Tema-4.
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Josune
Bioquímica Clínica
2º Grado en Farmacia
Facultad de Farmacia - Campus Álava
Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea
Reservados todos los derechos.
No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
Equilibrios
4 ácido-base
Mecanismos reguladores del pH
El pH de la sangre es 7,4 y no puede cambiar mucho, porque todas las actividades enzimáticas dependen de él. Los
ácidos vienen del metabolismo de los carbohidratos y las grasas y del metabolismo de las proteínas.
– Un pH plasmático por debajo de 7,35 se considera acidemia y se dice que el organismo está en acidosis
– Un pH plasmático por encima de 7,45 se considera alcalemia y se dice que el organismo está en alcalosis
Los mecanismos reguladores del pH son los sistemas amortiguadores de sangre (buffer), los mecanismos
respiratorios y los mecanismos renales. Los dos primeros son rápidos, pero el renal es lento, a largo plazo.
sistemas amortiguadores
Bicarbonato
El bicarbonato es la forma de transportar CO2. La anhidrasa carbónica acelera tanto la formación como la
disociación del ácido carbónico, con un pKa de 6,1. Utilizando la ecuación de Henderson-Hasselbalch obtenemos que
la relación entre las concentraciones es 20/1.
La concentración de CO2 se controla principalmente por la respiración, y la de bicarbonato por la función renal. Por
lo tanto, se puede mantener ese equilibrio modificando la respiración y la función renal.
Fosfato
El fosfato también forma un sistema amortiguador. La relación entre dos de las formas ionizadas del fosfato es 4/1.
El fosfato puede ser orgánico o inorgánico.
Proteínas
Hay proteínas que están cargadas, proteínas ácidas y básicas. La carga de los restos de los aminoácidos cambia según
el pH. El residuo de aminoácido cuyo pKa se acerca más al pH fisiológico es la histidina (pKa = 7’3).
– Albúmina. Es la proteína más importante (representa en g/dL). Debido a sus 16 residuos de histidina, tiene un
efecto tamponante importante.
– Hemoglobina. La hemoglobina puede estar protonada (desoxihemoglobina) o desprotonada (oxihemoglobina),
y el equilibrio entre ambas tiene un pKa cercano a 7, parecido al pH de la sangre.
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Transporte isohídrico de CO2 y desplazamiento de Cl-
Es un ejemplo de interrelación entre el tampón bicarbonato y la hemoglobina. El transporte de CO2 sin modificación
del pH se produce al tiempo que hay un transporte de cloruro desde el plasma hacia las células.
El CO2 que se acumula en las células y sale hacia el plasma tiene varios destinos:
– Plasma. El CO2 se puede quedar disuelto en plasma. El CO2
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hidratado en el plasma se disociará y será tamponado por las
proteínas plasmáticas. Es minoritario porque, al no haber
anhidrasa carbónica, la disociación en el plasma es muy lenta.
Otra parte del CO2 se une a los grupos amino de las proteínas
plasmáticas.
– Eritrocito. La mayoría del CO2 entra en el eritrocito y, gracias
a la anhidrasa carbónica, el H2CO3 se disocia en bicarbonato y
protones (reacción muy rápida). Los protones se unen a la
hemoglobina, formando desoxihemoglobina y desplazando al
oxígeno, que pasa a los tejidos. Una pequeña parte del CO2 está
disuelto en el eritrocito. Tiene afinidad por la desoxihemoglobina,
por lo que se une a sus grupos amino y forma
carbaminohemoglobina. Eso desplaza el bicarbonato, que sale
al plasma, por lo que entra Cl-.
Una vez el bicarbonato está en el plasma, el CO2 debe expulsarse por el aparato respiratorio, con el proceso inverso.
mecanismos respiratorios
Se debe mantener constante la proporción 20/1 del bicarbonato y CO2.
– Hiperventilación. Para compensar acidosis. Si baja el pH de la sangre (por ejemplo, al hacer ejercicio físico),
la proporción 20/1 disminuye porque aumenta la concentración de CO2. El mecanismo compensatorio consiste
en perder CO2 mediante la respiración (hiperventilación) para volver al equilibrio. El mecanismo respiratorio no
compensa la acidosis debida a una disminución de la concentración de bicarbonato.
– Hipoventilación. Para compensar alcalosis. Si, por el contrario, aumenta el pH de la sangre, la proporción 20/1
aumenta y se da hipoventilación para no sacar tanto CO2.
El equilibrio siempre va a estar compensado por la anhidrasa carbónica, pero es una reacción que varía con el pH.
mecanismos renales
Intercambio Na+/H+
Los mecanismos renales son lentos, pero son muy eficaces.
reabsorción de Na+ y HCO3-
Al recuperar Na+ se sacan H+, que se combinan con el
HCO3- para formar H2CO3. Este se convierte en CO2 que
difunde, entra en la célula, se convierte en bicarbonato y
pasa a la sangre. También existe la difusión de CO2 libre
a la sangre.
– Si hay que perder bicarbonato, se inactivará la
bomba Na+/H+ y perderemos también Na+.
– Si hay que recuperar bicarbonato (en acidosis) se activará la bomba y aumentará la reabsorción de Na+.
El HCO3- principalmente se recupera en el túbulo contorneado proximal, donde están la mayoría de bombas Na+/H+.
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amortiguación de H+ por NaHPO4- intercambio Na+/K+/H+
También se puede compensar la acidez mediante la En el TCD y el conducto recolector se saca potasio
liberación de H+ a la luz tubular, donde los recoge el mediante la bomba sodio potasio, y en la célula
fosfato. Al liberar los protones el equilibrio se desplaza intercalada se recupera mediante liberación de
hacia el CO2. Mediante el fosfato también se consigue protones. Los protones se combinan en la luz tubular
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evitar que la orina sea muy ácida. Se recupera Na+. con fosfato o con bicarbonato, y se compensa la acidez.
Producción y excreción de amoniaco
En las células tubulares proximales se produce
amoniaco a partir de la glutamina, que es el
aminoácido transportador de grupos nitrogenados
por la sangre. En condiciones normales, la glutamina
se dirige al ciclo de la urea (en el hígado) y se
excreta en la orina, pero en casos de acidosis va a
las células del TCD y del conducto colector.
La glutaminasa hace que la glutamina pierda una
molécula de amoniaco y se transforme en glutamato.
El glutamato, por acción de la glutamato deshidrogenasa,
se convierte en amoniaco y 𝛼-cetoglutarato.
El amoniaco tiene capacidad tamponante, uniéndose a los protones del medio para dar ion amonio. El NH4+ sale a la
orina recuperando sodio. Este proceso aumenta mucho en situaciones de acidosis.
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Diferencial aniónica (Anion gap )
En el laboratorio se determinan habitualmente [Na+], [K+], [Cl-] y [HCO3-]. Normalmente la suma de los cationes es
mayor que la suma de los aniones. Faltan por determinar aniones (proteínas, fosfatos, ácidos orgánicos…) y unos
pocos cationes (Mg2+, Ca2+). Sabiendo que hay electroneutralidad (la medida de aniones y de cationes es la misma), el
diferencial aniónico o anion gap da una medida de la diferencia entre aniones no medidos y cationes no medidos, y
se calcula de la siguiente manera:
𝐷𝑖𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎𝑙 𝑎𝑛𝑖ó𝑛𝑖𝑐𝑜 = 0[𝑁𝑎! ]" + [𝐾 ! ]" 6 − 0[𝐶𝑙 # ]" + [𝐻𝐶𝑂$# ]" 6 ≈ 16𝑚𝑚𝑜𝑙/𝐿
Si el anion gap es grande, en general suele ser debido a una falta de bicarbonato, es decir, nos encontramos en
acidosis con un diferencial aniónico más grande de lo habitual. A veces, en acidosis no se aprecia subida del anion
gap, porque el descenso de bicarbonato se suple con Cl-.
Desequilibrios ácido-base
Si aumenta la concentración de CO2, el pH disminuye. Si aumenta la concentración de HCO3-, el pH aumenta.
Si disminuye la concentración de CO2, el pH aumenta. Si disminuye la concentración de HCO3-, el pH disminuye.
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acidosis metabólica
– Situaciones. Las situaciones o causas por las que se da la acidosis metabólica son la ingesta de sustancias que
provocan que aumente la concentración de protones, la producción de ácidos orgánicos en exceso, la
excreción reducida de ácidos o la pérdida excesiva de HCO3-.
– Cambios bioquímicos iniciales. Con una mayor producción de ácidos se desplaza el equilibrio y se reduce la
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concentración de bicarbonato. Entonces se acidifica (reduce) el pH.
– Mecanismos de compensación.
• Mecanismos respiratorios. El mecanismo más rápido para compensarlo es reducir la PCO2, mediante la
hiperventilación. Este mecanismo no suele ser suficiente, por lo que se debe recurrir al riñón.
• Mecanismos renales. El mecanismo renal consiste en recuperar más bicarbonato, aumentando la excreción
(perdiendo) de H+, y es mucho más eficaz y más a largo plazo. Se forma orina ácida.
clasificación
La acidosis metabólica puede darse con un diferencial aniónico normal o elevado:
® Acidosis metabólica con diferencial aniónico normal (↑[Cl-])
– Diarreas. En las diarreas se pierden grandes cantidades de iones. Habrá concentraciones bajas de HCO3-,
pero la concentración de cloruros estará elevada.
– Acidosis tubular renal. En las células del túbulo distal se retienen protones, disminuye la concentración de
HCO3- y aumenta la concentración de cloruros.
® Acidosis metabólica con diferencial aniónico elevado (↓[Cl-])
– Insuficiencia renal. En insuficiencia renal se excretan menos protones, por lo que disminuyen los cloruros.
– Cetoacidosis. La cetoacidosis es común en DM de tipo I. Se sintetizan más cuerpos cetónicos de los que se
necesita, por lo que disminuye la concentración de HCO3- y hay tendencia a que disminuyan los cloruros.
– Acidosis láctica. Hay una producción excesiva de lactato-
– Intoxicación con salicilatos. Por ejemplo, sobredosis por aspirina, metanol, etilén glicol…
En el riñón la causa es la falta de bicarbonato, y en la diabetes la causa es el aumento de diferencial aniónico.
– En la acidosis diabética, la concentración de bicarbonato disminuye para compensar el diferencial aniónico.
– En la insuficiencia renal no se recupera bicarbonato, por lo que el diferencial aniónico aumenta.
acidosis respiratoria
– Situaciones. No se intercambia CO2 y se acumula. Sucede cuando hay problemas respiratorios, cuando la
hemoglobina no es correcta o en ambientes con exceso de CO2. No es la situación de hacer ejercicio, ahí se
produce acidosis metabólica y la respiración es el método compensatorio.
– Cambios bioquímicos iniciales. Como aumenta la PCO2 (hipercapnia), el pH baja, y como la concentración de
bicarbonato inicial no ha cambiado disminuye la relación 20/1.
– Mecanismos de compensación. No se puede compensar mediante respiración, ya que es el origen del problema.
• Tampones intracelulares. Se puede aumentar la concentración de bicarbonato un poco a nivel de sangre.
• Mecanismos renales. Se recupera más bicarbonato, secretando más protones. Se secreta también
amonio en la orina, porque los protones secretados son recogidos por el amoniaco (orina ácida).
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alcalosis metabólica
– Situaciones. La alcalosis metabólica se puede dar por administración excesiva de álcalis o por pérdida
excesiva de H+. Al perder Cl- por vía gastrointestinal (vómitos) se pierden iones negativos que se compensan
mediante la producción de bicarbonato. Los diuréticos y los mineralocorticoides (aldosterona) suelen terminar
en alcalosis metabólica. El caso de hipopotasemia también, ya que se pierden H+ al intercambiarse por K+.
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– Cambios bioquímicos iniciales. Aumenta la concentración de bicarbonato (y la relación 20/1), y con ella el pH.
– Mecanismos compensatorios.
• Mecanismos respiratorios. Se da la disminución del ritmo respiratorio, con lo que aumenta la PCO2
• Mecanismos renales. La compensación renal puede darse, pero no es común, ya que la alcalosis no se
mantiene mucho en el tiempo. Consisten en excretar más bicarbonato y en excretar menos protones, por
lo que la orina es algo alcalina.
alcalosis respiratoria
– Situaciones. La excesiva eliminación de CO2 por los pulmones (hiperventilación) causa alcalosis respiratoria,
por ejemplo, en la hipoxia debido a la altura, dolor, estrés, ansiedad o demandas metabólicas (fiebre).
– Cambios bioquímicos iniciales. Disminuye la PCO2, por lo que aumenta el pH y la relación 20/1 aumenta.
– Mecanismos compensatorios. El mecanismo respiratorio es la causa, por lo que no puede ser el compensatorio.
• Tampones intracelulares. Es el primer sistema compensatorio, y disminuye algo la concentración de HCO3-
• Mecanismos renales. Los mecanismos renales consisten en formar orina alcalina.
Tabla comparativa
– La compensación respiratoria es la principal en los desequilibrios metabólicos, mientras que la compensación
renal es la principal en los desequilibrios respiratorios.
– Para formar orina ácida se eliminan H+ y se retienen bases, mientras que para formar orina básica se
eliminan bases y se retienen H+.
Compensación rápida Compensación
Desequilibrio Causa Ejemplos
(respiración o amortiguadores) lenta (renal)
Acidosis Cetoacidosis, insuficiencia
↓HCO3- ↓PCO2 Orina ácida
metabólica renal, diarreas
Acidosis
↑PCO2 ↑HCO3- (ligero) Orina ácida Asma, drogas
respiratoria
Alcalosis Vómitos, mineralocorticoides,
↑HCO3- ↑PCO2 Orina básica
metabólica hipopotasemia
Alcalosis
↓PCO2 ↑H+ en tejidos Orina básica Hiperventilación
respiratoria
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