Gases arteriales >
- Test
que mide PaOz ,
PaCO2 ,
PH
Indicación información vital en
Pacientes con enfermedad
Diabetes Trastorno crítica , condición respiratoria
7 base metabólica
Falla renal aguda acido o
3
lesión , enitema , sobre antcoagulado contraindicaciones
S
problema de
coagulación
3
Test de Allen positivo
La permeabilidad arterial circulación colateral
y
pot
* POz
Nat Medidos
K +
cat't
a3 caluado
EXCe/O acido base
G Siempre se hace con
Acoz , se calcula con el
estandar
Balance acdo-base
Fisiologico
Base-exceso
Fisico -
químico (metodo Stewart)
PH =
7, 35
-
7 ,
45
PCO2 =
35-45 mmHg
HCO3std = 22- 26 mEq/1
BEeCf =
-2a + 2
meql
PH = <7 (ya puede morir
8 ampollas bicarbonato
con Solución Salina
Co Flujo 500 hora
acidosis metabólica
SaniónGAD percorémicas
Alcalosis metabólica
ERespondedor
Resistente a
a cloro
cloro
com
>
>
- Anion
gap
=
(Na] -([cl] +
[037)
Normal 12 + / =
2
de acidosis Causas , de acidosis
causas
* metabolica no anion
metabólica anion GAP
GAP
Alcalosis metabolica ↑PH PCO3
Emesis prolongada o persistente , uso de diuréticos , hipopotasemia , exceso de bicarbonato ,
Clatrogénico
Alcalosis - ↑ PH * PCOL
Respiratoria
Hiperventilación : Ansiedad ,
ataque de pánico, dolor fiebre
Acidosis -- PH PCO
Respiratoria aplanamiento del diafragma
EPOC asma , neumonía, edema
,
pulmonar , sobredosy de medicamentos , cuerpos extraños ,
Sedación excesiva , aprea del Sueño
Y
Naloxona 0, 4 ampolla K+
Se piden no
Nat
PaO2 80-100mmHg -300
mmHg - normal
SO2 - 93-100 % 200 -
300 mmng - Trastorno leve
PaOz/FiOz 300 mmHg
-
Pa02/FiOz 100-200 mmtig
o Trastorno moderado
Trastorno Severo
GA-a mmHg 100 mmeg
- < a
<10
Canula nasal Fio-21
Trastornos del sodio
Hiponatremia - El órgano que mas se afecta es el SNC
Principal causa de hiponatremia en mujeres en el postparto
Oxitocina tiene un efecto similar a la hormona antidiorética
* Uso de oxitocina en líquidos que contienen sodio y restricción a la ingesta
oral de agua .
Valores de referencia
-
normales del
Sodio
% causas
alteraciones
del
del
sodio
Chipona tremial
C externa
. 10 %
Urgencias 15 -
10 %
UCI 20 - 30 %
pero corporal total
Agua corporal total Otros tejidos
60 % 40 %
in fuc 40 %
Extra 15 %
Trastornos del sodio
Bolaños
Trastorno de sodio y agua ocurren simultáneamente.
Hiponatremia es el más común. Se presenta en el 35%
de px hospitalizados, 50% px con cáncer
Peso corporal total: 60% agua (40% intracelular y 20%
extracelular) y 40% tejidos
RN 80% agua
Mujeres adultas 50% agua
Ancianos 45%
Peso x 0.6 = agua corporal. Ejemplo: 75 x 0.6= 45 %
de agua corporal
Se requiere el equilibrio de cationes y aniones
(homeostasis) es necesaria para que haya una función
celular normal, si no están en equilibrio puede haber
alteraciones neuromusculares, neurológicas, en
especial si hay trastornos del sodio y cloro.
❖ En el túbulo contorneado proximal se absorbe el
60% - 70%
❖ En el asa de Henle del 20 – 30%
❖ En el túbulo contorneado distal se absorbe 5 –
10%
❖ Glomérulo 1 – 3%
En px con polidipsia va a haber un incremento en el
agua corporal total osmolaridad efectiva =
2 x Na (meg/1) + Glucosa (mg/d)
18
Osmolaridad
Hay diferentes tipos:
Osmolaridad plasmática: Tiene en cuenta el
nitrógeno ureico en sangre
Osmolaridad efectiva: Es la única útil 2Na+
(mEq/L)+glucosa (mg/dl)/18
Osmolaridad normal: 275 a 295 mOsm/L
PREGUNTA EXAMEN
Una célula que se expone a un medio hipertónico se
va a drenar y una célula que se expone a un medio
hipotónico se va a edematizar. Los glóbulos rojos
soportan mejor el estrés osmótico, en cambio las
neuronas no soportan tanto estrés osmótico y si ese
estrés persiste, se lesionan y hacen apoptosis.
El sodio se regula a nivel de un homeostato dado a
nivel del hipotálamo, regula hipófisis posterior. La
tonicidad y volumen efectivo de agua corporal son
censados a nivel del hipotálamo y de acuerdo a eso
manda los ajustes, manda a la hipófisis que se
produzca vasopresina o ADH.
ADH tiene varias cadenas: señalización, vasopresina,
neuropisina y la copeptina. Son las cadenas por donde
él se libera
Estímulos osmóticos tienen mejores niveles de
sensibilidad que los no osmóticos. Ambos trabajan en
conjunto.
En caso de deshidratación va a haber un aumento de
la osmolalidad plasmática que esta censada en el
hipotálamo, va a actuar haciendo que la hipófisis
posterior libere vasopresina o ADH, la ADH
(antidiurética) incrementada va a ir a los riñones e
inhibir la eliminación de líquidos
Si hay sobrehidratación, disminuye la osmolalidad
plasmática, se censa en hipotálamo y manda a la
hipófisis a disminuir ADH por lo tanto los riñones van a
absorber menos agua.
Hiponatremia
Varían de acuerdo a la edad, tiempo de instauración,
sexo
Síntomas leves: disgeusia: Alteración en la sensación
L
Manifestaciones más graves: distress respiratorio,
cefalea ,
Nauseas , malestar general
graves
sintomas
delirium, reflejos deprimidos, confusión, letargo,
muerte.coma
Síndromes geriátricos: fragilidad, sarcopenia, caídas,
ulceras por presión, delirium, demencia PREGUNTA
DE QUIZ
Las fracturas de cadera en px geriátricos tienen una
mortalidad del 30 al 40%, pueden generar una
cascada de desenlaces como ulceras por presión,
neumonía, TEP
Clasificación
Aguda menos de 48 horas coma-convulsiones
Crónica mas de 48 horas
Es importante clasificarla para saber como será la
adaptación de las neuronas. En caso de adaptación
incompleta puede generar edema cerebral y generar
síntomas graves (convulsiones, alteraciones del
equilibrio, de marcha, coma, muerte)
Para alteración de censorio (convulsiones) se incluyen
exámenes glucometría, sodio, electrolitos, niveles de
calcio PREGUNTA DE RONDA
En el caso de la crónica que es mas lenta y progresiva
hay una mejor adaptación a nivel del cerebro también
puede haber un grado de edema cerebral, el px puede
estar confundido o asintomático, alteraciones en
marcha, son px que se suelen caer constantemente.
¿Cuáles son las causas de demencia potencialmente
reversible? Deficiencia de vitamina b12, deficiencia de
ácido fólico, hipotiroidismo, pseudemencia depresiva,
trastornos del sodio, hidrocefalia de presión,
hipotiroidismo PREGUNTA QUIZ
Causas de hiponatremia
❖ Polidipsia
❖ Ejercicio riguroso
❖ Periodo post operatorio: prostatectomía
❖ Preparación para colonoscopía
❖ Metanfetaminas: MDM, éxtasis
❖ SIADH: síndrome de secreción inapropiada de
ADH
- ❖ Medicamentos: Acetaminofen, diuréticos de ASA
Diureticos (hidroclorotiazida), acido valproico, nicotina, AINES
Tiazidicos carbamazepina PREGUNTA QUIZ
❖ Potomanía: trastorno psiquiátrico donde el px
ingiere mucha agua
Causas de secreción inapropiada de ADH (SIADH)
Origen puede ser a nivel del sistema nervioso central,
origen oncológico, respiratorio o medicamentoso
❖ Respiratorio: neumonías, tb
❖ SNC: infecciones encefalitis, meningitis
❖ Oncológicos: carcinoma de células pequeñas a
nivel pulmonar
❖ Genitourinarios
❖ Medicamentos
Diagnostico de SIADH
Para dx al SIAH se debe tener en cuenta unos
criterios.
❖ Disminución de la osmolalidad efectiva < 275
mOsm/Kg, es decir una hiponatremia
❖ Osmolaridad urinaria aumentada, px debe estar
euvolemico. > 100
❖ Que no haya signos de disminución de volumen
efectivo, px sin brocostatismo px hidratado, sin
taquicardia, ni signos de sobrecarga, que tenga
función tiroidea y adrenal normal, no use
diuréticos.
❖ ácido úrico disminuido.
Clasificación de la hiponatremia de
❖ Levep 30 – 135 mmol/L Pregunta
quiz
❖ Moderada 125 – 129 mmol/L
❖ Severa < 125 mmol/L
Aguda < 48 h
Crónica + 48 h
Para el enfoque del px primero ver que si tenga una
hiponatremia, luego debo mirar la osmolalidad y de
acuerdo se clasifica nuevamente.
❖ Alta: Hiponatremia hiper osmolar
❖ Normal: Pseudohiponatremia
❖ Baja: Verdadera hiponatremia, que es la
hiponatremia hipo osmolar
El primer enfoque de hiponatremia que se hace.
Px con diarrea, vomito, deshidratado, me indica una
hipovolemia
Px con anasarca, edematizado, indica una
hipervolemia
❖ En una hiponatremia hipotónica hipovolémica lo
que ha disminuido es agua corporal total y
disminución de sodio.
❖ Euvolemica: El agua corporal esta aumentada y el
sodio si puede estar normal
❖ Hipervolemia: Aumentada tanto el agua corporal
total (ACT) como el sodio
U – Na : concentración de sodio urinario
- correcciónconarotonica
n
para un total
300 CC
de
En sintomas agudos
ejemplo paciente
si el
por
esta convulsionando .
Si no usa diuretico ni tampoco tiene alguna
enfermedad renal entonces debe calificar el estado de
volemia del px, si claifica al px como euvolemico o
como px hipovolémico (por peridas)
hiponatremia confirmada
la causa ---4-8 meg/día
- crónica estable (saber
del volumen
Evaluar el estado
inestable 4-6 meg/1 hora
Aguda
·
5 meg/ 1 hora
8-10 MEg/did bolo
Administrar un
Solución hipertónica
[m/9deNa
100ml
X 3 30-
Bolo . (Na(3 %) Cada 10 min
hasta resolver los sintomas 60 minutos .
❖ En la primera hora: ya debe entendido el
mecanismo de la hiponatremia, excluido que no
tenga una hiponatremia falsa, valorado el estado
de volemia del px, determinar el dx y errores
farmacológicos que se estén generando, ver el
tiempo de evolución y también establecer cual es
la severidad y los síntomas que están asociados a
ese trastorno del sodio
❖ Escoger terapia, cuál será la infusión, algunas
guías recomiendan el uso de antagonistas de
vasopresina
❖ Realizar monitorización: Si el px tiene una
hiponatremia severa debería realizarse
mediciones de sodio cada 6 – 8 horas y si no es
una hiponatremia grave pueden realizarse cada
24 – 48 horas, también de acuerdo a los síntomas
Tabletas de Sal (Gar/dial
>
corregir la causa Urea (30gr/dia
Determinar la Causa SIADH
- Vaptanes
ISGLT2 25 mg/did
-Corrección de
n
la causa leve o moderada
- No tratar
> si es
-Rendratanconen normal Están contraindicados los bastam
suplementar sodio
-
Descartar Otros
↑. E .
En el caso del px que tiene una hiponatremia hipo
osmolar hipovolémica se debe definir las causas, si es
extrarrenal por perdidas como ejercicio riguroso,
diarrea, vomito se deben reponer lo que ha perdido
con solución salina (sales de rehidratación oral).
Corregir la causa. Luego de que se hidrata al px se
debe ver nuevamente como está el sodio.
También puede estar hipovolémico porque tiene un
problema renal, debe descartar que no tenga otros
trastornos electrolíticos (hipocalemia, hipocalcemia)
Euvolemico: Se debe corregir la causa. En caso de
SIADH además de corregir la causa, por ejemplo: de
un carcinoma metastásico en el pulmón, es paliativo,
el px va a tener hiponatremia crónica y por mas urea
que se utilice no va a cambiar mucho las condiciones.
Se pueden administrar tables de sal, urea, vaptanes y
los iSGLT2.
Hipervolemica: No se debería tratar. Se debe hacer
restricción hídrica sobre todo en falla cardiaca y
SIADH entre 800 a 1000 cc dia. No se recomiendan
los vaptanes
Agudo: en la 1era hora debe reponer en promedio 5
mEq y si la causa de la convulsión es la hiponatremia
dejara de convulsionar, si se realiza la reposición y no
deja de convulsionar lo mas probable es que la
hiponatremia no sea la causa de la convulsión.
En las 1eras 24 horas no se debe exceder en corregir
más de 10 mEq
Se deben identificar desencadenantes y administrar
100 ml de solución salina hipertónica en Bolo, cada 10
min x 3. Hasta máximo 300 ml. PREGUNTA EXAMEN
Cuando este crónico estable y no se sabe desde
cuando también se debe buscar la causa de la
hiponatremia y se evalúa el estado de volumen del px.
En un día se puede llegar a corregirle 4 – 8 mEq.
La corrección máxima tanto para agudos como
crónicos es de 8mEq al día
r
La solución salina hipertónica se prepara 410 c de
solución salina + 9 ampollas de natrol.
La solución salina al 3% va a contener 513 mmol/l de
Na
Si queremos aportarte sodio al paciente el lactato no
seria tan ideal debido a que solamente tiene 135 de
Na, seria mejor la solucion salina tiene 154.
Ejemplo: Px de 63 años que pesa 70 kg, con Na de
119 mEq/L, se encuentra con síntomas agudos. ¿
Como se le corrige en las primeras 24 horas?
Na infundido – Na del px/ ACT + 1
Debido a que es un hombre con menos de 70 años su
agua corporal será del 60%, es decir 0.6
ACT= 0.6 x 70 = 42
513 mEq – 119 mEq / 42 + 1 = 9.1 mEq
El 9.1 es cuanto va a cambiar el Na del px después de
infundirle 1 L de hipertónica, es decir si le administro
1000 cc de solucion hipertónica al px si tiene 120 va a
pasar a tener 129.1 de Na
Para mirar cual es la meta se hace una regla de 3
simple
9. 1 mEq
2 ejemplo: Hombre de 63 años que pesa 70 kg con un
Na de 119 mEq/L pero ahora lo corregimos con lactato
Na infundido – Na del px/ ACT + 1
ACT 42
135 – 119 / 43 = 0.37 mEq
Regla de 3 simple
0.37 = 1000cc
5 mEq = ? cc
5x 1000 / 0.37 = 13.513 cc al dia
13 513/24=563 cc/hora
Cuando se corrige mal puede llevar a una
hipernatremia y ocasionar una desmelinizacion
osmótica (neuronas pierden amielina) y se mueren
Hipernatremia
Es un trastorno no solo del sodio sino también del
agua. Sodio > 145 mmol/L
Clasificación
Severa > 155
Factores de riesgo
Px geriátricos, px intubados, px con nutrición enteral
Las manifestaciones severas cuando el sodio esta >
158 y la mortalidad es muy alta >180
Etiologías
Puede ser por 3 causas
1. Aumento de ingesta en el sodio (en la
alimentación)
2. Aumento en la ganancia de sodio por
hiperaldosteronismo o hipercortisonismo
(Cushing)
En insuficiencia renal da hiponatremia y en Cushing da
hipernatremia
3. Falta de consumo de agua o perdidas excesivas
de agua (sudoración, vomito, diarrea o perdidas
renales en exceso de agua como diuresis
osmótica por algún medicamento)
Perdida de liquido
❖ por causas renales: diuréticos de asa, diuresis
osmótica (glucosa, urea, manitol), diuresis pos
obstruccion, fase poliúrica de NTA
❖ Perdidas gastrointestinales: vomito, diarrea
Ganancia de sodio
En la diabetes insípida de origen central no hay
vasopresina, como resultado el agua pasa derecho lo
que genera poliurea.
En al diabetes insípida el problema esta en el riñon,
hay vasopresina y por alguna mutacion o
medicamento que este bloqueando no hay esa
cadena, no hay acuaporina genera poliurea
Litio, fenitoína, aminoglucósidos, etanol
manifestaciones
-
Clínicas
Sangrado intracraneal
>
- Tratamiento
Hipervolemico: diurético y agua libre
Euvolemico: Agua libre VO, dextrosa en agua
destilada
Hipovolemico: Solucion salina o una mejor elección es
lactato porque tiene poco sodio. Medio isotónico si los
síntomas son severos.
Tratamiento
-
10mE9/24h
Se corrige de la misma manera que en hiponatremia
·
La solución medio tonica se debe tener 77 mmol/l de
Na, se prepara mitad salina y mitad agua destilada o
500 cc de agua destilada + 2 ampollas de natrol
482CC Ab + Lamp natrol
Agua corporal
en un anciano es del
50%
0 , 5x69 35
Templo
=
Normalmente no se se corrige con 10 mEq sino con 4
o 5 mEq
Las que necesitan una corrección rápida son las
disnatremias
Preguntas quiz
3 medicamentos que se asocian con hiponatremia?
Oxitocina: tiene un efecto parecido a la hormona
antidiurética
3 medicamentos que se asocian con hipernatremia?
Aminoglucósidos, etanol, manitol, litio, anfotericina,
-cor
fenitoína ticode---
Px con síndrome convulsivo con sodio de 112, que se
debe hacer?
Cual es la clasificación de hiponatremia?
Un px de 65 años es traído por su hija con un cuadro
confusional, su hc es significativa por hta tratada con
enalapril, clonidina e hidroclorotiazida. Sodio serico es
de 128 meq/L. que sospecha?
Debe sospechar una hiponatremia inducida por
tiazidas debido a que la excreción de sodio se realiza
en presencia de escasa excreción de sodio
Causas de la hiponatremia no hipotónica manito, hiperproteinema
Se puede estimar la natremia corregida para el grado
de hiperglucemia mediante las siguientes ecuaciones:
Clasificación de acuerdo a tiempo de inicio:
· Aguda si se documenta un incremento de sodio
menor a 48 horas.
· Crónica si se documenta un incremento de sodio
mayor a 48 horas.
Clasificación de hipernatremia según su severidad
es:
· Hipernatremia leve de 146 a 150mmol/L.
· Hipernatremia moderada de 151 a 159mmol/L.
· Hipernatremia severa mayor o igual 160mmol/L.
