Introducción:
La colecistitis aguda es una afección médica caracterizada por la inflamación
repentina de la vesícula biliar, un órgano en forma de pera ubicado debajo del
hígado. La obstrucción resultante puede provocar una serie de síntomas
característicos, que van desde dolor abdominal intenso hasta complicaciones
potencialmente graves si no se tratan adecuadamente.
Esta inflamación aguda puede desencadenar una respuesta inmunitaria localizada,
causando dolor, hinchazón y sensibilidad en el área abdominal, principalmente en
el cuadrante superior derecho. Además del dolor, los pacientes pueden
experimentar náuseas, vómitos y fiebre, lo que contribuye a la gravedad del cuadro
clínico.
La colecistitis aguda es una condición que requiere atención médica urgente y, en
algunos casos, intervención quirúrgica. La detección temprana y el tratamiento
adecuado son fundamentales para prevenir complicaciones graves, como la
perforación de la vesícula biliar o la infección generalizada. Por lo tanto, comprender
los síntomas, las causas y las opciones de tratamiento de la colecistitis aguda es
esencial para garantizar una atención médica oportuna y efectiva.
¿Qué es la colecistitis aguda (CA)?
La colecistitis aguda es un cuadro clínico-
quirúrgico, caracterizado por un proceso
inflamatorio agudo de la vesícula biliar, que
clínicamente se presenta con dolor abdominal
y defensa en hipocondrio derecho,
acompañado de fiebre y leucocitosis.
Epidemiología:
• Es una de las causas frecuentes de
dolor abdominal agudo (3-10%), por lo
que nunca debe olvidarse en el
diagnóstico diferencial.
• En pacientes menores de 50 años los
casos de CA son bajos (6.3%).
• En pacientes mayores de 50 años los
casos de CA son superiores (20.9%).
• Su mortalidad total está en torno al 10%, pero es mayor en las formas
acalculosas, en pacientes de 75 o más años y en presencia de ciertas
comorbilidades como Diabetes Mellitus, inmunodepresión, etc.
Etiopatogenia:
La litiasis biliar es la causa más frecuente de CA (90%). Hay dos factores que
determinan a progresión a CA: el grado y la duración de la obstrucción.
• Si la obstrucción es parcial y de corta duración, el paciente sufre un cólico
biliar.
• Si la obstrucción del conducto cístico es completa y de larga duración el
incremento en la presión vesicular asociado a la irritación mucosa, activa la
respuesta inflamatoria aguda. Este hecho, unido a la disminución del flujo
vascular de la pared secundario a la propia distensión, hace que el paciente
finalmente sufra una CA.
La infección de la bilis probablemente
tiene un papel aditivo, pero secundario,
al desarrollo de CA, ya que sólo el 50%
de los pacientes la presentan. Los
microorganismos hallados más
comúnmente son: Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Enterococcus
faecalis, Enterobacter spp. y
Streptococcus faecalis. En los casos
más graves pueden encontrarse
también anaerobios como Bacteroides
fragilis o Clostridium perfringens.
Criterios diagnósticos:
Tabla 1: Criterios diagnósticos de colecistitis aguda
• Signo de Murphy.
A. Signos locales de inflamación • Dolor, masa o sensibilidad en
hipocondrio derecho.
• Fiebre.
B. Signos sistémicos de inflamación • Elevación de PCR (>3 mg/dl).
• Leucocitosis.
C. Hallazgos de imagen característicos de colecistitis aguda
Diagnóstico definitivo:
1. Un ítem en A y un ítem en B son positivos.
2. C confirma el diagnóstico de sospecha.
• Sospecha clínica:
El síntoma principal de CA es el dolor abdominal agudo. Se trata de un dolor
localizado en el hipocondrio derecho (HCD), constante, de duración generalmente
superior a 5 h, típicamente irradiado a la espalda, y que se acompaña
frecuentemente de náuseas, vómitos y fiebre que oscila entre 37.5 y 39°C.
Examen físico: durante la exploración
suele presentarse un área de
hipersensibilidad en HCD y la palpación
durante la inspiración profunda, dolor a
ese nivel y cese inspiratorio (signo de
Murphy). En pacientes ancianos,
especialmente si son diabéticos, el
cuadro clínico puede no ser tan típico e
incluso no presentar dolor abdominal.
En tales casos es preciso un elevado
índice de sospecha.
Algunos signos, como inestabilidad
hemodinámica, fiebre alta, acidosis
metabólica o íleo, indican mayor
gravedad y debería descartarse la
presencia de colecistitis gangrenosa y/o
perforación vesicular.
• Exámenes de laboratorio:
En los análisis son habituales la leucocitosis con neutrofilia y un incremento de la
proteína C reactiva (PCR). A menudo se observa un incremento leve de la actividad
aminotranferasa y amilasa, normalmente < 3 veces el límite superior de la
normalidad (LSN). Hasta en un 20% de los casos, sobre todo en pacientes con CA
grave, puede apreciarse ictericia, con bilirrubina < 4 mg/dl. Ello obedece a
inflamación y edema de la vía biliar y/o compresión directa del colédoco por la
vesícula distendida. Concentraciones superiores deben hacer sospechar
coledocolitiasis o síndrome de Mirizzi.
• Pruebas de imagen:
Ecografía abdominal: es considerada la técnica de elección para el diagnóstico de
la CA. Su sensibilidad y especificidad son del 88 y el 80% respectivamente, y a
pesar de que es una técnica dependiente del operador, tiene un valor predictivo
positivo del 92%, por lo que resulta suficiente para confirmar el diagnóstico en la
mayoría de los casos.
Radiografía simple de abdomen: esta puede evidenciar litiasis biliar cuando son
radioopacas (el 20% de los casos) y gas intramural/intraluminal en las CA
enfisematosas.
Tomografía computarizada abdominal: solo es necesaria cuando el cuadro
clínico permite sospechar ciertas complicaciones locales asociadas a la CA. Tal es
el caso de abscesos perivesiculares, perforación vesicular o colecistitis granulosa.
Gammagrafía con derivados del ácido iminodiacético (HIDA) marcado con Tc:
se realiza con HIDA (ácido dietilacetil iminodiacético) marcado con Tecnesio 99 en
Cámara Gamma. Se inyecta por vía intravenosa y entre los 15 y 30 minutos de la
aplicación, se comienza a visualizar en condiciones normales la vía biliar, la vesícula
y el pasaje a duodeno. En la colecistitis aguda no se visualiza la vesícula por
obstrucción de un cálculo en el conducto cístico. El resultado es positivo, cuando
pasó una hora de la inyección del radioisótopo, no se visualiza la vesícula y sí, se
observa el marcador en el duodeno. Tiene sensibilidad y especificidad del 97 y el
90% respectivamente, pero da algunos falsos positivos en colecistitis crónica con
calculo en el cístico, en ayuno prolongado o en pancreatitis aguda. Es una prueba
costosa, poco práctica y superada por la ecografía.
Tabla 2: Criterios radiológicos para el diagnóstico de colecistitis aguda.
• Signo de Murphy ecográfico: dolor con el transductor
colocado.
• Engrosamiento de la pared vesicular > 4 mm (si el paciente
no tiene hepatopatía crónica y/o ascitis o insuficiencia
cardiaca derecha).
Ecografía • Aumento del diámetro vesicular > 8 cm.
• Demostración de litiasis biliar.
• Colecciones líquidas pericolicísticas.
• Presencia de barro biliar.
• Trilaminación de la pared vesicular.
• Banda intermedia continua y focal hiperecogénica.
• Engrosamiento de la pared vesicular.
Tomografía • Colecciones pericolicísticas.
computarizada • Distensión vesicular.
• Áreas de alta densidad lineal en la grasa pericolecística.
No se visualiza la vesícula 1 h después de la administración
Gammagrafía
del radiotrazador con captación y excreción del radiotrazador
con HIDA-Tc
normales.
Complicaciones:
• Empiema vesicular:
El empiema agudo se produce en la colecistitis supurada por acumulación de pus
dentro de la vesícula biliar, frecuentemente se trata de pacientes diabéticos
descompensándolos, pudiendo tener un cuadro de shock séptico. La conducta
quirúrgica no debe ser demorada en estos pacientes. Cuando existen abscesos
paravesiculares se debe drenar los mismos y efectuar colecistectomía.
• Perforación vesicular:
La complicación de mayor gravedad en una colecistitis aguda, es la perforación de
la vesícula biliar, esta, se debe a isquemia y posterior necrosis de la pared vesicular
por alteraciones vasculares. Se observa con mayor frecuencia en las colecistitis
gangrenosas y en pacientes diabéticos, ancianos, portadores de múltiples taras
orgánicas, panvasculares y en pacientes críticos. Esta perforación puede originar la
formación de un absceso paravesicular que se puede romper y provocar
diseminación peritoneal, o penetrar en el lecho hepático, o bien esta puede ser libre
a la cavidad y producir un coleperitoneo o una peritonitis purulenta si el conducto
cístico está o no obstruido, por la infección bacteriana en la bilis retenida en la
vesícula, que se vuelca a la
cavidad peritoneal. También se
fístuliza a órganos vecinos,
que en orden de frecuencia
son al duodeno, ángulo
hepático del colon, estómago y
yeyuno. Se presume el
diagnóstico por la presencia de
aire en las vías biliares en la
radiografía directa de
abdomen o cuando se
visualiza contraste dentro de la
vesícula en una seriada
esofagogastroduodenal o en un colon por enema. La complicación de mayor
gravedad de estas fístulas es el íleo biliar provocado por el pasaje de uno o varios
cálculos de gran tamaño desde la vesícula hacia el duodeno, obstruyendo el
intestino delgado distal y en algunos casos el cálculo no puede progresar
obstruyendo el duodeno (síndrome de Bouveret).
Tratamiento:
• Medidas generales:
El manejo de CA precisa de ingreso hospitalario, reposo en cama, dieta absoluta,
fluidoterapia, antibioterapia y analgesia.
Analgesia: se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que,
además de aliviar el dolor, pueden alterar la historia natural del cuadro. Ello se debe
a la intervención de las prostaglandinas en la etiopatogenia de la CA, ya que el
traumatismo producido por la litiasis estimula la síntesis de PGE2 y PGI2,
mediadoras de la respuesta inflamatoria. Un ensayo aleatorizado y controlado
(RCT) sobre la administración de AINE en pacientes con cólico biliar mostró que
aliviaban el dolor y prevenían la progresión a CA. Actualmente no se dispone de
datos suficientes acerca del papel de los AINE una vez establecida la CA.
Antibioterapia (ATB): en la CA además de la inflamación, en un 50% de los casos
se produce una infección secundaria de la bilis. Ello justifica el empleo de
antibióticos. Solo en los casos leves se podría optar por la observación y el
tratamiento con AINE. Los factores que se debe considerar en el momento de elegir
la antibioterapia son: la actividad antimicrobiana contra los gérmenes más
frecuentes, la gravedad de la CA, la presencia de insuficiencia renal o hepática, la
toma previa de ATB por el paciente y las resistencias locales.
Se comienza con una pauta empírica a la espera del resultado de los hemocultivos
y/o de los cultivos biliares, siempre que sea posible. Si se reciben cultivos positivos
para algún microorganismo no cubierto, se debe modificar la pauta. En los casos
leves-moderados, podría ser suficiente una cefalosporina de primera o segunda
generación, pero en los casos más graves se debe administrar ATB de mayor
espectro. De primera elección serían las cefalosporinas de tercera-cuarta
generación combinadas con metronidazol. Es importante tener en cuenta que el uso
inapropiado de ATB de amplio espectro puede incrementar las resistencias
antibióticas.
Tabla 3: Opciones de tratamiento antibiótico empírico para cubrir
microorganismos Gram negativos y anaerobios.
• Ampicilina-sulbactam (3 g/6 h).
Monoterapia • Piperacilina-tazobactam (4.5 g/6 h).
• Ticarcilina-clavulánico (3.1 g/4 h).
Cefalosporina de tercera generación (como
Terapia combinada
ceftriaxona 1 g/24 h) + metronidazol (1.5 g / 24 h IV).
• Fluoroquinolona (como levofloxacina cada 24 h)
Pautas alternativas (de + metronidazol (1.5 g / 24 h IV).
segunda elección) • Monoterapia con carbapenemes (imipenem 500
mg/6 h, meropenem 1 g/8h, ertapenem 1 g/24 h).
• Tratamiento quirúrgico:
La colecistectomía es el tratamiento de elección para la CA ya que, si bien casi el
50% de los casos se podrían resolver mediante tratamiento médico, un 20% de los
pacientes regresarían por episodios similares.
En los pacientes con alto riesgo quirúrgico y enfermedades graves, como
insuficiencia hepática, pulmonar o cardiaca, es preferible la colecistostomía a la
colicistectomía. Tras resolverse el cuadro, se debería realizar colecistectomía
laparoscópica si el estado general del paciente lo permite. En la CA alitiásica sería
el único tratamiento necesario, junto con las medidas generales descritas
previamente.
En definitiva, podemos concluir que la colecistectomía laparoscópica precoz (< 7
días desde la aparición de los síntomas) es el tratamiento de elección en la CA en
los pacientes promedio.
Colecistitis aguda alitiásica:
Alrededor del 10% de las CA ocurren en ausencia de cálculos biliares. En la mayoría
de las ocasiones sucede en pacientes en estado crítico, principalmente en relación
con politraumatismos, cirugía, grandes quemados, shock, sepsis y nutrición
parenteral total. Sin embargo, esta entidad también se ha descrito en pacientes
ambulatorios generalmente asociada a diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca
congestiva, insuficiencia renal terminal o sida. Aunque su patogenia todavía no está
del todo aclarada, se cree que la hipoperfusión generada por la estasis biliar y la
isquemia, a su vez secundaria a alteraciones en la microcirculación de la vesícula
biliar, podrían tener un papel importante en el desarrollo de esta entidad.
La tasa de mortalidad está en torno al 30%, debido en parte a su rápida evolución
a gangrena y perforación. Dada la poca especificidad del cuadro clínico típico
(fiebre, dolor en hipocondrio derecho, leucocitosis), su diagnóstico siempre debe
considerarse en pacientes en estado crítico, con hallazgos clínicos compatibles con
sepsis o ictericia y en ausencia de otra causa que lo justifique. la ecografía sigue
siendo el método diagnóstico de elección, por su disponibilidad y su bajo coste y
porque se ha demostrado igual de eficaz que la tomografía computarizada.
Colecistitis aguda enfisematosa:
Es una forma grave de colecistitis aguda caracterizada por la presencia de aire en
la vesícula. Es más frecuente en hombres (70%). Es constante encontrar una
infección polimicrobiana que da lugar a la producción de gas (E. coli, Clostridium
welchii, estreptococos aerobios y anaerobios).
El diagnóstico se realiza por la presencia de aire, que puede verse en la radiografía
directa (signo de Simon) o por ecografía o tomografía. La importancia de su
reconocimiento es para no demorar su tratamiento, revisten mayor gravedad, ya
que la gangrena se observa en un 75% y la perforación en el 15%.
Colecistitis aguda y embarazo:
De las complicaciones agudas quirúrgicas en
el embarazo la colecistitis ocupa el segundo
lugar después de la apendicitis aguda. Se
recomienda efectuar tratamiento médico y
sólo recurrir a la cirugía si no se obtiene una
remisión del cuadro. La vía más empleada es
la convencional, pero hay un progresivo
aumento del empleo de la vía laparoscópica
cuando todavía es posible un
neumoperitoneo.
Conclusión:
La colecistitis es una condición médica que puede tener consecuencias
significativas en la salud y el bienestar de los individuos afectados. Desde sus
síntomas característicos hasta sus posibles complicaciones, esta enfermedad
destaca la importancia de una atención médica oportuna y adecuada.
El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son cruciales para manejar la
colecistitis de manera efectiva y prevenir complicaciones graves. La identificación
de factores de riesgo, como la presencia de cálculos biliares y otros trastornos
médicos subyacentes, puede ayudar a los profesionales de la salud a intervenir de
manera proactiva y brindar el mejor cuidado posible a los pacientes.
Además, la educación y la conciencia pública sobre la colecistitis son fundamentales
para fomentar la prevención y la detección temprana de esta enfermedad. Promover
estilos de vida saludables que incluyan una dieta equilibrada y la actividad física
regular puede reducir el riesgo de desarrollar cálculos biliares y, por lo tanto,
disminuir la incidencia de colecistitis.
En última instancia, abordar la colecistitis de manera integral implica una
colaboración entre pacientes, profesionales de la salud y la comunidad en general.
Al trabajar juntos para aumentar la conciencia, mejorar los métodos de diagnóstico
y proporcionar opciones de tratamiento efectivas, podemos reducir el impacto de la
colecistitis y mejorar la calidad de vida de quienes la padecen.
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• ROBBINS S L. Tratado de patología Editorial Interamericana 4ta edición
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