DIABETES MELLITUS
Guía ADA 2023
- Conjunto de enfermedades caracterizadas por alteraciones metabólicas que
generan hiperglucemia persistente.
- Menos del 70% cumplen metas de glucemia.
1. FISIOPATOLOGÍA
Primer Etapa Segunda Etapa Tercera Etapa
- Hiperinsulinismo - Hiperinsulinismo - Hipoinsulinismo
normoglucémico hiperglucémico Hiperglucémico
- Resistencia a la - Déficit de insulina - Déficit de insulina
insulina - Alteraciones en la - Muerte celular
- Años antes del funcionalidad
diagnóstico
2. CLASIFICACIÓN
- Diabetes tipo 1: autoinmune por destrucción de los islotes beta pancreáticos
que usualmente lleva a déficit absoluto de la hormona de la insulina, incluyen
la Diabetes tipo LADA (Diabetes del adulto).
- Diabetes tipo 2: más común de todas, por lo general se dice que esta es el
90%, puede ser progresiva donde se va dando la resistencia a la insulina y
está asociada a todo un conjunto de factores que generan riesgo
cardiovasculares que también se conoce como síndrome metabólico ( HTA,
dislipidemia..).
- Diabetes específicas como las genéticas (síndrome monogenético de
diabetes) como por ejemplo los desórdenes del páncreas exocrino, o
diabetes producidas por el uso de fármacos como glucocorticoides, algunos
antirretrovirales en VIH, después de trasplante orgánico, entre otros.
- Diabetes mellitus gestacional, la cual se diagnostica en el segundo o tercer
trimestre del embarazo.
3. DM TIPO 2
- Fisiopatología multifactorial.
- Factores de riesgo dados principalmente por síndrome metabólico.
- Importante carga genética asociada.
- Tamizaje más temprano desde los 35 años.
4. TAMIZAJE DM2
- Puede ser considerado el tamizaje en pctes con sobrepeso u obesidad (IMC
>/= 25 kg/m2 o >/= 23 kg/m2 en asiáticos) con uno o más factores de riesgo:
- Antecedentes de DM de primer grado.
- Alto riesgo en raza → Africanos, Latinos, Americanos nativos,
Asiáticos.
- Historia de enfermedad cardiovascular.
- Hipertensión (>/= 140/90 mmHg o en tratamiento para la hipertensión).
- HDL niveles de colesterol <35 o triglicéridos >250.
- Individuos con ovario poliquístico.
- Sedentarismo (inactividad física).
- Otras situaciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina.
Tamizar con:
- Glucosa en ayunas.
- PTOG.
- HbA1c.
● El tamizaje depende de los valores obtenidos (seguimiento anual).
● Si el pcte tiene antecedentes de diabetes gestacional debe ser cada 3 años.
● Si el pcte cumple factores de riesgo pero no tiene pre diabetes y los
resultados de las otras pruebas no salen alterados, ni tiene diabetes
gestacional; el tamizaje debe de hacerse cada 3 años.
● Personas con VIH → En todos los pacientes con Dx se debe hacer tamizaje y
en aquellos a los cuales se les haya hecho cambio de su terapia, haciendo
tamizaje a los 3 y 6 meses (los antirretrovirales inhibidores de proteasas se
asocian con la instauración de la diabetes).
5. SCORE DE RIESGO
6. CRITERIOS PARA PREDIABETES
El dx de la prediabetes es importante porque determina una población la cual está
en muy alto riesgo de desarrollar diabetes pero que si se logra intervenir,
probablemente se detenga esa progresión.
→ Hay que tener en cuenta que la prediabetes no viene sola, normalmente se
asocia con ECV - por tanto también se les debe hacer tamizaje de riesgo CV.
7. DIAGNÓSTICO
NOTA: HAY QUE TENER EN CUENTA QUE PARA EL DX DE TANTO PRE
DIABETES COMO PARA DIABETES SE DEBEN TENER POR LO MENOS 2
RESULTADOS ALTERADOS.
- Si una de las pruebas sale positiva y la otra negativa, se debe de repetir la
prueba que salió positiva.
- Hay un único escenario en el cual no hay que repetir ninguna de las pruebas
y es que los pacientes se presenten con los síntomas clásicos de diabetes,
las 4 P (polidipsia, polifagia, poliuria y pérdida de peso) y que además, haya
hiperglucemia o una crisis hiperglucémica; entendida como una glucemia >/=
200 mg/dl.
→ Los pacientes antes de hacerse estas pruebas deben de tener una adecuada
ingesta de carbohidratos (150 gr al día) en los 3 días previos a la prueba, sino los
resultados pueden salir alterados.
● HbA1c
El límite > 6,5% dx solo el 30% de las que diagnósticas las otras pruebas.
Esta prueba es muy útil, no tanto para el dx, sino para el control.
Tienes múltiples elementos que afectan su medición → Raza, anemia, embarazo,
transfusión recientes, eso de EPO (eritropoyetina), post-parto, TARV (terapia
antirretroviral) - porque la glucosa que está en la sangre se pega de manera no
enzimática a las proteínas, entonces si hay enfermedades que prolongan o acortan
la vida media del eritrocito, esto afecta la medición.
8. DM TIPO 1
- Cada vez es más prevalente.
- Personas en riesgo: Familiares en primer grado con DM1.
9. TAMIZAJE DM1
- Con la presencia de anticuerpos → Anti GAD65, anti islote o anti
transportador de zinc 8.
- Entre más anticuerpos haya mayor es la prevalencia de que tenga este tipo
de DM.
- Su aparición puede ser inmediata o tardía.
10. PREVENCIÓN DM2.
● Reducción del peso → mínimo el 7% (idealmente hasta un 15%).
● Actividad Física → 150 min a la semana - Max 75 min de fuerza, dividirlos en
varias secciones - en pacientes jóvenes o con la capacidad se recomienda
que pueden hacer 75 min a una intensidad alta.
● Adecuada dieta → dieta mediterránea, la dieta DASH – idealmente dar
manejo por nutricionista.
● La metformina puede ser utilizada como terapia de prevención para la DM2
en adultos con alto riesgo de tenerla, especialmente en edades entre 25 y 59
años con IMC >/= 35 kg/m2, una hemoglobina glicada mayor a 6% y en
pacientes con antecedentes de DM gestacional.
→ En todos los pacientes que manejan insulinas hay un riesgo bastante importante
asociado al ejercicio, por tanto todos los pacientes deberían de tomarse la glucosa
antes de iniciar la actividad – si está por debajo de 140, en especial debajo de 100
debe esperar y comer un poquito.
→ Tener en cuenta consideraciones las complicaciones:
- Retinopatía → Ejercicio vigoroso aumenta riesgo de hemorragia vítrea.
- Neuropatía → Ejercicio aumenta riesgo de lesiones.
→ El ejercicio debe ir acompañado de higiene del sueño.
● Manejo de riesgo cardiovascular.
● Manejo de la dislipidemia.
● Dejar de fumar.
● No contraindicar el uso de Estatinas.
● Pacientes con ACV se benefician de Pioglitazona → porque demostró una
disminución de los eventos MEIS y de la progresión de la pre diabetes (esto a
expensas de los EA como el edema, fracturas...).
11. CONTROL
- Si el pcte se mantiene dentro de las metas se debe hacer control por lo
menos dos veces al año.
- Si el pcte no se encuentra dentro de las metas se debe hacer control por lo
menos cada 4 meses a necesidad, esto, a pacientes a los cuales se les haya
cambiado la terapia.
12. INDIVIDUALIZACIÓN DEL PCTE Y METAS DE HbA1c
Hay que tener en cuenta varios factores:
- Riesgo de Hipoglucemia.
- Cuánto tiempo lleva con la enfermedad.
- Comorbilidades importantes.
- Establecer complicaciones vasculares.
- Preferencias del pcte.
- Red de apoyo.
Si es un pcte promedio, tiene buena expectativa de vida, no es muy viejito manejar
como meta la HbA1c <7%
Si es un pcte que es anciano que su expectativa de vida es menor a 10 años se
puede manejar en 8%
Si el pcte es joven, está motivado, no quiere riesgos, y no tiene riesgo de
hipoglucemia manejar en metas <6,5%
13. MANEJO DM2.
- Hipoglucemiantes Orales.
- Beneficio Cardiovascular:
- ISGLT2 → Empaglifozina y Dapaglifozina.
- GLP1 → Linaglutide.
- Los DPP4 NO TIENEN BENEFICIO CARDIOVASCULAR
- Primero estimular los cambios de estilos de vida → PREVENCIÓN.
- Si el pcte FRC o FC se debe de iniciar ISGLT2 y si después, aún no está en
metas se debe colocar el GLP1.
- SI EL PCTE TIENE ENFERMEDAD ATEROSCLERÓTICA O ALTO RIESGO
DE LOS DOS, SE DEBE DE COLOCAR CUALQUIERA DE LOS DOS.
- Inyectables.
- Siempre preferir inicio con GLP1 (HbA1c >10%).
- No retirar los orales.
Las insulinas de acción rápida o las de acción corta → se utilizan en bolos
preprandiales
Cuando se usan las de acción intermedia o de acción larga, estas se consideran
insulinas de acción basal (para todo el dia).
Iniciar con Glp1 → si esta arriba de la meta a pesar del GLp1 se va con insulina
basal, la cual va a iniciar con 10 und o 0,1 o 0,2 por kg → cada tres días debe de
medir su glucosa, si esa glucometría está por fuera de metas (muchas >180) subir a
la insulina, sube de a 2ud cada tres dias y control en tres meses junto con una
hemoglobina glicada.
Si ya tiene Glp1 y la insulina basal; se debe iniciar insulina preprandial, la cual se va
a iniciar con 4 ud o al 10% de la dosis basal, se la va a poner al almuerzo o a la
comida más grande que tenga el paciente.
Se debe de titular, 1 o 2 unidades dos veces a las semanas (más o menos cd tres
días).
Si después de eso, del primer bolo preprandial, sigue fuera de metas se le coloca un
segundo bolo preprandial → control en tres meses y luego colocar un tercer bolo
preprandial → después de esto solo queda seguir subiendo la dosis.
14. MANEJO DM1.
- Manejo con insulinas → lo ideal es que se ponga con un régimen de infusión
continua → BOMBAS DE INSULINA.
- Si no se puede, entonces se debe de dar dosis múltiples de insulina → lo
ideal es que en estos pacientes se use insulinas análogas, LISPRO, ASPART,
GLULISINA, DEGLUDEC, DETEMIR, GLARGINA.
- Implementar conteo de carbohidratos.
