FISIATRIA

FRACTURA DE CADERA EN EL ADULTO MAYOR: REHABILITACIÓN

DEFINICIÓN • Hogar.
• Institucionalización.
Es la fractura de la porción más cercana al
• Sociedad.
tronco del hueso fémur.
• Sistemas de salud.
OBS: Cabe señalar, que estas articulaciones soportan
SINTOMATOLOGÍA
todo el peso del resto del organismo, por lo tanto son
el apoyo imprescindible para poder caminar. • Dolor de cadera.
• Dificultad o incapacidad para permanecer de
EPIDEMIOLOGIA
pie, caminar o mover la cadera.
• Sexo femenino [3/1] → especialmente • Apariencia anormal de una pierna fractura:
después de la menopausia. o Parece MÁS CORTA.
• Raza blanca. o Rotación EXTERNA.
• Edad >=65 años.
CLASIFICACIÓN
• Inverno.
• Alcoholismo. Depende de varios factores:
• Ingesta excesiva de cafeína.
• Fractura previa de cadera. • Relación con la capsula articular.
• Medicación psicotrópica de algún tipo. • Localización anatómica del trazo de fractura.
• Demencia. • Desplazamiento.
• Osteoporosis. • Estabilidad.
• Consumo o absorción deficiente de calcio o • Conminación.
vitamina D.
CLASIFICACIÓN DE GARDEN
FACTORES INTERCURRENTES

• Fragilidad.
• Osteoporosis.
• Artritis.
• Caídas.
• Accidentes automovilísticos y otros tipos de
traumatismos mayores.
• Sarcopenia.

COMORBILIDADES MÁS FRECUENTES:

• Cardiovascular:
o HTA.
o Cardiopatías.
• Endocrino y Hematológico:
o M.
o Anemia.
• Neumológico:
o Neumonías.
• Psiquiátrico:
o Demencia.
o SOCA.
• Neurológico:
o Neuropatías periféricas.
TRANSTROCANTERICAS: BOYD Y GRIFFIN
INTERACCIONES
I. Fractura intertrocanterica simple →
• Familia.
estable.
 II. Fractura en línea intertrocanterica HOSPITALIZACIÓN
conminución en plano coronal.
III. Fractura a nivel del trocánter menor, • Preparación preoperatoria: valoración
conminución variable y extensión dentro preoperatoria → medicina interna y
de la región subtrocanterica → oblicua anestesiología.
reversa. • Estabilización y corrección de comorbilidad.
IV. Extensión a la diáfisis femoral proximal • Material de osteosíntesis.
por lo menos en 2 planos. • Terapia especial.

TRANSOPERATORIO

INTERTROCANTERICA → KYLE • Balance hidroelectrolítico.

• Sangrado permisible.
I. No desplazada estable. • Terapias especiales.
II. Desplazada estable con mínima
• Control radiográfico.
conminación.
III. Desplaza inestable con conminución RECUPERACIÓN
extensiva posteromedial.
IV. Desplazada inestable con conminución • Hemotransfusión.
posteromedial y componente • Analgesia.
subtrocanterico. • Tromboprofilaxis.
• Postoperatorio.
SUBTROCANTERICA → SEINSHEIMER
• Hospital.
I. No desplazada o <2mm de
MANEJO Y MOVILIZACIÓN
desplazamiento.
II. Fractura en 2 partes: • Prevención de escaras.
• ATB.
IIA: 2 partes transversa femoral.
• Terapia pulmonar.
IIB: 2 partes espiral trocánter menor en fragmento • Movilización activa y pasiva asistida.
proximal.
EGRESO DOMICILIARIO
IIC: 2 partes espirales con trocánter menor en
fragmento distal. • Fisiatría.
• Movilización.
III. Fractura en 3 partes: • Indicaciones higiénicas dietéticas.
• Actividad permitida.
IIIA: Fractura espiral en 3 partes trocánter menor parte • Factores a evitar.
del tercer fragmento con cortical de longitud variable.
• Conducta que favorecer.
IIIB: Fractura espiral en 3 partes con tercer fragmento
CONTROL → CONSULTA EXTERNA
en alas de mariposa.
• Rehabilitación.
IV. Fractura conminuta de 4 o más
• Readaptación.
fragmentos.
• Complicaciones.
V. Fractura subtrocanterica intertrocanterica
con extensión al trocánter mayor. • Controles periódicos.
• Alta.
RUTA CRÍTICA

Urgencias → admisión:
COMPLICACIONES
• Laboratorio.
Relacionadas con la calidad ósea:
• EKG.
• Radiografía simple. • Aflojamiento y extrusión del material de
• TAC. osteosíntesis.
• Banco de sangre. • Pseudoartorisis.
• Profilaxis. • Necrosis avascular.

Infecciosas:
 • Superficial. • Provisión de dispositivos que apropiados para
• Profunda. caminar más seguro.
• Evaluación y corrección de los riesgos en el
Vasculares: interior de la casa que propicien caídas.

• Trombosis.
• Tromboembolia.

Cutáneas:

• Úlceras por presión.

• Hematomas tardíos.

REHABILITACIÓN

• Debe comenzar desde el momento de su

admisión en el Hospital.
• Aplicando un plan bien diseñado que cubra
todas las etapas desde el tratamiento inicial en
el hospital hasta el tratamiento aplicado una
vez dada el alta hospitalaria.
• Masajes.
• Trabajo propioceptivo.
• Estiramientos.
• Trabajo de equilibrio.
• Potenciación muscular.
• Prevenir el miedo a caer, dando seguridad al
paciente en las A.V.D. y especialmente en la
marcha.
• Aprendizaje de las transferencias.
• Trabajo de las técnicas de enderezamiento
desde el suelo.
• Reeducación del equilibrio, coordinación y
propiocepción.
• Reeducación de la marcha.
• Acondicionamiento del entorno.

EQUIPO DE ASISTENCIA

• Cojines de caderas.
• Ayuda para la movilidad:
o Bastón.
o Andador.
o Silla de ruedas.
• Ayuda para el baño:
o Asientos elevados para la taza.
o Barras para asirse.

PREVENCIÓN DE FRACTURAS

• Valoración clínica que determine la causa de

algunas caídas.
• Evaluación del estado mental.
• Revisión de la medicación administrada al
paciente.
• Tratamiento de la osteoporosis.
• Evaluación visual y corrección si es posible.
• Evaluación de la marcha y de los trastornos
del equilibrio.
 • F1: Tercio superior del fémur.
AMPUTACIONES • F2: Tercio medio del fémur.
• F3: Tercio inferior del fémur.
Amputación es la excéresis total de un • T: Segmento tibial.
miembro o segmento de miembro, • T1: Tercio superior del tibia.
• T2: Tercio medio del tibia.
Cuando se realiza a través de una articulación
• T3: Tercio inferior de tibia.
se denomina: DESARTICULACIÓN.
CLASIFICACIÓN TOPOGRAFICA DE SCHWARTZ
CAUSAS DE AMPUTACIÓN
Miembros Superiores:
• Amputación congénita.
• Amputación adquirida: • Interescapulotoráxico.
o Vasculares: diabetes mellitus. • Desarticulacoón de hombro.
o Traumáticas: quemaduras eléctricas. • Amputación por encima de codo.
o Neoplásicas. • Desarticulación de codo.
o Infecciosas: osteomielitis crónica, • Amputación muy corta bajo.
gangrena gaseosa fulminante.
• Amputación por debajo de codo.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS IMPORTANTES • Desarticulación de muñeca.
• Amputaciones parciales de mano.
• Más frecuente en MI en relación 10/1.
• 75% hombres. Miembros Inferiores:
• Incidencia 73% por alguna enfermedad: 23%
• Hemipelvectomía.
traumática y 4% congénita.
• Desarticulación de cadera.
• 50-75 años [enfermedad vascular periférica
• Amputación por encima de rodilla.
con o sin diabetes].
• Desarticulación de rodilla.
• En los adultos jóvenes, la amputación suele
• Amputación corta bajo rodilla.
deberse a una lesión traumática o a sus
• Amputación por debajo de rodilla.
secuelas [85% MMII].
• Amputación de Syme.
• En los niños la amputación es congénita en un
• Amputaciones parciales del pie.
6%.

TIPOS

• EMERGENTES → programadas.
• TRANS → desarticulados.

NIVELES DE AMPUTACIÓN

Es el nivel electivo al cual se debe realizar la

amputación conservando una buena movilidad, fuerza
y brazo de palanca para obtener un muñón útil para el
proceso de protetización.

CLASIFICACIÓN ANATOMICA DE OXFORD

Miembros Superiores:

• H: Segmento humeral.
• H1: Tercio superior del húmero.
• H2: Tercio medio del húmero.
• R: Segmento radial.
• R1: Tercio superior del radio.
• R2: Tercio medio del radio.
• R3: Tercio inferior del radio.

Miembros Inferiores:

• F: Segmento femoral.
 AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE

Amputación de Lisfranc [desarticulación tarso

metatarsiana]:

Casi no se utiliza porque causa deformidad

equino del pie.

Amputación de Chopart [mediotarsianas]:

• Causa una severa deformidad equino varo.

• Regularizar los bordes de astrágalo y
REGIÓN DEL PIE
calcáneo.
• 1 DEDO: en ocasiones hay una ligera cojera al • Tenotomía de Aquiles.
correr o caminar. • Inmovilizar en dorsiflexión.
• 2 DEDO: frecuentemente es seguida de hallux
valgus.
• Alteración en el paso lento ordinario,
incapacitante para la marcha rápida.
• Interfiere con la posición en cuclillas y el acto
de ponerse de puntillas.

AMPUTACIONES DEL MEDIO PIE

Amputación de Pirogoff:

• En ella se secciona el calcáneo a la mitad

anterior [se deja inserción del tendón de
Aquiles], se rota hacia delante para fusionarlo
con la tibia.
• Deformidad equino del calcáneo.
DESARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA

Del hallux es apremiante en pacientes con pie

diabético, isquemia u osteomielitis.

TRANSMETATARSIANA

• Muy buena recuperación funcional.

• Totalidad de las falanges y de la epífisis de los
metatarsianos. AMPUTACIONES DEL RETROPIE Y TOBILLO
• Indicada en lesión de varios dedos, limitada y
sin progresión. SYME:
• Referencia el 2º dedo.
• Relleno para el zapato.
 • Desarticulación del tobillo conservando la piel DESARTICULACIÓN DE RODILLA
y la grasa del talón para formar el muñón.
• Permite realizar actividades domésticas sin • Excelente transmisión de carga del muñón.
necesidad de Ortesis. • NIÑOS: mantiene la placa de crecimiento.
• No extirpar la rótula.
• Suturar tendón rotuliano a cruzados.
• PROBLEMA: muñón “abultado”.
• Riesgo de úlceras / necrosis.

AMPUTACIÓN TRANSTIBIAL

• Técnica “más popular”.

• Conserva la rodilla.
1. Tipo de pie.
• Excelente rehabilitación. 2. Tipo de componentes.
3. Tipo de rodilla.
4. Socket y suspensión.
Dejar 2,5cm de hueso por cada 30cm de altura. 5. Cobertor cosmético.

Acortar el peroné de 0,5-3cm. AMPUTACIÓN SUPRACONDILEA

• La carga protésica se concentra en la zona

isquiática.
• La prótesis de la rodilla debe quedar al mismo
nivel de la rodilla del lado sano.
• Se secciona el fémur a la altura de la unión del
tercio medio distal.

‘ En enfermos vasculares:

• Amputación más proximal.

• No hacer MIODESIS.

1. Tipo de pie,
2. Rotador.
3. Tipo de componentes.
4. Tipo de rodilla.
5. Socket y suspensión.
6. Cobertor cosmético.

DESARTICULACIÓN DE CADERA
1. Tipo de pie,
• Amputación por encima de la rodilla muy
2. Componentes.
corta, por encima del trocánter menor,
3. Socket y suspensión.
• Desarticulación de la cadera propiamente
4. Cobertor cosméticos.
dicha.
 • Hemipelvectomía. Estos dos tipos de amputación son preferibles
a la amputación a través del antebrazo, porque:

• No se modifica la articulación radiocubital.

• Se conserva la pronación y la supinación.

1. Tipo de pie. AMPUTACIONES DEL ANTEBRAZO

2. Tipo de componentes.
3. Tipo de rodilla. Por debajo del codo.
4. Tipo de cadera.
• Se desea conservar la mayor longitud de
5. Socket.
extremidad posible.
6. Cobertor cosmético.
• La piel más distal suele ser más delgada y
AMPUTACIONES DE MMII tiene menos tejido subcutáneo; poco
vascularizada.
Consideraciones especiales:
DESARTICULACIÓN DE CODO
• Mientras más distal → rehabilitación
satisfactoria. El encaje de la prótesis puede agarrarse con
• Muñón fuerte y dinámico → adaptarse a la fuerza a los cóndilos humerales.
prótesis.
AMPUTACIONES DEL BRAZO → POR ENCIMA
• Conservar la articulación de la rodilla →
DEL CODO
estabilidad al paciente y a la prótesis y permite
que la extremidad inferior desempeñe mejor Este tipo de amputación se define como
sus funciones. aquella realizada a cualquier nivel deseado entre la
• Nivel de amputación → determinará el tamaño región supracondílea del húmero y el nivel del pliegue
y tipo de prótesis. axilar.
• Mayor incremento energético para deambular
con una prótesis. Debe conservarse la mayor longitud del
Cuanto más próximo se encuentre el nivel de miembro.
amputación.

AMPUTACIÓN DE DEDOS

• En lo posible el pulgar, para asegurar la pinza.

• Es mejor la amputación en el cuello, a la
desarticulación.

AMPUTACIÓN TRANSMETACARPIANA

• Identificar los nervios mediano y cubital y los

finos filamentos del nervio radial, cortarlos
bastante proximal.
• Limar los bordes rugosos.
• Conservar el movimiento activo de la muñeca.

DESARTICULADO DE MUÑECA

Desarticulación de la Mano → Desarticulación

Transcarpiana:
NIVELES DE AMPUTACIÓN 2. Cuidados de posición en el postquirúrgico
inmediato.
MUSLO: 3. Vendaje elástico, uso de preprótesis o de
prótesis [controlar el contenido del líquido].
• Longitud ideal del muñón: 25-30cm desde el
4. Fisioterapia: ultrasonido, magnetoterapia,
trocánter mayor.
electroestimulación, aplicación de frío o calor y
PIERNA: Tens.
5. Plan de ejercicios de fortalecimiento muscular
• Longitud óptima 20cm desde la punta del y movilidad articular de miembro residual y del
acromion. lado contralateral.
6. Ejercicios de propiocepción.
ANTEBRAZO: 7. Trabajar el esquema corporal frente a un
espejo.
• Longitud ideal 18cm desde el olecranon.
CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO
CARACTERÍSTICAS DEL MUÑON IDEAL
Primera fase: día 1 al 7-10.
• Forma cónica o semicónica.
• Revestimiento cutáneo bien nutrido, no o Disminuir el dolor / reposo.
estirada ni laxa. o Posición.
• Las extremidades óseas deben estar
suficientemente recubiertas de tejido celular o CAMBIOS DE DECÚBITO
tendinoso.
Segunda fase: día 7-10 al día 21.
• Tener buena movilidad y suficiente fuerza de
palanca. o Vendaje elástico.
• Conservar los arcos articulares de la o Movilizaciones pasivas.
articulación proximal. o Ejercicios isométricos.
• El nervio principal debe estar cortado por
encima del nivel de la amputación para evitar VENDAJE
neuromas superficiales y dolorosos.
• Muñón no doloroso.
• Cicatriz correcta y en lugar adecuado.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR

• Obtener la bipedestación.
• Restitución de la cosmética corporal.
• Realizar marcha con apoyo bipodal.

PERIODOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR

• Preoperatorio:
o Apoyo psicológico.
o Compensar patologías de base.
o Ejercicios generales. Errores más comunes:
o Ejercicios respiratorios.
• Postoperatorio: o Falta de firmeza.
o Preprotésica. o No prolongar el vendaje.
o Protésica. o Vueltas circulares proximales.

POST OPERATORIO: PRE PROTÉSICO EJERCICIOS

OBEJTIVO: Obtener un muñón consolidado, Movilización pasiva a través de la amplitud

cicatrizado e indoloro. completa [6-10r x 4 al día].

TRATAMIENTO POST OPERATORIO Objetivos:

1. Masoterapia [con crema hidratante], golpeteo o Evitar desprendimiento.

suave. Estimular la sensibilidad con diferentes o Mantener rango [retracciones y adherencias].
texturas.
 o Circulación sanguínea O2, nutrientes y BIPEDESTACIÓN PRECOZ
desechos.
o Isométricos. PERIODO PROTÉSICO

Tercera Fase: día 21-25. La transición debe ser progresiva.

Se inicia la etapa de ejercicios activos, Retraso puede llevar a establecer patrones

SIMPRE que el proceso de cicatrización haya indeseables.
finalizado.
DEFINICIÓN
o Elongación psoas iliaco.
o Series y repeticiones depende de cada Reemplazo de una parte del cuerpo por un
paciente. objeto artificial similar.
o Fatiga / dolor.
o 3 series x 10 repeticiones cada para cada Instrumento diseñado y colocado para mejorar
grupo muscular → 3s x 30 repeticiones. la función de un órgano [o de una parte] o para
sustituirlo.
Cuarta Fase: día 25 al 30.
FUNCIONES
Se confecciona un pilón preprotésico de yeso,
con apoyo isquiático. • Restaurar funcionalidad perdida a causa de la
amputación de alguna malformación
Quinta fase: día 30 al 45. congénita.
• Recuperar la imagen.
Ejercicios resistidos de aductores y extensores • Reinstauración parcial del centro de gravedad.
de cadera con poleoterapia.
ÓRTESIS Y PRÓTESIS
La carga no es estándar.
Órtesis: cualquier dispositivo aplicado externamente,
PRÓTESIS PROVISIONAL O REHABILITADORA que se utiliza para modificar las características
estructurales o funcionales del sistema músculo-
Objetivos:
esquelético.
• Permanecer de pie y transferir el peso
Prótesis: aparato externo usado para remplazar total
corporal a la prótesis.
o parcialmente un segmento de un miembro ausente o
• Utilizar el muñón para mover la prótesis y
deficiente.
patrón de marcha.
• Obtener reducción del edema postoperatorio. INDICACIONES
• Vencer mediante la actividad cualquier
contractura en flexión. Existen dos elementos de importancia para la
• Determinar el grado de función a obtener. aplicación de la prótesis:
• Colocarse la prótesis.
• La adecuación del muñón.
• Ponerse de pie y sentarse.
• Las condiciones generales del usuario.
• Subir y bajar escaleras y planos inclinados.
Deben valorarse atentamente:

• El estado psíquico y la motivación del

paciente.
• El tipo y nivel de la amputación.

CONTRAINDICACIONES

• Hematomas.
• Infección.
• Necrosis de piel.
• Miembro fantasma.
• Edad.
 o Sirven para restablecer el aspecto exterior
CLASIFICACIONES [imagen corporal].
TIPO DE PRÓTESIS DE MS:

• Según nivel de amputación:

o Desarticulados [hombro, codo y
muñeca].
o Transhumerales.
o Transradiales.
o Parciales de mano.
• Según función:
o Pasivas [cosméticas].
o Activas [funcionales].
• Según la fuente de energía que utilizan:
o Mecánicas o de energía corpórea Prótesis Activa:
[convencionales].
o Mioeléctricas o de energía o Prótesis de brazo activada por tracción:
extracorpórea. llamadas prótesis activas de fuerza propia.
o Híbridas o de energía mixta. o Utilizan sistemas de cables comandados por
movimientos del muñón o de la cintura
DESARTICULACIÓN DE HOMBRO escapular [antepulsión del hombro y
abducción escapular].
o Está indicada para todos los niveles de
amputación.

SEGÚN LA FUENTE DE ENERGÍA QUE UTILIZAN

Mecánicas o de energía corpórea

[convencionales]:
TRANSHUMERALES Son las activas de fuerza propia.

Mioeléctricas o de energía extracorpórea:

Son las denominadas prótesis activas de

fuerza ajena.
SEGÚN SU FUNCIÓN
Control mioeléctrico, se utilizan potenciales
Prótesis Pasivas: eléctricos [microvoltios] detectables en la superficie de
la piel cuando existe una contracción del músculo del
o Función básica es la estética o la cosmética.
muñón.
 • Desarticulados: cadera, rodilla y tibillo →
Syme.
• Amputaciones parciales de pie: Chopart,
Pirogoff-Ricard y Lisfranc.

Según material constitutivo:

• Convencionales [standard].
• Modulares.

Según características estructurales:

• Endoprótesis [prótesis articulares: rodilla-

Híbrida o de energía mixta [fuerza propia + fuerza cadera].
ajena]:
• Exoprótesis [prótesis de miembros:
Combinación de sistemas de fuerza propia superiores-inferiores].
[corpórea] y de la fuerza ajena [extracorpórea].

Más comúnmente son usadas por amputados

transhumerales.

Transfemorales.

COMPONENTES DE PRÓTESIS DE MS

• Elementos de suspensión [arnés en froma de

8].
• Encaje [socket, cuenca en material sintético o
cono de enchufe].
• Articulaciones [según nivel de amputación].
Transtibial.
• Elementos de control: sistema de cables
[cables Bowden] o sistemas eléctricos o PARCIALES DE PIE
mioeléctrico.
• Dispositivo terminal:
o Mano cosmética.
o Gancho metálico funcional.
o Mano mioeléctrica.

MIEMBRO INFERIOR

Según nivel de amputación:

• Hemipelvectomia:
o Prótesis arriba de rodilla [AK =
transfemoral].
o Bajo rodilla [BK = transtibial].
COMPONENTES PROTÉSICOS
 • Encaje [socket o cuenca]. El dolor causado por un neuroma suele
• Elementos de suspensión [cinturón silesiano, debersea la tracción ejercida sobre un nervio cuando e
banda pélvica, válvula de succión y liners]. tejido cicatricial tira de él.
• Articulaciones [según nivel de amputación].
Sensación de miembro fantasma:
• Dispositivos terminales [diversos tipos de pies:
pie Sach, articulados]. Después de casi cualquier amputación, el
paciente tiene la sensación de que la parte amputada
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE LOS
todavía existe. Deben someterse a una valoración
AMPUTADOS DE MIEMBRO INFERIOR:
psicológica.
Grupo I:

• Restablecimiento completo, equivalente a la

normalidad.
• Realiza el trabajo anterior sin limitaciones,
deportes y la vida social.

Grupo II:

• Restablecimiento parcial, capacidad funcional

completa pero no realizar a trabajos pesados.
• Puede bailar y caminar menos tiempo.

Grupo III:

• Independencia general completa.

• Actividades generales normales, empleo que
no exija permanecer mucho tiempo de pie ni
caminar, puede ser independiente y vivir con
la familia.
• No pueden bailar, ni transportar cosas
pesadas.

Grupo IV:

• Autonomía estética.
• No pueden satisfacer sus necesidades
personales.

COMPLICACIONES

Hematomas:

Se minimizan con hemostasia y dren Penrose.

Infecciones:

Más frecuentes en amputaciones debidas a

enfermedad vascular periférica, especialmente en
diabéticos.

Necrosis:

Las más intensas exigen resección en cuña o

reamputación a nivel proximal.

Contracturas:

Se forman siempre sobre el final de un

miembro seccionado.
 • Exploraciones complementarias, orientadas
ACIDENTE según los hallazgos de la anamnesis y
exploración.
CEREBROVASCULA ANAMNESIS: ¿ES DE ORIGEN VASCULAR?

R 1. Primer síntoma o signo, que informa sobre la

región encefálica afectada.
2. Forma de instauración y progresión.
CONCEPTO
3. Alteraciones de la consciencia:
• Aparición súbita de un déficit neurológico • BRUSCA con pérdida inicial y
encefálico, focal, causado por una enfermedad recuperación con déficit.
vascular. • PROGRESIVA.
• AVC = ICTUS cerebral = STROKE. 4. Síntomas y signos asociados:
• Enfermedad neurológica más frecuente. • Fiebre.
• PRIMER causa de invalidez. • Cefalea.
• TERCERA causa de mortalidad. • Palpitaciones.
• Se dispone de un estrecho margen de • Movimientos anormales.
actuación que influye significativamente en la 5. Factores desencadenantes:
evolución de la enfermedad → CÓDIGO • Cambios posturales.
ICTUS. • Maniobras de Valsalva.
• Traumatismo cervical.
CLASIFICACIÓN 6. Factores de riesgo:
• HTA.
ICTUS ISQUEMICO [80%]
• Diabetes.
A. Según etiología: • Arritmias.
• Aterotrombóticos [60%]. • Cardiopatía.
• Lacunares [20%]. • Hiperlipidemia.
• Cardioembólicos [15%]. • Tabaquismo.
• Causas infrecuentes [5%]. • Obesidad.
• AIT.
• AVC previos.

B. Según evolución: ¿ES ISQUÉMICO O HEMORRÁGICO?

• Accidente isquémico transitorio [AIT].
• Déficit isquémico neurológico reversible RIND. HEMORRAGICO
• AVC estable.
• Cefalea brusca e intensa.
• AVC en evolución o progresivo.
• Deterioro del estado de consciencia
• AVC en mejoría o con secuelas mínimas.
progresivo o mantenido.
• Vómitos sin vértigo.
• Rigidez de nuca.
ICTUS HEMORRAGICO [20%] • AP: HTA grave, alcoholismo, tratamiento
anticoagulante.
A. Hemorragia cerebral:
• Desencadenado por maniobras de Valsalva.
• Intraparenquimatosa.
• Intraventricular. ISQUEMICO:
B. Hemorragia subaracnoidea.
• Síntomas aparecen durante la noche, al
levantarse en la mañana o en la primera
micción.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• Progresión en horas.
Ante un paciente con defícit de perfil vascular: • AP: AIT, cardiopatía isquémica, claudicación
intermitente.
• Anamnesis. • Valvulopatía conocida.
• Exploración neurológica y vascular.
• Exploración sistémica. EXPLORACIÓN FÍSICA
GENERAL: constantes vitales, soplos cardiacos y/o Se trata de:
carotideos, pulsos.
• Valoración en <15 minutos.
NEUROLOGICA: completa, incluyen signos de • Analítica y coagulación <10 minutos.
irritación meníngea. • TC <30 minutos del ingreso.
• Valoración de fibrinólisis IV y/o tratamiento
Nos orientará a un diagnóstico topográfico.
específico por el equipo de ictus <10 minutos
ESCALA DE NIHSS: VALORACIÓN CLÍNICA después del TC.

Sospecha de ICTUS: NIHSS entre 5 y 25. Episodio

súbito de:

• Asimetría facial al reírse.

• Pérdida de fuerza en el brazo o pierna.
• Trastorno del habla.

CRITÉRIOS DE ACTIVACIÓN CÓDIGO ICTUS

• Edad <85 años [individualizar el caso si >85

años].
• Tiempo de evolución <6 horas. En caso de
duda: ACTIVAR EL CODIGO.
• Escala Rankin <3.
Déficit leve: 1-3 puntos.
NO activaremos el código ictus en:
Déficit moderado: 4-15 puntos.
• >6 horas de evolución.
Déficit grave: 16-24 puntos. • Escala de Rankin >3: paciente con patología
comórbida significativa y mala situación
Déficit muy grave: >= puntos. funcional previa.
• Intoxicación, síncope, crisis comicial,
ESCALA DE RANKIN
hipoglucemia y crisis migrañosa.
0 = Sin síntomas.
Se han de cumplir todos:
1 = secuelas leves que no interfieren con las AVD.
1. Infarto cerebral establecido [>30 minutos
2 = Incapacidad leve, que limita algunas actividades, desde el inicio de los síntomas].
pero el paciente puede cuidarse a sí mismo. 2. Conocimiento exacto de la hora de inicio.
Evolución <4,5 horas.
3 = Incapacidad moderada, que impide algunas 3. Edad entre 18 y 85 años, aunque la tendencia
actividades, necesita ayuda para las necesidades actual es ampliar el margen en función de la
corporales, pero puede caminar. calidad de vida previa y el grado de
independencia.
4 = Incapacidad que provoca dependencia de un 4. Escala NIHSS entre 5 y 25 puntos.
cuidador, sin atención constante.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
5 = Incapacidad grave, atención constante por un
cuidador. • Glucemia capilar: BM test.
• Hemograma con fórmula y recuento
6 = Muerte. leucocitario.
• Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, sodio,
ALGORITIMO DE ACTUACIÓN = CÓDIGO ICTUS
potasio, CK, aminotransferasa [AST].
Sistema de identificación y alerta que se activa • Estudio de coagulación.
ante pacientes con sospecha de ictus susceptibles de • ECG.
tratamiento específico durante las primeras horas. • TC CRANEAL: para diferenciar AVC
isquémico del hemorrágico y valorar
La activación del código en España ha tratamiento posterior.
demostrado una reducción del tiempo de llegada a un • Si criterios de ingreso: radiografía tórax PA y
hospital en donde se puede realizar tratamiento lateral.
específico.
 CLÍNICA DE ICTUS • Prevención de TEP: HBPM en dosis
profilácticas: bemiparina [hibor] 3500 UI / 24
• <80 años. Autosuficiente [rankin <=2]. horas SC.
Evolución <6 horas. • Sospecha o certeza de alcoholismo crónico o
o CODIGO ICTUS [TC INMEDIATO]. desnutrición: vitamina B1 [tiamina]: 100mg [1
• >80 años. Dependiente [rankin >=3]. ampolla]/ 24 horas.
Evolución >6 horas o indeterminada. • Tratamiento hipertemia [mantener <37,5º C]:
o TC craneal urgente. paracetamol 1g/8 horas VO o IV.
o Ictus isquémico.
Medidas generales. CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Anti agregación / anticoagulación.
Ingreso, observación, neurológica o Hallazgo común en la fase aguda ictus: HTA,
MI. es una reacción al ataque y se normaliza
o Hemorragia cerebral. espontáneamente en los días posteriores.
Valorar cirugía.
Por lo tanto se tiene que mantener
Ingreso neurología, neurocirugía o MI.
moderadamente alta para asegurar la correcta
CRITERIOS DE INGRESO perfusión del área isquémica o el área que rodea a los
hematomas.
• AVC de cualquier edad que pueda
beneficiarse de las opciones diagnóstico- NOMOTENSOS: 160-170 / 100 mmHg.
terapéuticas intrahospitalarisas disponibles.
HIPERTENSOS: 180-190 / 110 mmHg.
• AIT, sobre todo si son episodios múltiples.
• AVC cardioembólico. Tratar si TA > 220/120 mmHg en AVC
• AVC en evolución. isquémico o PAS <170 mmHg en AVC hemorrágico
• AVC cerebeloso. después de 60 minutos de la primera medida.

No ingreso: EXCEPCIÓN: Si subsidiario de trombólisis

<185/110 mmHg.
• AIT sin sospecha de mecanismo
cardioembólico y con Eco-Doppler TSA sin Captopril 25mg/8 horas VO [u otros IECAS].
estenosis significativa.
• AVC isquémicos con deficiencias menores [no IV: Labetalol u urapidil.
necesitan anticoagulación ni cirugía].
MEDIDAS ANTIEDEMA
TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES
Signos o síntomas de hipertensión
• Reposo en cama y cabecera a 30º para evitar intracraneal, herniación cerebral y aumento del grado
broncoaspiraciones. de coma:
• Glasgow y NIHSS cada 6 horas.
• Restricción hídrica.
• Oxigenoterapia si saturan O2 <94% [GCS <=8
• Manitol 20% [diurético osmótico].
intubación].
• Hiperventilación mecánica: PaCO2 28-35
• Aspiración secreciones y/o sonda
mmHg.
nasogástrica si alteración de la consciencia.
• Inducción coma barbitúrico.
• Dieta absoluta si AVC en evolución o
problemas de deglución, sino dieta blanda. MEDIDAS ESPECÍFICAS
• Vía periférica [en miembro no parético] Y
ADMINISTRACIÓN INICAL DE SF 1500 a ISQUEMICO:
2000 mL/24 horas.
• Si incontinencia de esfínteres: sondaje vesical. • Antiagregante plaquetario: AAS [fármaco de
elección, dosis controvertida] 300mg/24 horas
• Medidas antiescara: cambios posturales
VO o Clopidogrel 75mg/24 horas VO.
frecuentes.
• Anticoagulantes si:
• Tratamiento de los factores de riesgo y
o AIT aterotrombótico que se repite aún
trastornos metabólicos intercurrentes:
con tratamiento con antiagregantes.
hiperglucemia e hiponatremia.
o AIT aterotrombotico secundario a
• Medicación habitual de vital importancia por la
estenosis carotídea >70%.
afectación de base del paciente: HTA, DM,
o AIT cardioembólico.
EPOC, cardiopatía isquémica.
HBPM: por ejemplo CLEXANE 1mg/kp/12 horas SC 7
dias → luego pasar a anticoagulación oral con Sitrom
1mg o 4mg [INR 2-3].

• Estatinas: atorvastatina 80mg/ 24 horas VO.

HEMORÁGICO

o Medidas generales.
o Medidas antiedema cerebral.
o Medidas hipotensoras.

RIESGO DE ICTUS EN AIT: ESCALA ABCD

• Edad >60 años: 1 punto.

• PA >140/90: 1 punto.

Manifestaciones clínicas:

• Alteración del habla: 1 punto.

• Debilidad unilateral: 2 puntos.

Duración:

• >=4 puntos: alto riesgo de ictus.

Atención especializada en <24 horas para diagnóstico

rápido de causas reversibles [EcoDoppler – TSA,
ecocardio, RM].

• <4 puntos.

Se puede realizar estudio ambulatoriamente, siempre

que se pueda realizar en <1 semana.
 que condiciona una rotación externa de la tibia, que es
ROTURA DEL LIGAMENTO donde se aloja el LCA en la rodilla.
CRUZADO ANTERIOR DE En ocasiones, el LCA presenta rupturas
LA RODILLA parciales, pero lo más frecuente es que se rompan
ambos fascículos.
Los ligamentos cruzados de la rodilla son dos Alrededor de la mitad de las personas que
estructuras ligamentosas localizadas dentro de la tienen lesionado el LCA también se lesionan otras
articulación, uniendo fémur y tibia, para dar estabilidad partes como el menisco medial o interno y el
sobre todo en la dirección anteroposterior de un hueso ligamento medial o lateral interno LLI.
sobre el otro.
Esto se conoce como la triada de O’donoghue.
El ligamento cruzado anterior LCA transcurre
desde la parte posterior y externa de la escotadura SINTOMAS
intercondílea del fémur hasta su inserción
anteromedial en la tibia. Cruza por delante del Cuando el paciente va corriendo y apoya de
ligamento cruzado posterior LCP que discurre de mala manera la pierna, sienten en ese momento que
forma contraria, desde la parte anterior y medial de la se gira la extremidad y se le produce un valgo de la
escotadura femoral hacia la región posterior de la tibia. rodilla, cargando todo su peso corporal sobre ésta. El
paciente sentirá mucho dolor en ese instante y un
Tiene dos fascículos, que se denominan ruido al interior de la articulación.
anteromedial y posterolateral. Estos dos forman en
conjunto una unidad que es el ligamento cruzado y La persona notará que la rodilla aumenta de
que tiene básicamente dos funciones: volumen, y es porque el ligamento comienza a sangrar
y tiene incapacidad de manejar la pierna y se siente
• Evita el desplazamiento anterior de la tibia en inestable. Hay dificultad para apoyar la extremidad
relación al fémur y apoya la estabilidad de lesionada y se puede presentar una limitación para
rotación de la rodilla. doblarla y estirarla, ya sea por dolor, por una lesión
• El fascículo anteromedial es el estabilizador asociada de los meniscos u otros factores como se
rotacional. explicó en la diapositiva anterior.

El conjunto entre conjunto entre ambos permite la EXPLORACIÓN FÍSICA

función que tiene el LCA.
Maniobras:
De las cuatro lesiones intrarticulares de rodilla
más frecuentes, las lesiones de ligamento cruzado • Cajón anterior.
anterior LCA es la segunda en importancia detrás del • Lachman.
esguince medial y afecta entre un 4 y 5% de la • Pivot-shift.
población que practica fútbol.
CAJÓN ANTERIOR
Este tipo de lesión se da con mayor frecuencia
en gente joven y cuyas edades fluctúan entre los 16 y Se realiza con la rodilla flexionada a 30º. El
35-40 años. explorador se arrodilla junto a la parte externa de la
pierna afectada, con una mano estabiliza el muslo y,
MECANISMO DE ROTURA con la otra, realiza una tracción suave, pero firme,
sobre la región proximal de la tibia. Si la tibia se
El LCA se lesiona con mucha frecuencia desplaza hacia adelante, existe desgarro del LCA.
debido a torceduras de la rodilla provocadas sobre
todo por deportes que implican giro con el pie Es importante observar que le paciente no
apoyado: futbol, básquet, hándbol, esquí. ponga tenso los isquiotibiales pues puede dar negativo
y siempre comparar con la otra rodilla debido a que
Un cambio brusco en la dirección de la rodilla puede tener laxitud ligamentaria y dar falso positivo,
al desacelerar bruscamente, por ejemplo al caer y
apoyar mal la extremidad después de un salto, o bien LACHMAN
al pararse bruscamente después de correr.
El paciente debe estar en decúbito supino
Las mujeres tienen una mayor propensión a sobre la mesa de exploración, con la rodilla flexionada
lesionarse el LCA dadas sus características aproximadamente 20º, en rotación externa.
anatómicas: mayor laxitud articular, pelvis más ancha
 Con una mano se sujeta el extremo distal del • Crioterapia.
muslo y con la otra la extremidad superior de la tibia. • Ultrasonido.
Con el pulgar de la mano tibial colocado sobre la • Magnetoterapia.
tuberosidad tibial se deben mover en forma simultánea • Electroestimulación.
la tibia hacia adelante y el muslo hacia atrás,
observando el grado de desplazamiento anterior de la El LCA no se puede suturar cabo a cabo como
tibia. cualquier otro ligamento debido a que de esa manera
no se obtiene estabilidad suficiente.
Un movimiento anterior significativo indica un
desgarro del ligamento cruzado anterior. Para repararlo hay que tomar injerto de otra parte
de la rodilla y colocarlo en el lugar donde se
Siempre se debe comparar el grado de encontraba el LCA.
desplazamiento anterior con el de la rodilla contraria,
Actualmente se usan 2 fuentes de injertos.
PIVOT-SHIFT
• Tendón patelar o rotulianp y un pequeño
Se debe realizar una flexo extensión de la fragmento de la tibia denominándose la
rodilla y luego se provoca el valgo y rotación interna técnica hueso-tendón-hueso.
del pie con presión de la palma de la mano y la otra • Tendones de los músculos del porte
mano sobre el pie. posterior de la pierna, semitendinoso o
semimembranosos [isquiotibiales].
Si la prueba es positiva se verá cómo se
• Tendones de los músculos del porte
subluxa la rodilla en extensión y se reduce en flexión.
posterior de la pierna semitendinoso o
EXÁMENES NECESARIOS PARA EL semimembranoso [isquiotibiales].
DIAGNÓSTICO
La cirugía se realiza mediante artroscopia y los cabos
Tras la anamnesis respectiva, el médico del injerto se fijan con tornillos de titanio.
confirmará el diagnóstico de la rotura de LCA y la
PLÁSTICA DEL LCA VÍA TENDÓN ROTULIANO
magnitud está a través de una resonancia nuclear
magnética. Técnica denominada hueso-tendón-hueso. El
injerto se fija con tornillos de titanio.
El uso de radiografía nos puede ayudar a
observar cuánto se subluxa hacia posterior en relación TRATAMIENTO KINÉSICO
a la rodilla contra lateral sana.
Es de una importancia crucial comenzar la
TRATAMIENTO MÉDICO rehabilitación cuanto antes para evitar por la
inmovilización secuelas como por ejemplo
Si no existen otras lesiones, y el paciente no
artrofibrosis.
es deportista habitual, se puede optar por un
tratamiento conservador, ya que la rotura aislada del Normalmente sucede al otro día de la cirugía
LCA no da dolor y permite una recuperación a la vida después de la primera consulta médica.
cotidiana en unas semanas.
PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN DESPUÉS DE
En esos casos la rehabilitación y el UNA PLASTICA DEL LCA VÍA TENDÓN
fortalecimiento del músculo cuádriceps es primordial. ROTULIANO
Recordar que no se operan LCA rotos sino 1 al 3 día:
rodillas inestables.
• Crioterapia envolvente [20 min].
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Vendeja elástico para resolver el problema del
• Pacientes jóvenes. derrame.
• Deportistas de elite. • Drenaje linfático.
• Gran inestabilidad de rodilla. • Se le enseñará al paciente contracciones
isométricas de 5 segundos y 10 segundos de
El paciente por lo general debe esperar 1 mes antes reposo.
de la cirugía, en ese lapso hará sesiones de • Marcha con muletas SIN APOYO.
fisioterapia para reducir la inflamación y fortalecer el • Paciente con férula en extensión.
cuádriceps además de ejercicios de elongación.
4 al 14 día:
AGENTES FÍSICO
 • Crioterapia envolvente [20 minutos] bolsa de • Ejercicios en poleas de pie con extensión de
gel o pack frío de esps que traen los rodilla para cadera, si no se dispone en el
medicamentos ejemplo, insulina. consultorio de poleas, una pesa de arena
• Electroestiulación. sobre los tobillos,
• Movilización de la rótula en sentido distal a • Bicicleta fija con todo el rango del movimiento
ambos lados del tendón patelar y masajes hacia delante y hacia atrás.
suaves en sentido distal a ambos lados del • Aumentar la carga o resistencia de la bicicleta.
tendón, zona rotuliana y saco cuadricipital. • Seguimos con el stretching en cuádriceps,
• Ejercicio de flexión de rodilla hasta 30º activa isquios y gemelos.
asistida.
• Ejercicio de extensión también activa asistida 40 a 60 días:
por el profesional.
• Movilización articular debe ser normal: flexión
• Alrededor de 10º por dia elevación del
130º y extensión 0º.
miembro a 45º.
• Cinta de marcha, step, aumento de la carga al
• Trabajo de cadera en la 1º semana y del otro
cuádriceps, varias resistencias y velocidad en
miembro.
los ejercicios de carga.
• Ultrasonido pulsatil.
• Bicicleta de paseo, natación de ser posible.
• Magnetoterapia 200º, primeros 3 días y
después bajando intensidad progresivamente. 60 a 90 días:
• Electroanalgesia – TENS.
• Masoterapia cara anterior y posterior del • Sobrecarga máxima: peso mínimo, velocidad,
muslo y pantorrilla. ejercicios de vasto externo y vasto interno en
la cuadricera.
15 a 21 días: • Trote en lugar y luego de dirección y sin
trepadasal comienzo.
• Comentar con extensión activa contra
• Ejercicios de propiocepción.
gravedad, aumentar la flexión activa.
Stretching es muy importante en esta etapa. 90 a 150 días:
• Si el paciente lo permite por lo que explique al
comienzo de edad, estado físico, se deberá • Mezcla de trabajo aeróbico y anaeróbico.
comenzar con marcha con muletas apoyo • Aumentar trabajo de gimnasio y disminuir la
parcial. fisioterapia.
• Si es deportista comenzará a entrenar el gasto
21 a 30 días: deportivo.
• Trote con cambio de paso, ejemplo zig-zag,
• La flexión activa de la rodilla debe estar entre
subidas y bajadas, piques, ejercicios de
80-90º, si eso nos resulta dificultosos se podrá
destreza, correr de manera lateral.
comenzar con calor [onda corta] debido a la
presencia de tornillos para fijar el injerto, 150 a 180 días:
cuidar la intensidad del aparto.
• Marcha sin férula ni muletas al final de este • Actividad deportiva sin contacto.
periodo. • Fisioterapia solo si aparecen dolores como
• Se aumenta la flexión activa y extensión, contracturas.
Stretching es de enorme utilidad y hasta el • Ejercicios de potencia, campo, gimnasio.
límite del dolor del paciente pero exigiéndole
al máximo si es un deportista, si duele, pues 180 días:
exigirle un poco más, no habrá problemas de
roturas o lesiones en el injerto. • Entrenamiento exhaustivo en el deporte para
su reincorporación definitiva.
• CCC bicicleta fija, trabajando la mitad del
recorrido. • Como dije al principio algunos están listos
otros demorará más.
• Elongación de isquiotibiales [mirar figura].
• Factor psicológico es muy importante.
• Uso de rodillera articulada para la marcha.
Ejemplo: miedos e inseguridades.
30 a 40 días: El carácter volitivo de la persona influye en
eso.
• Se supende la electroestimulación. • Trabajo interdisciplinario. Profesores de
• IMPORTANTE: se rehabilita la marcha para educación física y psicólogos.
eliminar patrones secundarios.
CONSIDERACIONES GENERALES

• NO REALIZAR trabajos de prensa o

sentadillas con peso en el gym debido a que
se hacen con palancas sobre la zona
injertada.
• Trabajo de CCC ejemplo: bicicleta o
sentadillas hasta 90º sin peso.
• Si es un deportista de elite el trabajo es
interdisciplinario le da el resultado óptimo,
profesores de educación física y psicólogos,
son piezas claves en el paciente.
• Las tareas de saltabilidad quedarán a criterio
del cirujano que realizó la operación, siempre
consultarlo.
• Los tiempos si la cirugía fue un éxito son:
o 3 meses para trotar.
o 5 meses para deportes sin contacto.
o 8 a 10 meses para retornar a la
actividad deportiva.