UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POSTGRADO
PROGRAMA DE RESIDENTADO DE ENFERMERÍA
PRÁCTICA ESPECIALIZADA DE ENFERMERÍA INTENSIVA 2024
HOJA DE VALORACION DEL PACIENTE CRITICO SEGÚN DOMINIO
DATOS PERSONALES FECHA:
……………………………………………………..
Nombre del paciente: …………………………………………………………………………………………………………….….. Nº de H. Clínica:
……………………………………….
Servicio: …………………………………………………………………………………………………………………………….….… Nº de cama:
…………………………………………….
Edad:…………………………………………………. Peso: ………………………………… Talla: ……………………………. Grupo sanguíneo: ………………………………….
F. de ingreso: ………………………………………………………………………………… F. de ingreso a UCI: …..…………………………………………………………………………
Procedencia:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Antecedentes quirúrgicos anteriores: …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………..…
Actuales:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Antecedentes patológicos: DM ( ) ASMA ( ) HEPATITIS ( ) HTA ( ) TBC ( ) INFECTOCONTAGIOSAS ( )
Alergias: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
TRATAMIENTO
Dieta:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Medicamento Via Frecuencia INOTROPICOS DOSIS (ml/h, mcg/Kg,/min)
Dopamina
Dobutamina
Adrenalina
Noradrenalina
Nitroglicerina
MONITOREO NO INVASIVO GASOMETRIA
HORA 1234567 1234567 1234567 123456 1234567 1234567 HORA 123456 123456 123456
7
PRESION FiO2
ARTERIAL
pH
PAM PaCO2
PaO2
TEMPERATURA HCO3
Sat O2
FREC. CARDIACA Na
FREC. K
RESPIRATORIA
SATURACION DE Cl
O2
MONITOREO HEMODINAMICO EXAMENES AUXILIARES
PVC Glucosa
PCWP Urea
PAPS Creatinina
GC Na
IC TPT
RVS TPTK
Plaquetas
Hb
MONITOREO NEUROLOGICO INVASIVO Hcto
PIC Colesterol
Tº CEREBRAL Troponina.T
PPC CPK Mb
SiCO2 TGO
HGT(Glucosa)
MONITOREO DE ACCESOS INVASIVOS
INSTALACIO CAMBIO
N
SONDA OROGASTRICA / SNG
SONDA VESICAL / TALLA
VESICAL
CAT. VENOSO PERIFERICO
CAT. VENOSO CENTRAL
LINEA ARTERIAL
UPP:
I:
CATETER PIC II:
III:
IV:
CVP:
CVC:
L. ARTERIAL
S. GANZ:
DRENAJE VENTRICULAR EXT
CATETER BULBO TUGULAR
ESTRIBO DE CRUSHFIELD
TET / TOT
OTROS:……………………………………
MONITOREO: VENTILACION MECANICA
PARAMETROS VENTILATORIOS HORA
INVASIVO / NO INVASIVO
Modelo de V.M. 123456789 123456789 123456789 123456789 123456789 123456789
Modo
FiO2
VTP / VTE
FRP / FRT
Presión Pico
Tiempo Inspiratorio
PEEP
Flujo Máximo
Sensibilidad
Presión soporte
IPAP
EPAP
Capnografia
BALANCE HIDRICO
INGRESO TOTAL EGRESOS TOTAL
S
Vía oral Diuresis
Deposiciones
Drenajes
Agua de Perdidas
oxidación insensibles
BALANCE
TOTAL
M T N M T N M T N
SONIDOS RESPIRATORIOS S. R. CARDIACO: PULSO APICAL GLASGOW: ………………..
CLAROS C NORMAL ORIENTADO
S. DISMINUIDOS A SOPLOS S1,S2,S3,S4 DESORIENTADO
AUSENTES R FROTE PERICARDIO AGITADO
D
RONCANTES PULSO PERIFERICO: MSD, MID, MID, LETARGICO
MII.
R I
ESTERTORES PAM SOPOROSO
E V
SIBILANTES PVC COMA
S A S.
DISNEA LLENADO CAPILAR:…………………. PUPILAS m/m OD/OI
P S
TOS DOLOR TORACICO: 0 -10 ANISOCORIA
I C N
R SECRECIONES BRONQUIALES U PCWP E RAMSAY
A DENSAS L GC / IC U COMA BARBITURICO
T FLUIDAS A RVS R CEFALEA
O BRONCORREA R RVP O RIGIDEZ DE NUCA ….. / ++++
R TET IWVD L FOTOFOBIA
I TQT IWVI O CONVULSIONES
O O2: CBN, M.VENT. /M. RESERV. RITMO SINUSAL G VERTIGO
I
VENTILACION MECANICA ARRITMIA: ………………………….. NAUSEAS
C
PULSOXIMETRIA MARCAPASO P.I.C.
O
DRENAJE PLEURAL / EDEMAS: …………………... / ++++ P.P.C.
MEDIASTINAL
NPO CIANOSIS: CENTRAL / PERIFERICA LENGUAJE ADECUADO
LIQUIDOS A VOLUNTAD ISQUEMIA / NECROSIS…………….. DISARTRIA
N TOLERA DIETA DRENAJE MEDIASTINAL AFASIA
U NO TOLERA DIETA SOPORTE DE INOTROPICO S/ DEFICIT MOTOR
T
RESIDO GATRICO: CANT. CC. VASOPRESOR: ……………… mg/kg/x2 PARESIA
R
RESTRICCIÓN HÍDRICA VASODILATADOR: …………… PLEJIA
mg/kg/x2
I
SUPLEMENTO NUTRICIONAL ANTIARRITMICO: …………… COLLARIN CERVICAL
C
mg/kg/x2
I
DIETA ENTERA BALON DE CONTRAPULSACION TRACCION CERVICAL
O
% DE TOLERANCIA SANGRADO: ……………… mg/x2 HALO B EST
N
NUTRICION PARENTERAL PIEL INTEGRA MICCION ESPONTANEA
PERDIDA DE PESO PIEL SECA/DESHIDRATADA S. FOLEY
CONTROL DE PROTEINAS SERICAS ESCORIACIONES S. TALLA VESICAL
ABDOMEN BLANDO ACCESOS VASCULARES: VP CVC L.A. S. COLECTOR URINARIO
GANZ
E
ABDOMEN TABLA P ULCERAS POR PRESION L ORINA: CLARA
DITENSION ABDOMINAL I ECZEMA: ………………………………… I COLURIA
S. R.H.A. Nº:…………. E MICOSIS DERMICA: ………………... M HEMATURIA
DISMINUCION DE R.H.A. L RASH: …………………………………….. I DISURIA
G N
AUSENCIA R.H.A. INCISIONES QX: POLIURIA
………………………………
A A
HIPERACTIVIDAD R.H.A. DRENAJES: …………………………………… RETENCION URINARIA
S C
NAUSEAS DIAFORESIS: ………………………………… INCONTINENCIA
T I
R VOMITOS HEMATOMAS: …………………………… O IRRIGACION VESICAL
O HEMATEMESIS EQUIMOSIS: ………………………………… N REEDUCACION VESICAL
I MELENA LESIONES X VENOPUNCION CONTROL DE ESFINTER
ANAL
N
RECTORRAGIA COMUNICACIÓN INCONTINENACIA FECAL
T
ELIMINA FLATOS COMUNICACIÓN VERBAL DIARREA
E
S.N.G. / S.O.G. COMUNICACIÓN X GESTOS ESTREÑIMIENTO: …….. / día
S
…………… OSTOMIA COMUNICACIÓN X ESCRITURA PERCEPCION
T
S.N.G. CLAMPADA COMUNICACIÓN X OTRO IDIOMA EFECTO DE LA ENFERMEDAD
I
S.N.G. DRENAJE A RELACION SOBRE SU AUTOCONCEPTO
N
GRAVEDAD
A
DRENAJE PLEURAL SOCIALIZ. ADECUADA C/PERSONAL NORMAL
C P
L
LAVADO GASTRICO O HOSTIL DISMIN. DE LA
E
AUTOIMAGEN
M R
IRRIGACION EXPRESION DE SOLEDAD EXPRESA DESESPERANZA
U C
DREN PEN ROSE VISITA DE PERSONAS ALLEGADAS EXPRESA PERDIDA DEL CONTROL
N E
PRESION INTRAABDOMINAL PREOCUPADO X FAMILIA DETERIORO VISUAL
I P
DIAMETRO ABDOMINAL OTRAS PREOCUPACIONES AGUDEZA, CAMPOS VISUALES
C C
VALORES SENTIMIENTOS AUDITIVO, OLFATORIO
A I
CATOLICO ESTRÉS GUSTO, TACTIL
C O
ADVENTISTA ANSIEDAD REFLEJOS NORMALES
I N
EVANGELISTA TEMOR DISMINUCION DE REFLEJOS:
Ó
…………………………
N
TESTIGO DE JEHOVA DOLOR 1 A 10 PROTECCION V. AEREA
MORMON LOCALIZACION: ……………………………. REFLEJOS PATOLOGICOS
OTRA RELIGION: …………….. AGRAVANTES BABINSKY
PRACTICA CULTURAL MANIFESTACIONES FISICAS SUCCION
TAQUICARDIA / POLIPNEA PALMOMENTONIANO
SUDORACION PROTESIS:
FACTORES QUE DISMINUYEN EXPER. DOLOROSA OCULAR, DENTAL
EXTREMIDADES, AUDIFONO
HIPOESTESIA
M T N M T N M T N
ELECCION: METODO HABITUAL DE CONTROL DE CONOCIMIENTO MOVIMIENTO
ESTRÉS : ……………………………………………..
CONOCE SU ENF. Y TTO. INCAPACIDAD FISICA PREVIA
DESCONOCE SU ENF. Y TTO.
AFECTUOSO LA FAMILIA CONOCE ENF. Y TTO. LIMITACION EN ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:
TOTAL PARCIAL
INDIFERENTE C/ PERSONAL EXPECTATIVAS RELACIONADAS AL TRATAMIENTO HIGIENE / BAÑO
INDIFERENTE CON FAMILIA POSITIVAS VESTIDO / MOVILIZACION
NEGATIVISTA NEGATIVAS ALIMENTACION
PARTICIPA EN SU TRATAMIENTO: CONCEPTOS EQUIVOCADOS REPOSO Nº HORAS DE SUEÑO
PARCIAL / TOTAL DISPONIBILIDAD P/ APRENDER ………………….. / dia.
SISTEMAS DE APOYO NO DISPONIBLE P/ APRENDER DESCANSO AL DESPERTAR
BARRERAS APRENDIZAJE CANSADO AL DESPERTAR
…………………………………………………... INSOMNIO
PADRES/ ESPOSO/ HIJOS MEMORIA INTACTA HIPERSOMNIA
AMIGOS / COMPAÑEROS AFECTACION MEMORIA RECIENTE AYUDAS PARA DOMIR
PERSONA MAS ALLEGADA: AFECTACION MEMORIA EFECTO DE ENFERMEDAD SOBRE AUTOCUIDADO
ANTEROGRADA
……………………………………………………..……..
JUICIO CORRECTO OTROS: DEPENDIENTE
INDEPENDIENTE EN TOMA DE DECISIONES PARCIALMENTE DEPENDIENTE
DEPENDE DE OTRAS PERSONAS INDEPENDIENTE
PARA TOMAR DECISIONES
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
FECHA DIAGNOSTICO DE ENFEREMERIA / NANDA INTERVENCION DE COMPLICACION META / NOC OBSERVACION
/HORA ENFERMERIA /NIC POTENCIAL
