EXAMÉN M É D I CO DE SALUD LABORAL
EL TRABAJADOR, CUYOS DATOS Y FIRMA CONSTAN EN ESTE DOCUMENTO, PRESTA SU CONSENTIMIENTO PARA
SOMETERSE A LAS PRUEBAS MEDICAS Y COMPLEMENTARIAS NECESARIAS PARA VALORAR SU APTITUD LABORAL CONFORME
A LOS RIESGOS EN SU PUESTO DE TRABAJO, Y A QUE AL CONTENIDO Y RESULTADO DE LAS MISMAS ESTÉ A DISPOSICIÓN DEL
PERSONAL SANITARIO ENCARGADO DE LA VIGILANCIA DE LA SALUD DE SU EMPRESA.
EL CONTENIDO DE LOS EXÁMENES MÉDICOS Y DEMÁS DECLARACIONES RELATIVAS A SU SALUD TENDRÁN CARÁCTER DE
CONFIDENCIAL, ESTANDO SUJETOS QUIENES LO CONSULTEN AL DEBER DEL SECRETO PROFESIONAL.
SE LE INFORMA QUE EL EXAMEN MÉDICO DE SALUD LABORAL INCLUYE UNA ANAMNESIS (CUESTIONARIO Y/O
INTERROGATORIO MÉDICO), EXPLORACIÓN CLÍNICA, CONTROL BIOLÓGICO (ANÁLISIS) Y ESTUDIO COMPLEMENTARIOS EN
FUNCION DE LOS RIESGOS INHERENTES A SU PUESTO DE TRABAJO, ASÍ COMO UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE SU
HISTORIA LABORAL.
FECHA FOLIO EMPRESA:
18/07/2022 ND MEDILAP
NOMBRE
PUESTO OPERADOR
DEPARTAMENTO PRODUCCION
AREA ND
ESTUDIOS REALIZADOS
EXAMEN MEDICO LABORATORIO RADIOGRAFIAS AUDIOMETRIA
X X X X
ANTI-DOPING ESPIROMETRIA ELECTROCARDIOGRAMA EXAMEN VISUAL
X X NSR X
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
AUTORIZO A QUE SE ME REALICEN LOS EXÁMENES MEDICO
INDICADOS EN ESTE FORMATO; SI LOS DATOS SUBMINISTRADOS
POR LA PERSONA EXAMINADA, NO FUERAN APEGADOS A LA
VERDAD, PUEDE SER MOTIVO DE RESCICIÓN DE CONTRATO.
LABORATORIO MEDILAP
AVENIDA PASEO DE LA VICTORIA # 4553, COL PARTIDO IGLESIAS
CIUDAD JUAREZ CHIHUAHUA
TEL. 656 4 07 79 03 - 656 4 46 62 70
HISTORIA CLINICA LABORAL
FECHA FOLIO FACTURA EMPRESA
18/07/2022 ND MEDILAP
DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL TRABAJADOR
0
FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO PESO TALLA IMC
#DIV/0!
DIA MES AÑO
LUGAR DE NACIMIENTO ESTADO DE NACIMIENTO TELEFONO
ANTECEDENTES LABORALES DE IMPORTANCIA
NOMBRE DE LA EMPRESA INGRESO BAJA
PUESTO CONTAMINANTES AMBIENTALES EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
NOMBRE DE LA EMPRESA INGRESO BAJA
PUESTO CONTAMINANTES AMBIENTALES EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
ACTIVIDADES EXTRALABORALES
NINGUNA
ACTIVIDAD QUE DESARROLLA DESDE HACE
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HISTORIA CLINICA LABORAL
FECHA FOLIO FACTURA EMPRESA
18/07/2022 ND 0 MEDILAP
NOMBRE DEL TRABAJADOR
0
ACCIDENTES DE TRABAJO / ENFERMEDADES DE TRABAJO
LESION PRODUCIDA AÑO DE LA LESION EMPRESA SECUELAS
NINGUNA
LESION PRODUCIDA AÑO DE LA LESION EMPRESA SECUELAS
INCAPACIDADES FRECUENTES INCAPACIDAD PROLONGADA
SI SI
NO X NO X
EXAMEN DE REVISION PERIODICA (NO INGRESO)
PUESTO ACTUAL DEPARTAMENTO ANTIGUEDAD TURNO POSICION ADAPTATIVA
MATERIAL QUE MANEJA FACTORES AMBIENTALES ACTUALES
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
NUNCA DESDE QUE EDAD CANTIDAD HORAS DE SUEÑO AL DÍA
TABAQUISMO X 8 HORAS
ALCOHOLISMO X
CAFÉ/TÉ X TAREAS DOMÉSTICAS
DROGAS X SI X
DEPORTE X NO
MEDICAMENTO ACTUAL NEGADO
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
ENFERMEDADES DEL PADRE ENFERMEDADES DE LA MADRE
SANO SANA
FINADO POR FINADA POR
VIVE VIVE
OTROS FAMILIARES DE IMPORTANCIA HIJOS ENFERMEDADES
NEGADO
ENFERMEDADES CONGENITAS/ HEREDITARIAS EN SU FAMILIA:
DIABETES NEG HIPERTENSION ARTERIAL NEG DEL CORAZON NEG COLESTEROL NEG
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
GESTAS MENARCA FECHA DE ULTIMA
PARTOS CITOLOGIA CERVICAL
FECHA DE ULTIMA
CESAREAS MESTRUACION
ABORTOS PLANIFICACION
ULTIMA FECHA DE
FAMILIAR MASTOGRAFIA
ALGUNA ENFERMEDAD
GINECOLOGICA
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES QUE PADECE O HA PADECIDO:
NIEGA CRONICODEGENERATIVOS.
NIEGA USO CRONICO DE MEDICAMENTOS.
NIEGA SINTOMATOLOGIA ACTUAL.
NIEGA CONTACTOS CON PERSONAS POSITIVAS A COVID-19.
CIRUGIAS PREVIAS:
NIEGA CIRUGIAS.
NIEGA FRACTURAS.
NIEGA TRAUMATISMOS .
ALERGIAS, USO DE LENTES U OTROS ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS Y/O ALIMENTOS.
NIEGA USO DE LENTES.
NIEGA TRANSFUSIONES SANGUINEAS.
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EXPLORACION FISICA
SIGNOS PRESION FRECUENCIA FRECUENCIA INDICE MASA
VITALES
TEMPERATURA PESO TALLA
ARTERIAL CARDIACA RESPIRATORIA CORPORAL
119/80 93 16 36.1 0 0 #DIV/0!
HALLAZGOS EN LA EXPLORACION FISICA:
PACIENTE TRANQUILO, CONSCIENTE Y ORIENTADO, CARDIOPULMONAR SIN DATOS
PATOLOGICOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN AGREGADOS, AMPLEXION Y
AMPLEXACIÓN ADECUADAS, CAMPOS PULMONARES LIMPIOS Y BIEN VENTILADOS,
ABDOMEN DEPRESIBLE, SIN VISCEROMEGALIAS, SIN DATOS DE HERNIAS, PERISTALSIS
ADECUADA, NEUROLÓGICAMENTE INTEGRO, ROTS CONSERVADOS, PUPILAS ISOCÓRICAS
NORMOREFLECTICAS, EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES SIN DATOS PATOLÓGICOS,
PULSOS PRESENTES Y ADECUADOS, SENSIBILIDAD Y FUERZA MOTORA NORMAL, COLUMNA
VERTEBRAL SIN LIMITACION, SIN DOLOR A LOS MOVIMIENTOS, SIN DATOS DE
DESVIACIONES A NINGUN NIVEL.
HALLAZGOS PATOLÓGICOS EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
SOBREPESO
FIRMA DEL MÉDICO: FIRMA DE ENFERMERIA:
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AGUDEZA VISUAL
FECHA FOLIO FACTURA EMPRESA
18/07/2022 ND 0 MEDILAP
NOMBRE DEL TRABAJADOR EDAD SEXO
0 0 0
CAMPIMETRIA OJO CAMPIMETRIA OJO
PTERGION OJO DERCHO PTERIGION OJO IZQUIERDO
DERECHO IZQUIERDO
NORMAL NORMAL NO NO
OBSERVACIONES DE AGUDEZA VISUAL
DALTONISMO FONDO DE OJO
OD 20/20
NO NORMAL OI 20/20
NOTAS DEL EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL
AGUDEZA VISUAL NORMAL
FIRMA DEL MÉDICO: FIRMA DE ENFERMERIA:
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ANTIDOPING
FECHA FOLIO FACTURA EMPRESA
18/07/2022 ND 0 MEDILAP
NOMBRE DEL TRABAJADOR
0
FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO
0 0 0 0 0
DOMICILIO COLONIA
MARIHUANA COCAINA ANFETAMINAS METANFETAMINAS OPIACEOS
NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NSR NSR
NOTAS
ANTIDOPING DE 3 REACTIVOS NEGATIVO.
FIRMA DEL MÉDICO: FIRMA DE ENFERMERIA:
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RESUMEN CLINICO LABORAL
FECHA FOLIO FACTURA EMPRESA
18/07/2022 ND 0 MEDILAP
NOMBRE DEL TRABAJADOR
0
EXPLORACION FISICA
PIEL Y MUCOSAS NORMAL
OSTEO-MUSCULAR NORMAL
CARDIOVASCULAR NORMAL
CABEZA Y CUELLO NORMAL
NEUROLOGICO Y MENTAL NORMAL
OBSERVACIONES NINGUNO
OTROS NINGUNO
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
OBSERVACIONES
SOBREPESO
HALLAZGOS PATOLOGICOS Y RECOMENDACIONES
CONTROL NUTRICIONAL, REDUCCIÓN DE PESO Y EJERCICIO FISICO.
APTITUD SI FECHA
18/07/22
FIRMA DEL MÉDICO: FIRMA DE ENFERMERIA:
LABORATORIO MEDILAP
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CERTIFICADO MEDICO LABORAL
FECHA FOLIO FACTURA
18/07/2022 ND 0
NOMBRE DE LA EMPRESA
MEDILAP
ATN: A QUIEN CORRESPONDA
EL SUCRITO MEDICO CIRUJANO PERLA YADIRA SANCHEZ HERRERA LEGALMENTE
AUTORIZADO POR LA DIRECCION GENERAL DE PROFESIONES PARA EJERCER LA PROFESION DE
MEDICO CIRUJANO, CON CEDULA PROFESIONAL NUMERO 4466679
CERTIFICA HABER LLEVADO ACABO RECONOCIMIENTO MEDICO
LABORAL CON APOYO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE PARA EL PUESTO DE:
AL C. 0
ENCONTRANDO LO SIGUIENTE :
LABORATORIO SE ANEXA REPORTE
RADIOGRAFIAS SE ANEXA REPORTE
AUDIOMETRIA SE ANEXA REPORTE
ANTIDOPING NEGATIVO
ESPIROMETRIA SE ANEXA REPORTE
EXAMEN VISUAL NORMAL
ELECTROCARDIOGRAMA NO SE REALIZÓ
POR LO TANTO SE CONSIDERA:
PERSONA APTA PARA DESARROLLAR LAS ACTIVIDADES PROPIAS DEL PUESTO
OFERTADO.
SE EXTIENDE EL PRESENTE CERTIFICADO A LOS 18 DIAS DEL MES DE JULIO
DEL 2022, EN LA CUIDAD JUAREZ, CHIHUAHUA MEXICO
CP. 4466679
FIRMA DEL MEDICO
FIRMA DE ENFERMERIA:_________________
LABORATORIO MEDILAP
AVENIDA PASEO DE LA VICTORIA # 4553, COL PARTIDO IGLESIAS
CIUDAD JUAREZ CHIHUAHUA
TEL. 656 4 07 79 03 - 656 4 46 62 70
