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Certificado de Incapacidad Sura

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UR SUR

EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 24035607


Fecha 14/10/2019 05:04:52 IPS Atiende 37 - CIS COMFAMA BELLO - BELLO
Afiliado CC - 43425505 ROSA ANGELA VARGAS IPS Afiliado 37 - CIS COMFAMA BELLO
VELEZ
Diagnóstico S826
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
Fecha Inicio LUNES 14 DE Duración 8 - OCHO Fecha Fin LUNES 21 DE
OCTUBRE DE 2019 OCTUBRE DE 2019
Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
Responsable
Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
Médico que Genera CC - 70082495 HECTOR JAIME GOMEZ MONTOYA Especialidad

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:

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