando la flex dorsal en el suelo, no puedo pedirle que lo
transfiera luego a la posición de bipe porque la representación corporal es distinta, la info sensorial que le
está llegando es diferente.
¿Un mov se organiza siempre en la misma área cortical?
El mismo mov en SD y en BP se organiza en distinta área cortical.
Aferencias específicas→ activar áreas concretas de la corteza motora→promueven mov determinado.
Por esto tenemos que tener variabilidad en nuestro tratamiento. Tengo que tratar los agarres (por ej) en
sedestación, bipedestación, cuadrupedia…
3. El cuerpo se interpreta como una “superficie receptora de información”.
Cuerpo como superficie de info
Mientras las 2 1º informaciones no pueden modificar la superficie
corporal para llevar la info al SNC, la somestésica sí modifica la superficie
corporal. Nuestro cuerpo puede modificar su superficie para recibir más
aferencias que lleguen a la corteza cerebral.
EJ: Estamos tratando un pie que es como un bloque, al tratar músculos,
tendones, etc. el SNC recibe más aferencias de cómo es ese pie, cómo se
mueve, etc. y así conseguimos que el pie haga más mov.
En relación a toda esa info que le damos a nuestra superficie corporal, lo que conseguimos es que el individuo
tenga una relación con el entorno más satisfactoria. (si solo apoya pie en parte externa no recibe aferencias
sensoriales de la parte interna, del 1º meta, etc. si empiezo a tratarlo, el pie empieza a fragmentar sus mov).
Uno de los objetivos del tratamiento es conseguir que haya más capacidad de fragmentación. Cuantos más
mov. específicos, selectivos del mov, mejor conseguiremos que el paciente transmita aferencias al SNC.
La capacidad de fragmentación del cuerpo permite la recogida de más info.
La capacidad del cuerpo para modificarse es lo mismo que la capacidad del cuerpo para fragmentarse.
El pie parético no puede enviar aferencias porque no tiene capacidad de fragmentación, el pie sano envía
más aferencias gracias a la fragmentación del movimiento.
¿Cómo obtenemos esa información?
De la relación del individuo con el entorno
¿Cuál será uno de los objetivos de tratamiento?
Que se realicen más mov específicos (selectivos) de las distintas partes del cuerpo.
La capacidad de fragmentación del cuerpo permite la recogida de más información.
La capacidad del cuerpo para modificarse es lo mismo que la calidad del cuerpo para fragmentarse
¿Cuál son las diferencias entre un pie sano y uno parético?
A través del tto favorecemos la fragmentación.
4.ESPECÍFICO PATOLÓGICO.
-Perfil del paciente.
Conjunto de características con las que vamos a rellenar la historia clínica.
Una lesión afecta tanto a estructuras centrales (SNC) como periféricas (músculos, articulaciones, tendones…)
El específico patológico es el conjunto de componentes patológicos más significativos sobre los que un
paciente determinado debe readquirir el control que le permita retornar a una motricidad de tipo
evolucionada.
Motricidad elemental: la que tiene el paciente justo después de haber padecido la lesión, muy grosera.
Motricidad evolucionada: conforme va avanzando el tratamiento, implica más atención, más memoria,
mayor razonamiento, más proceso de aprendizaje…
Proceso de recuperación→  proceso de aprendizaje.
Cada paciente va a tener unas características, hay que individualizar el tratamiento.
Para establecer su específico patológico hay que observar al paciente: como se mueve, como usa la atención,
como reconoce e imagina…
-Observación del paciente.
¿Cómo se mueve el paciente?
¿Cómo usa la atención el paciente?
¿Cómo reconoce el paciente?
¿Cómo imagina el paciente?
¿Cómo usa el lenguaje el paciente?
¿Cómo aprende el paciente?
¿Cómo se mueve el paciente?
Específico motor
Conjunto de características que determinan como se mueve el paciente.
1- Déficit del reclutamiento muscular
Capacidad de activar un cierto nº de unidades motoras en relación a la tarea que se va a realizar.
Cuantitativas: nº de unidades motoras reclutadas y en cuanto tiempo.
Cualitativas: cómo se reclutan
En el paciente hemipléjico:
− Fase aguda: déficit motor.
− Fase crónica: mayor o menor déficit de reclutamiento muscular, en función de ese déficit tendrá
más capacidad de desenvolverse de forma correcta con el entorno o no. Contracciones irradiadas
y esquemas elementales.
− Aumenta la dificultad del control motor
Puede dar lugar a irradiación anormal o esquema corporal.
Ej: mi paciente como tiene un déficit de reclutamiento de los miembros inferiores, en vez de realizar un
patrón de triple flexión de la EI, realizará ABD de la cadera.
2- Reacción exagerada al estiramiento
Se desencadena el relejo miotático (dependiente de la velocidad) e influye el ángulo en el que aparezca.
El estiramiento brusco del tendón provoca la contracción del músculo correspondiente. Depende de la
velocidad del estiramiento y la capacidad de alargamiento del músculo.
Esta respuesta espinal puede ser modificada por el SNC si su activación pone en riesgo la integridad del
individuo. Nasher et al. 1980, 1986, 1990
¿Qué ocurre en el paciente que ha sufrido un ictus? El reflejo miotático aparece pero no es capaz de
modularlo
¿Se puede usar como criterio pronóstico del paciente?
Ej: individuos sanos en situaciones de desequilibrio en las que se generaba estiramiento excesivo, la
respuesta del reflejo les hacía perder el equilibrio. Esto pasaba una vez, a la 2º podían controlar la reacción
para no perder el equilibrio. En personas con ictus esto no pasa, no pueden controlar que no aparezca la
reacción exagerada al estiramiento.
Con el tratamiento podemos hacer consciente al paciente de esa reacción de estiramiento e intentar que la
controle pidiéndole que esté atento al mov que está haciendo. De esta forma aparece más tarde la
respuesta. Si le pido extensión del 2º dedo, puede ocurrir que se desencadene la respuesta exagerada al
estiramiento; si con los ojos cerrados le pido que esté atento al mov, la reacción aparece a un rango mayor,
tengo mayor arco de mov.
El pronóstico es mejor si consigo que la controle, si no lo consigo (por déficit de atención, etc.) el pronóstico
del paciente es peor.
Cuando ellos están andando, si van rápido desencadenan el reflejo al poner el talón en el suelo. Si le digo
que sea más consciente e intente que no aparezca, lo hacen a velocidad más lenta y probablemente ya no
aparezca. Por medio de la atención podemos evitar que se desencadenen estas respuestas.
Factores a tener en cuenta la valoración de la regulación exagerada al estiramiento:
− Modalidad de la tarea motora.
− Modalidad de la tarea perceptiva.
− Atención que le solicitamos al paciente.
− Objetivo de la tarea motora.
Capacidad de control de la reacción exagerada al estiramiento.
Capacidad de automatización del control.
3- Irradiación anormal.
Activación de grupos musculares que no están vinculados directamente con una acción determinada, pero
guardan relación funcional con los músculos que realizan dicha acción.
Activación más intensa→ si mayor nº de unidades motoras activadas.
 → si mayor frecuencia de descarga
¿Qué ocurre en un individuo sano?
¿Qué diferencias se aprecian frente a un paciente con hemiparesia?
Un individuo sano, para coger una botella vacía, tiene que hacer muy poca fuerza porque está vacía; si quiere
coger una garrafa llena tiene que hacer más fuerza con el brazo y requiere más estabilidad desde el tronco
y más reclutamiento muscular.
Las personas con ictus, además del brazo activan el tronco y hacen una fuerza inmensa para coger la botella
vacía; luego van a coger la garrafa y hacen la misma fuerza. No son capaces de modificar la contracción de
los grupos musculares que no están vinculados directamente con el movimiento que estoy realizando.
Irradiación anormal= compensación
Irradiación anormal Vs atención
4- Esquemas motores elementales
Aparecen en individuos con patología justo después de la patología. Movs groseros que no tienen en cuenta
procesos superiores.
Conjunto de activaciones motoneuronales que representan la base para cada mov del individuo con
trastorno motor.
Se caracterizan por:
− Son los 1º movs en aparecer tras el ACV.
− Son los más fáciles de activar.
− Predominan en los segmentos proximales.
− Son insuficientes desde el punto de vista funcional y cognitivo.
Importancia de las aferencias (pie en bloque no manda aferencias desde 1º meta porque no contacta sobre
el suelo, no estamos dando aferencias necesarias para conseguir de los esquemas motores elementales y
conseguir una motricidad evolucionada). Con los esquemas elementales dificultamos la llegada de
información al SN.
Esquemas motores elementales:
• 1/ Sinergia flexora de extremidad superior
• 2/ Sinergia extensora de extremidad superior
• 3/ Sinergia flexora de extremidad inferior
• 4/ Sinergia extensora de extremidad inferior
Perfil del paciente.
¿Cómo reconoce el paciente?
En función de todas las aferencias sensitivas que le llegan al paciente encontramos:
− Cinestésica. -Táctil.
− Presora. -De peso.
− De rozamiento.
Generalmente se comienzan abordando a través de ejercicios de 1º grado.
Naturaleza de la operación espacial o de contacto
Como punto de referencia para la realización de los ejercicios se va a tener en cuenta: el propio cuerpo y el
mundo exterior. La corteza cerebral se activa de forma distinta en función del punto de referencia. Cuanta
más variabilidad le demos más fácilmente podrá extrapolarlo a las actividades de la vida diaria.
¿Cómo usa la atención el paciente hemipléjico?
− Atención sostenida: atención durante un tiempo.
− Atención selectiva: mantener la atención dirigida a un elemento específico.
− Atención dividida: mantener la atención a varios estímulos a la vez, recursos atencionales
distribuidos a 2 o más elementos.
Los ejercicios plantean un problema de reconocimiento que el paciente ha de resolver.
Donde→ paciente capaz de discernir entre la info de su propio cuerpo, de un hemicuerpo o de la relación
de ese hemicuerpo con el entorno.
Cómo→ si es capaz de recibir los diferentes tipos de info a través de las facilitaciones que le estamos dando.
Cúal→ Si es capaz de recibir info cinestésica, de peso, de presión…
Por qué→ Por que es capaz de utilizar un tipo de aferencias y otras no.
¿Cómo imagina el paciente?
En función de lo que le decimos, el paciente va a evocar una imagen motora.
En ausencia del mov activo del paciente estamos generando una imagen que permite que el paciente active
las mismas áreas que si estuviese realizando el mov.
Abordaje a través de neuronas espejo: le digo que observe 3 figuras y luego con los ojos cerrados le paso el
dedo por una de ellas y tiene que reconocer que figura es.
Permiten planificar y preparar el mov.
Además, hay que tener en cuenta que la calidad del mov que vamos a realizar va a ser similar a la calidad de
imagen que el paciente es capaz de evocar. Un paciente hemiparético que no ha trabajado nunca a través
de la imagen tendrá dificultades para imaginarse una actividad y los paciente con mejor mov, podrán realizar
una mejor imagenería motora.
¿Cómo usa el lenguaje el paciente?
No tenemos en cuenta pacientes con afasia, sino que pueden comunicar con normalidad.
Nos referimos a cómo se expresan ellos, si repiten todo el tiempo lo que le has dicho que hagas para no
perder la atención; algunos te pueden describir todo lo que están haciendo y otros no… (peor pronóstico)
− Descripción de cómo siente su cuerpo, su mov, su específico motor…
− La decodificación del lenguaje que el paciente realiza en relación con el propio cuerpo en mov.
¿Cómo aprende el paciente?
¿Es capaz de realizar una transferencia de habilidades aprendidas durante el tratamiento a su vida cotidiana?
Si no lo lleva a su vida diaria todavía no ha conseguido el objetivo, no ha aprendido. Tiene que haber
bastantes repeticiones y sesiones para que consiga la transferencia.
El objetivo último es conseguir tener una motricidad buena para mejorar la relación con el entorno. Para
nosotros el objetivo final del tratamiento es que el paciente mejore su motricidad, para ello ponemos una
serie de problemas que tienen que solucionar. Para nosotros será importante que supere y reconozca los
problemas, para él igual ese es su objetivo, pero no se sabe que superando eso está mejorando su
motricidad.
5.CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LOS EJERCICIOS.
-Interacción fisioterapeuta-paciente.
Colaboración mutua.
Objetivos comunes: que el paciente sepa lo que quiere el fisio y este se explique bien.
-Hipótesis perceptiva.
La experiencia va ser el centro de nuestro tratamiento para la recuperación de procesos cognitivo de
atención, de imagen motora… pero para ello es necesario que experimente:
• Interaccionando con el entorno. Recogida de info mediante la interacción con el entorno. Es mejor
plantear distintos problemas que plantear siempre el mismo hasta que le salga, así mantiene la
atención y estimulamos el aprendizaje, le estimulamos a él.
• Necesidad de contracciones estructuradas y ajustes tónicos del paciente.
• Objetivo: elaborar una hipótesis perceptiva. Tenemos que establecer un grado de dificultad
determinado (que pueda realizarlo), sino no conseguimos contracción estructurada y además se
frustra y desencadenamos irradiación anormal.
• Del problema cognitivo deriva la hipótesis
perceptiva: el paciente establece a través del mov
que es lo que presuntamente va a percibir. El
paciente va a realizar una secuencia organizada de
contracciones y a través de ella va a verificar la
hipótesis.
Hipótesis perceptiva → Imagen motora
¿Cómo se accede a esa imagen motora evocada por el paciente?
A través de la descripción del mov
¿Qué finalidad tiene la evocación de la imagen motora? Que
sepa responder al problema/ejercicio planteado y con ello
mejorar la reacción al estiramiento, mov anormal…
-Estructura del ejercicio.
Existen distintos criterios de clasificación de los ejercicios:
Segmento corporal: su desplazamiento permite la verificación de
la hipótesis perceptiva.
• Una articulación.
• Varias articulaciones.
• Las mismas/ diferentes.
Específico motor: en función de las características del específico motor presente en paciente se puede hablar de:
• Ejercicios de 1º grado: control de la reacción exagerada al estiramiento. Siempre se empieza por estos, que se
realizan de forma pasiva (en sentido motor, no atencional)
• Ejercicios de 2º grado: control de la irradiación anormal. Pedimos que nos acompañe activamente en un tramo
del movimiento.
• Ejercicios de 3º grado: control sobre los esquemas elementales. Cuando pasamos a 2º o 3º grado se pueden
seguir realizando los de grados anteriores.
Modalidad sensorial: se basa en la selección del ámbito de información:
• Visual/ somatosensorial
• Somotosensorial: cinéstesica, táctil, presión…
• Transformación durante la percepción: visual- cinestésico. Táctil-cinéstesico
Operaciones cognoscitivas: clasificación en función de las operaciones cognoscitivas exigidas al paciente para
solucionar el problema. En función de la naturaleza de las operaciones:
Espaciales:
• Reconocimiento de dirección.
• Reconocimiento de distancias.
• Reconocimiento de formas.
De contacto: características que se deducen del contacto con el objeto.
 Superficie.
 Presión.
 Resistencia.
 Peso.
Tener en cuenta si se toma como referencia el propio cuerpo o el mundo exterior.
CASO CLÍNICO
Mujer de 90 años que sufrió ACV, con hemiparesia drch hace 2 meses (1 mes en casa).
Antecedentes: diabetes tipo 2 e hipertensión
Actualmente vive con su marido que le ayuda a las ABVDs y AIVDs. Antes de la lesión trabajaba como
administrativa en una notaria.
No presenta alteraciones cognitivas.
Sistemas sensoriales: alteración del tacto superficial, discriminación de 2 puntos y propiocepción del
hemicuerpo parético con predominio distal.
Presenta espasticidad con clonus fatigable a velocidad rápida de pectoral, bíceps, flexores de muñeca y
flexores plantares.
Existe limitación a la flexión dorsal del pie drch.
-Control postural:
Sede
Estado estable: peso desplazado hacia izq. Ante demanda atencional aumenta la oscilación. Mantiene con
ojos cerrados de forma independiente pero se desplaza hacia la izq sin corrección.
Reactivo: capaz de recuperar la posición ante pequeñas perturbaciones en todos los sentidos. Si se produce
un gran desequilibrio hacia el lado drch no aparecen reacciones de apoyo.
Proactivo: capaz de coger objetos del suelo, alejados de ella; y volver a la posición inicial.
Bipe
Estado estable: asimetría con aumento de peso sobre la pierna izq. Con interferencia atencional aumenta la
oscilación. No mantiene la posición con ojos cerrados.
Reactivo: ante desequilibrio externo no aparecen estrategias de recuperación afectivas por lo que existe
riesgo de caída.
Proactivo: dificultad en alcance anterior y caídas al ponerse al vestirse en esta posición.
-Marcha
Independiente con bastón y férula de tobillo. Velocidad muy baja.
¿Qué escalas de valoración me pueden dar más info de este paciente?
Time up and go
Mini mental→ para llegar a la conclusión de que no tiene alteración cognitiva.
Índice de Barcel→puntuación en AVD
Trunq impairement scale→evaluar la sedestación
Funcional reach test→ para el alcance anterior
CTSIB→ valorar bipe
Escala de Tardieur
Mini best test
Nothingam sensorial assesment
¿Qué estrategias de tratamiento utilizarías para tratar el sistema motor?
(objetivo: utilizar musculatura de las piernas para el control del equilibrio reactivo)
Mejorar la alineación y trabajar musculatura.
Trabajando la fuerza, trabajaremos de forma indirecta la alineación.
Ayuda al equilibrio reactivo, mejorando amplitud (tiempo que puede mantenerse contraída)
¿Qué estrategias de tratamiento utilizarías para tratar los sistemas sensoriales?
(Objetivo: mantener el equilibrio en situaciones de alteración de la aferencia sensorial)
Trabajar alineación.
Discriminación somatosensorial: utilizando distintas densidades (equilibrio en colchonetas de diferente
grosor). Tanto apoyo bipodal como monopodal, en tándem, cerrando los ojos… Nos ayuda a que no utilicen
tanto la vista. Trabajo equilibrio reactivo de forma potente por estar en superficie inestable.
Discriminación de 2 puntos.
¿Qué estrategias de tratamiento utilizarías para abordar el componente cognitivo?
(Objetivo: mejor el control del equilibrio bajo condiciones de doble tarea)
Más fácil doble tarea motora primero: alcances (que serán un poco difícil al cruzar la línea media). Realizar
letras con el pie, tirar de una cuerda…
Luego doble tarea cognitiva: sumar de 2 en 2
Todo esto lo podemos complicar y hacer todo a la vez: en bipe, en superficie de foam, pasar un balón
mientras dice el abecedario)