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Casos MAMA 5° FCM 2023

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Nico Quintana Geist
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TALLER DE CASOS CLÍNICOS:

CÁNCER DE MAMA

Clínica Médica – FCM UNL


ONCOLOGÍA 2023
Cáncer de Mama  Enfermedad Heterogénea
 Presentación Clínica
 Diagnóstico
 Estadío
 Tipos histológicos
 Subgrupos moleculares
…
No es lo mismo…
No es lo mismo…
No es lo mismo…
Caso 1
 Mujer de 50 años.
 Menopáusica.
 Niega antecedentes personales.

 MC: Autopalpación de nódulo mamario.

 EF: Tumoración nodular de consistencia firme en CSE de


mama derecha, móvil, de aprox 15 mm. Resto s/p.

 Diagnóstico Diferencial?
 Estudio?
Caso 1

 Mamografía: asimetría focal en CSE de mama derecha;


mamas densas, ACR C.
 Ecografía mamaria: formación nodular sólida de bordes
irregulares, con vascularización al Doppler, de 12x11 mm; sin
adenopatías axilares.
 Conclusión: BIRADS 4B.

Conducta:
 Biopsia?
 PET-CT?
 Control periódico?
 Cirugía?
Caso 1

 Punción biopsia: carcinoma infiltrante, GN 2 – DT 2.

Solicitaríamos más estudios?


Para qué?
DIAGNÓSTICO

 Examen Físico:
 Mama, ganglios (axila, supraclaviculares), hígado, etc.

 Imágenes  estadificación
 Mama: mamografía, ecografía mamaria, RMN?
 Axila: ecografía
 Distancia: según situación Rx, Ecografía, TAC, RMN, Centellograma,
PET/CT.

 Biopsia  diagnóstico de malignidad, descripción patológica,


IHQ.
 Primario: generalmente punción (bajo eco, estereotaxia); pieza quirúrgica.
 Ganglios: punción? Centinela? Vaciamiento?
 Metástasis?
FACTORES PRONÓSTICOS

 (Recordar: pronósticos vs predictivos)

Tipo histológico?
Grado histológico
ESTADIO
Subtipos moleculares
Otros: ej. Invasión vasculolinfática.
Edad
FACTORES PRONÓSTICOS: ESTADÍO

Patrones de diseminación

Crecimiento local (T)

Linfática (N)

Hemática (M)
FACTORES PRONÓSTICOS: ESTADÍO

Metástasis a distancia
Virtualmente cualquier órgano, pero existe
predilección de algunos tipos:
Receptores hormonales (+): hueso.
Receptores hormonales (-), Her2neu (+): vísceras.
Lobulillares: serosas.
Pronóstico difiere según localización.
“Patrones”: Partes Blandas y Óseo vs. Vísceras.
“Crisis visceral”.
FACTORES PRONÓSTICOS: ESTADÍO
FACTORES PRONÓSTICOS: ESTADÍO
DIAGNÓSTICO: IMÁGENES

No solicitar como rutina (todo a todas…).

Mayor complejidad a mayor probabilidad de


resultados (+: VP).
T y N
Subtipo molecular
Síntomas, laboratorio, etc.
FACTORES PRONÓSTICOS: SUBTIPOS MOLECULARES

 Valor Pronóstico y
Predictivo
SUBTIPOS MOLECULARES: CLASIFICACIÓN SURROGADA
(IHQ)

 Luminal A
 Receptores Hormonales: Altamente positivos.
 Her2neu: Negativo.
 Ki67: Bajo
 Luminal B
 Receptores Hormonales: Positivos (variable).
 Her2neu: Negativo o Positivo.
 Ki67: Alto
 HER2 “puro”
 Receptores Hormonales: Negativos.
 Her2neu: Positivo.
 Ki67: cualquier valor.
 Tripe Negativo
 Receptores Hormonales: Negativos.
 Her2neu: Negativo.
 Ki67: Generalmente alto.
Caso 1

 Punción biopsia: carcinoma infiltrante, GN 2 – DT 2.

IHQ:
Receptores hormonales positivos
 RE 90%
 RP 80%
HER2 negativo (score 0)
Ki67 10%

Conducta?
 Más estudios para definir?
 Más tratamientos?
 Control (cirugía suficiente)?
 La cirugía puede haber sido curativa, pero existe riesgo de
recurrencia.

 El riesgo de recurrencia depende de la combinación de factores


pronósticos.

 ADYUVANCIA  reducir el riesgo de recurrencia

 Distintas estrategias que se utilizarán en forma individualizada


(factores pronósticos, circunstancias específicas):
 Radioterapia
 Quimioterapia
 Hormonoterapia
 Otros (inmunoterapia, iPARP…).
Radioterapia Adyuvante

 Siempre en cirugía conservadora (excepciones?? Ej: añosas


con enfermedad luminal).
 Generalmente no en mastectomía (pero sí ante tumor
voluminoso, compromiso axilar extenso, márgenes
comprometidos).

 Volúmenes a irradiar: volumen mamario, boost en lecho?,


axila, mamarios internos?, supraclaviculares? Pared
torácica?
 Esquema habitual: 45-50 Gy en volumen mamario + boost
10-16 Gy en lecho  aprox 7 semanas de tratamiento.
 Otros regímenes: hipofraccionamiento, APBI…
CÁNCER DE MAMA LOCALIZADO: PRINCIPIOS GENERALES DE
TRATAMIENTO

Tratamiento sistémico adyuvante.

 Receptores Hormonales (+) / Luminales  Hormonoterapia


(+/- QT)
 Opciones (únicas o combinaciones secuenciales)
 Tamoxifeno
 Inhibidores de Aromatasa: letrozol, anastrozol, exemestano.
 Supresión ovárica? (análogo GnRH u ooforectomía).
 Generalmente 5 años, puede ser más (hasta 10) según el caso.

 HER2 (+)  bloqueo HER2 (+/- otras, ej hormonoterapia).


 Opciones
 Trastuzumab
 Trastuzumab/Pertuzumab?
 TDM1?
 Generalmente 1 año en total (contando neoadyuvancia).
CÁNCER DE MAMA LOCALIZADO: PRINCIPIOS GENERALES DE
TRATAMIENTO

Tratamiento sistémico adyuvante.

Triple Negativo Quimioterapia


 Si no recibió como neoadyuvancia: casi siempre (excepto
muy pequeños).
 Si recibió neoadyuvancia con respuesta patológica
completa: NO
 Si recibió neoadyuvancia pero hay enfermedad residual:
considerar más quimio (capecitabine).
CÁNCER DE MAMA LOCALIZADO: PRINCIPIOS GENERALES DE
TRATAMIENTO

Tratamiento sistémico adyuvante: quimioterapia.


La QT puede mejorar los resultados, pero deben
balancearse los efectos adversos con el potencial
beneficio según riesgo de recurrencia y beneficio
incremental sobre otras estrategias (ej: hormonoterapia).
¿Qué drogas?
 Doxorrubicina + Ciclofosfamida (AC)
 AC  Paclitaxel
 Otros:
 Ciclofosfamida/Metotrexate/5-Fluorouracilo (CMF)
 Docetaxel + Ciclofosfamida
 Docetaxel + Carboplatino

Secuencia habitual (cuando corresponde): QT  RT 


HT
CÁNCER DE MAMA LOCALIZADO: PRINCIPIOS GENERALES DE
TRATAMIENTO

Tratamiento sistémico adyuvante: quimioterapia.

¿Cómo seleccionar pacientes para QT?


 Criterios clínico-patológicos  Más beneficio a mayor
riesgo…
 Estadío: tumor >2 cm, axila (+).
 Ki67
 Subtipo molecular: menor beneficio esperable en luminal A.
 Edad
 Scores genéticos de recurrencia
Caso 2

 Mujer de 38 años.
 Tabaquista de 20 paq/año.
 Premenopáusica.
 G2P2; hijos sanos; no tiene deseo de paridad futura. ACO
hormonales.
 Antec. Personales: niega
 Antec fliares:
 Padre fallecido por cáncer de páncreas
 Tía paterna en tratamiento por cáncer de mama.
 Abuela paterna fallecida por cáncer de mama.

 MC: autopalpación de nódulo mamario.


Caso 2
 EF: nódulo duro-pétreo de 3 cm en CSE de mama izquierda;
adenopatía única en axila homolateral.

 Ecografía mamaria: BIRADS 4C.

 Punción: carcinoma infiltrante, grado 3.


 IHQ: receptores hormonales negativos, HER2 negativo, Ki67
60%.

 Conducta?
 Cirugía?
 Cirugía + adyuvancia? Cuál?
 Neoadyuvancia y cirugía?
 Tratamiento sistémico solo?

 Otros estudios?
EPIDEMIOLOGÍA – FACTORES DE RIESGO
Caso 2

 Inició tratamiento neoadyuvante con quimioterapia (sin


inmunoterapia por cobertura).

 Buena tolerancia, sin complicaciones.

 Respuesta clínica completa.

 Estudio genético: mutación patogénica en BRCA 1.

 Se propuso cirugía conservadora con evaluación axilar; la


paciente plantea la conveniencia de «sacarse todo».
Caso 2

 Recibió mastectomía izquierda (respuesta patológica


completa).
 Ganglio centinela negativo.
 Mastectomía derecha reductora de riesgo.

 Se acordó ooforectomía reductora de riesgo a los 40 años.

 Hasta la fecha en control, libre de enfermedad.


Caso 2

 Recibió mastectomía izquierda (respuesta patológica


completa).
 Ganglio centinela negativo.
 Mastectomía derecha reductora de riesgo.
Caso 3

 Paciente de 56 años, menopáusica. Sin antecedentes


patológicos.
 En mamografía de screening imagen sospechosa (BIRADS
4). Se propuso estudio, a lo cual se negó inicialmente.
 6 meses después se presenta con tumor de 3 cm en mama
derecha, sin adenopatías axilares (clínica e imágenes).
Favorable relación mama/tumor.
 Biopsia: carcinoma infiltrante; RE 10%, RP 0%, HER2
negativo, Ki67 40%.

 Se planteó quimioterapia neoadyuvante, a lo cual se negó


(deseo de operarse «cuanto antes»).
Caso 3

 Operada sin complicaciones (cuadrantectomía + biopsia de


ganglio centinela).
 AP: carcinoma infiltrante NST, tamaño tumoral 25 mm, grado
histológico 3, márgenes libres. Ganglio centinela negativo.

 Se planteó quimioterapia, radioterapia y adyuvancia


hormonal.

 La paciente sólo acepta hacerse radioterapia pero se niega a


recibir «drogas»…
Caso 4

 Mujer de 65 años.
 Antec: HTA.
 En mamografía de screening, asimetría focal y
microcalcificaciones (BIRADS 4).
 Punción: carcinoma ductal in situ con focos de microinvasión.
 IHQ: receptores hormonales positivos, HER2 negativo.
Caso 5

 Mujer de 85 años.

 Antec: HTA, cardiopatía isquémica, IRC.

 Autopalpación de nódulo de 1 cm, axila negativa.

 AP: carcinoma lobulillar in situ.


Caso 6

 Mujer de 60 años sin antecedentes de jerarquía.


 En estudio por dolor lumbar, se constata lesión osteolítica.
 En examen dirigido, nódulo duro-pétreo en mama derecha, no
advertido por la paciente.
 Centellograma y TAC: compromiso óseo multifocal en
columna y cintura pelviana, sin lesiones viscerales.
 Se realizó punción biopsia.
 A la espera de resultados, se interna por neumonía grave de
la comunidad. Requiere UTI por insuficiencia respiratoria.
Cuando se plantea intubación y ARM, la familia opina que no
es conveniente agredirla con procedimientos invasivos por su
carácter «terminal».
Caso 6 (cont).

 Superada la intercurrencia y luego de internación prolongada,


se externa en plan de rehabilitación.

 En ese período se recibe biopsia: carcinoma infiltrante,


receptores hormonales positivos, HER negativo.

 En esta oportunidad la familia plantea que no la ven en


condiciones de hacer tratamientos agresivos, como
quimioterapia.
CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO: PRINCIPIOS GENERALES DE
TRATAMIENTO

Enfermedad no curable pero tratable.


 Mediana sobrevida: 3 años // Sobrevida 5 años: 25%... Pero
heterogéneo!!
 Sobrevida más prolongada en Luminal A.
 HER2 y TN comportamiento más agresivo.
 Enfermedad sólo ósea mejor pronóstico que enfermedad visceral.
 Metástasis viscerales vs “crisis visceral”.

Buscar balance: prolongar sobrevida, mejorar calidad de


vida, minimizar toxicidades.

Tratamiento sistémico según biología del tumor.

Tratamiento local sólo en casos seleccionados.

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