REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION
CENTRO DE DESARROLLO DE LA CALIDAD EDUCATIVA LA GUAIRA
PLANILLA DE INSCRIPCION
Fecha:_______________________________________
Preescolar:___________________________________
Parroquia:____________________________________
Nombre de Docente:____________________________Nombre de Docente:_______________________________
Nombre de Directora:____________________________Nombre de la Supervisora:___________________________
Turno:_____________Grupo:___________Nivel:___________.
DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
Apellidos:____________________________Nombres:_________________________________
Nro. De Cédula Escolar:_______________________
Lugar de Nacimiento_________________________Fecha de Nacimiento:___________________________________
Edad:__________Talla:___________Peso:___________.
Dirección:______________________________________________________________________________________
Teléfono:________________________Telefono:___________________________
Lugar de Procedencia:___________________________Nombre:__________________________________________
Padece alguna enfermedad _____Si_____No.
Explique:______________________________________________________________________________________
Es alérgico_____Si_____No.
Explique:______________________________________________________________________________________
Tiene tratamiento actual:_______Explique:__________________________________________________________
Asiste al control de niño sano:_____________________________________________________________________
ENFERMEDADES PADECIDAS
Tuberculosis________Poliomielitis_______Difteria_________Tos Ferina_______Tétanos_______Meningitis_______
Sarampion_______Rubeola_______Parotiditis_______Lechina_______Impetigo______Hepatitis A______B_______
Otros_____________________Observaciones_________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Apellidos y Nombres de la Madre:__________________________________________________________________
Nro. C.I._______________________Edad_________Nivel de Instrucción___________________________________
Ocupación____________________________Dirección de Trabajo________________________________________
Teléfonos_____________________Vive con el niño/a________si la respuesta es negativa explique_____________
_______________________________________
Apellidos y Nombres de la Padre:__________________________________________________________________
Nro. C.I._______________________Edad_________Nivel de Instrucción___________________________________
Ocupación____________________________Dirección de Trabajo________________________________________
Teléfonos_____________________Vive con el niño/a________si la respuesta es negativa explique_____________
_______________________________________
REPRESENTANTE
Apellidos y Nombres del representante______________________________________________________________
Nro. C.I._______________________Edad_________Nivel de Instrucción___________________________________
Ocupación____________________________Dirección de Trabajo________________________________________
Teléfonos_____________________Vive con el niño/a________si la respuesta es negativa explique_____________
_______________________________________
CONDICIONES DE VIDA DEL NIÑO/A
Con quién vive el niño/a____________________________situación de la Pareja_____________________________
Nro. Hermanos_____________________Lugar que ocupa entre ellos______________________________________
UBICACIÓN DE LA VIVIENDA
Zona Rural________Zona Urbana_______Tipo de Vivienda________Rancho_______Casa______Apartamento_____
Quinta______Condición de la vivienda_____Propia____Alquilada_____Prestada. Posee Servicios Públicos________
Luz______Agua Potable______Cañerías______Aseo Urbano______Fácil Acceso_____Si_____No.
PERSONAS AUTORIZADAS PARA RETIRAR AL NIÑO
Apellidos y Nombres ____________________________________________________________________________
Nro.C.I._______________________Edad_________Parentesco___________________________________________
Dirección _________________________________Teléfonos_____________________________________________
Apellidos y Nombres ___________________________________________________________________________
Nro.C.I._______________________Edad_________Parentesco__________________________________________
Dirección _________________________________Teléfonos___________________________________________
Aportes del Representante a la Institución
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DOCUMENTOS PRESTADOS Y ARCHIVADOS
Partida de Nacimiento (copia)______
Boleta de Vacunación (copia)______
C.I. del Representante (copia)______
Examen VIH_____
2 Fotos tipo Carnet del Representante______
Constancia de Niño/a sano_____
4 Fotos tipo Carnet del Estudiante______
Carta de Residencia______
Boletín Informativo (en caso de venir de otro plantel)______
Constancia de Retiro______
Nivel__________Año Escolar_________________Firma del Representante_________________________
Nivel__________Año Escolar_________________Firma del Representante_________________________
Nivel__________Año Escolar_________________Firma del Representante_________________________
Nota: en caso de retirar al niño de esta institución debe presentar la ACEPTACION DE CUPO de la Institución a la que se
dirige para así hacerle entrega de los documentos contentivos en la ficha del representado
