Estudiante: Andrea Heinert Mosquera Materia: Pediatría Práctica II

Paralelo: A2 Docente: Dra. Isabel Salcedo

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA#4

1. Anamnesis

Datos de Filiación

DATOS PERSONALES

Apellido y Nombres: Freire Calixto Andrés Ricardo

Estado civil: Soltero Edad: 4 años 4 Sexo: M

meses

Ocupación actual: Estudiante

Grado de instrucción Preescolar

Religión Ninguno

Lugar de residencia: Guayaquil

Lugar de procedencia: Guayaquil

Fecha de ingreso: 09-12-2024

Nombre de madre: Calixto Josselin

Nombre de padre: Freire Ricardo

Antecedentes personales
Antecedentes prenatales Planificación del embarazo: Si
Edad de la madre en el parto: 29 años
Escolaridad: Superior
Antecedentes gineco-obstétricos:
● Gestas 1
● Cesáreas 1
● Abortos 0
● Partos 0
Control prenatal: Si, 5
Grupo sanguíneo de la madre: B positivo
Alimentación durante el embarazo: Dieta rica en
verduras y vegetales
Traumatismo durante el embarazo: No
Consumo de sustancias tóxicas: No
Antecedentes perinatales Edad gestacional: 39 semanas
Tipo de parto: Cesárea
Lugar: Hospital Alfredo Paulson
Peso al nacer: 4080 gr
Talla al nacer: 51 cm
Perímetro cefálico: No recuerda
Apgar No refiere
Silverman No recuerda
Llanto al nacer: Si
Complicaciones: Ninguno

Antecedentes postnatales Amerito estar en incubadora: No

Tamizaje neonatal Si
Tamizaje auditivo No refiere
Control cefálico No refiere
Control torácico No refiere
Tipo de lactancia: Materna
Inmunización Esquema de vacunación
BCG: Si
Polio: Si
DPT: Si
Sarampión: Si
HVB Si
HIB Si
Varicela Si
Neumococo Si
Otras:
 Reacción postvacunal No
Vacunación contra COVID-19: no
Dosis contra COVID-19 no
Alimentación Lactancia materna exclusiva Si, 6 meses
Ablactación 7meses
Destete 1 año
Tipo de alimentación: Dieta rica en proteínas y
vegetales
Veces que come al día: 3 veces
Alergia o intolerancia a algún alimento: No
Vitaminas o hierro: Sustagen
Crecimiento y desarrollo Ganancia de peso adecuado: adecuado
Velocidad de crecimiento adecuada: adecuado
Alteración en el desarrollo: No
Sostén cefálico: 2 meses
Sedestación sin apoyo 7 meses
Agarre no refiere
Gateo 7 meses
Dentición 5 meses
Camina 1año
Lenguaje fluido: Adecuado
Otros
Antecedentes patológicos
Antecedentes patológicos Enfermedades médicas: No
personales Internaciones previas: Si (polidiactilia)
Intervenciones quirúrgicas Si (polidiactilia)
Traumatismos: no refiere
Transfusión sanguínea no refiere
Intoxicaciones no refiere
Alergias rinitis
DM no refiere
Asma no refiere
Infecciones no refiere
Medicamentos que recibe no refiere
Antecedentes patológicos familiares HTA: Abuela
DM: no refiere
Neoplasias: no refiere
Alergias no refiere
Asma no refiere
EPOC no refiere
Epilepsia no refiere
Tuberculosis no refiere
Infecciones no refiere
 Enfermedades de transmisión sexual no refiere

Otros Glaucoma (abuela)

Hábitos, encuesta social y núcleo familiar

Hábitos Sueño 8 Horas
Apetito adecuado
Orina
● Aspecto adecuado
● Color adecuado
● Olor No refiere
Heces
● Aspecto blando
● Color adecuado
● Olor No refiere
Última comida seco de pollo, sandía
Encuesta social Tipo de construcción cemento
Número de habitantes 3
Número de habitaciones 3
Mascotas No
Servicios básicos Si, completos
Riesgo habitacional Ninguno
Núcleo familiar Tipo de familia biparental
Convivientes con el niño papá y mamá (2)
Función/disfunción familiar: Función
Ingresos

Motivo de Consulta

MOTIVO DE CONSULTA
Otalgia
Fiebre
Vómitos
 Evolución de la enfermedad

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 4 años 4 meses de edad con cuadro clínico de 3 días de evolución
que es traído a esta casa de salud acompañada de los padres. La madre refiere que el
paciente inicia con otalgia progresiva unilateral derecha de carácter súbito y de intensidad
severa que se exacerbaba al tacto( signo de Vacher positivo) acompañado de fiebre
cuantificada 38° C intermitente y continua; lo cual fue llevado a un centro de salud de la
localidad y le medicaron ibuprofeno y kaloba¸al segundo día la madre refiere que tuvo 6
episodios de vómitos de contenido alimentario en 24 horas de intensidad moderada lo
cual es traído a esta casa de salud.

Seguimiento

SEGUIMIENTO
Paciente cursa su sexto día de hospitalización abordado con dx de:
 Otitis media
● Dificultad respiratoria secundaria a neumonía adquirida en la comunidad
● Anemia moderada normocítica, normocrómica (Hb 9 Hto. 28)
● Conjuntivitis mucopurulenta
● Celulitis periorbitaria
Medidas generales:
 Se le realizó biometría hemática completa y PCR
 Se realizó radiografía de Cavum
 Control de signos vitales
 Cuidado de enfermería
 Consulta a infectología para mejor abordaje
Medicado con:
● Paracetamol 15 mg/kg/día
● Ceftriaxona IV (625MG C/12 HORAS)
Dx

DIAGNÓSTICO
Otitis media
Rinosinusitis
Conjuntivitis mucopurulenta
Celulitis periorbitaria

EXAMEN FÍSICO

Inspección general

Paciente lúcido, orientado en tiempo y espacio, con regular estado de nutrición e hidratación.
Cabeza normocéfalo, no se visualiza lesiones en orofaringe con piezas dentales con buen
estado En decúbito dorsal presenta palidez y no presenta edema, deambulación normal,
afebril, fascia no característica. Constitución meso (normal). Piel y mucosas ligeramente
deshidratadas.
Cuello: simétrico sin adenopatías, glándula tiroides sin alteraciones aparentes. Abdomen
blando depresible, ruidos hidroaéreos presentes.

Signos vitales

Presión arterial: 94\59 Percentil 50 Temperatura: 37.3 C

Frecuencia 90 lpm Percentil 50 Frecuencia 20 rpm percentil 50

Cardiaca: Respiratoria:

Antropometría: Peso: 16.7kg TALLA: 108 cm Perímetro

Cefálico: 51 cm
Torácico: 58cm
Abdominal: 59 cm
Inspección General
● Piel y anexos: normocromática y presencia de celulitis periorbitaria derecha. Textura
lisa con buena turgencia y elasticidad. No se observan úlceras ni cicatrices. Piel tibia
al tacto, ausencia de descamación

● Ganglios linfáticos: no se palpan ganglios linfáticos aumentados de tamaño

● Cabeza:
● Cráneo: normocéfalo, no se palpa tumoración
● Cara: Presencia de celulitis periorbital derecha, cejas simétricas color rubio,
no presenta puntos dolorosos
● Boca: simétrica, mucosa oral húmeda
● Labios:
● Color: rosado
● Grosor: mediano
● Deformaciones: no
● Lengua: movilidad conservada, coloración rosada, no presenta
macroglosia ni microglosia
● Paladar: paladar completo, ausencia de malformaciones
● Amígdalas: presentes, sin alteración
● Cuello
● Inspección: simétrico, moviliza sin dificultades
● Palpación: no doloroso

● Tórax:
● Inspección: toráx simétrico, no se observan cicatrices ni tumores
● Palpación de respiratorio: frémito vocal conservado
● Percusión: conservado
● Auscultación: roncus en bases pulmonares murmullo vesicular presente
● Abdomen:
● Inspección: blando depresible
● Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes
● Percusión: matidez hepática conservada, timpanismo en el resto del abdomen
● Palpación Abdominal superficial y profunda no se identifican masas palpables
ni áreas, ni dolor áreas de dolor a la palpación

● Extremidades:
● Inspección: extremidades simétricas en extensión proporcionales a su tamaño.
No presenta deformaciones y piel hidratada
● Palpación: no doloroso

EXÁMEN FÍSICO NEUROLÓGICO

● Reflejo consensual: sin alteración
● Reflejo de acomodación: sin alteración
● Reflejo fotomotor: sin alteración pupilas isocóricas normoreactivas
● Signo de Babinski: negativo
● Escala de Glasgow: 15/15
● EVALUACIÓN DE LOS PARES CRANEALES
Sin alteraciones observables, responde a estímulos y obedece órdenes. Función motora y
sensitiva sin alteraciones

Regiones Normal Anormal Descripción

Órganos de los X
sentidos

Respiratorio X

Cardiovascular X

Digestivo X

Genital X

Urinario X

Músculo Esquelético X

Endocrino X

Hemolinfatico X

Neurológico X