FORMATO DE ORIENTACION
COMUNICACIÓN DE RENUNCIA A:
N° DE EXPEDIENTE:
a) DIRECCIÓN TÉCNICA
b) QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE
FECHA:
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según lo autorizado)
CATEGORÍA: BOTICA FARMACIA FARMACIA DE ESTAB. DE SALUD
1. REGISTRO ÚNICO DEL CONTRIBUYENTE – RUC N°: N°. REGISTRO DE EF
2. NOMBRE COMERCIAL:
3. RAZÓN SOCIAL:
4. PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL:
APELLIDOS: NOMBRES:
4a. Correo Electrónico:
5. DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO (Según lo autorizado):
5a. Calle / Jirón / Avenida: N°: INT.:
5b. URB./AA.HH./PP.JJ.: MZ. LOTE.:
5c. DISTRITO: 5d. PROV.: 5e. DPTO.:
5f. Teléfono:
6. El establecimiento comercializa Psicotrópicos, Estupefacientes y sustancias Precursores: SI NO
Psicotrópicos SI NO Estupefacientes SI NO Psicotrópicos Lista IVB SI NO
7. INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL QUE RENUNCIA AL CARGO ANTES CONSIGNADO:
7a. APELLIDOS: NOMBRES:
COLEGIATURA: ……….. N° email DNI: TF:
8. Documentación que adjunta, según normativa vigente ( mediante D.S. N° 004-2021-SA)
Art. 16° del D.S. N° 004-2021-SA: Copia Simple de la renuncia de la dirección técnica o Químico Farmacéutico Asistente, presentada al propietario o
representante legal del establecimiento, o declaración jurada de no laborar en el establecimiento, señalando la fecha de la renuncia.
LO CUAL DECLARO EN SUSTITUCIÓN DEL DOCUMENTO OFICIAL QUE ACREDITA MI DICHO Y CON BUENA FE, BASADO EN EL PRINCIPIO DE PRESUNCIÓN DE VERACIDAD CONSAGRADO EN
EL ART. IV INCISO 1.7, LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL; EXPRESANDO ASÍ MISMO CONOCER CONSECUENCIAS DE ORDEN PECUNIARIO, ADMINISTRATIVO Y PENAL
EN CASO DE FALSEDAD DE ESTA DECLARACIÓN. CONFORME REGULA EL ART. 411° DEL CÓDIGO PENAL.
Firma y sello del Director Técnico /
/ Qumico Farm. Asistente (renunciante)
DIRECCION DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS – DIRIS LIMA ESTE
Telf. (01) 743-9889 Anexo: 3230 - 3231
Av. César Vallejo S/N Cuadra 13 - El Agustino
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