HISTORIA CLÍNICA:

FECHA: ___ /___ /___

1. Ficha de identificación:

Nombre:______________________________________________________________________________
Apellido paterno Apellido materno Nombre

Edad: __________ Sexo: _____________ Fecha de nacimiento: [ ] [ ] [ ]

día mes año
Lugar de Nacimiento:______________________ Nacionalidad _________ Estado civil ______________

Domicilio_____________________________________ Teléfono: ____________ Escolaridad:_________

Ocupación: ___________________ Religión: ___________________

Familiar responsable: ___________________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre

Teléfono y domicilio: ___________________________________________________________________

Motivo de consulta: ____________________________________________________________________

2. Antecedentes personales no patológicos:

Religión: Ocupación: Jornada laboral:

Lugar de residencia:
Tiempo viviendo en la residencia: Casa: Propia ( ) Renta ( ) Habitación:
Prestada ( ) Cuartos:
Ventanas:
Material del piso: Material del techo: No. personas con las que habita:
Servicios: Tipo y frecuencia de eliminación Mascotas: Sí ( ) No ( )
Agua ( ) de la basura: Cuántos:
Luz ( ) __________________________ Qué tipo:
Drenaje ( ) . Dentro de la casa: ( )
Internet ( ) Fuera de la casa: ( )

Higiene: Alimentación: Consumo a la semana de:

Baño: Cantidad: ___________ Vegetales:
Cambio de ropa al día: Calidad: ____________ Fruta:
Lavado de manos: Comidas al día: Leguminosas:
Diuresis: Horarios: Carnes rojas:
Defecación ______________________ Carnes blancas:
Lavado dental: Tipo de cocina: Cereales:
Estufa: eléctrica ( ) Lácteos:
gas ( ) otro:_______ Huevo:
Agua:
Hidratos de carbono:
Bebidas azucaradas:
 Consumo frecuente de alimentos en:
◙ Desayuno: __________________________________________________________________________
◙ Comida: ____________________________________________________________________________
◙ Cena: ______________________________________________________________________________
◙ Colaciones: _________________________________________________________________________

Sueño: Actividad física: Si ( ) No ( )

Horas que duerme al día: ____ Tipo actividad: ________________
Tipo de sueño: ____________ Tiempo de inicio: ________________
Calidad: __________________ Cantidad: _____________________
Regularidad:___________________

Esquema de vacunación: Vida sexual:

___________________________________________ Inicio de vida sexual activa: ________
Número de parejas sexuales: _______
Tipo de Relación: ________________
Método de protección: ____________________
Toxicomanías:  Droga: sí ( ) no ( )
Cantidad:_________ Fecha de inicio:
 Tabaquismo: sí ( ) no ( ) _____________
Cantidad: _____ Fecha de inicio:____________ Frecuencia: __________________
Frecuencia:__________________ Tipo de drogas:____________________________

 Alcohol: sí ( ) no ( )
Cantidad: ________ Fecha de inicio:
_____________
Frecuencia: ________________
Tipo de bebida: ____________________________

3. Antecedentes Heredo-Familiares:

Abuelo paterno: Abuela paterna:

Vivo: sí ( ) no ( ) Viva: sí ( ) no ( )
________________________________________ ________________________________________

Abuelo materno: Abuela materna:

Vivo: sí ( ) no ( ) Viva: sí ( ) no ( )
________________________________________ ________________________________________

Padre: Madre:
Vivo: sí ( ) no ( ) Viva: sí ( ) no ( )
________________________________________ ________________________________________

Hermanos: Hijos:
________________________________________ ________________________________________
 4. Antecedentes personales patológicos:

Enfermedad al nacer: Sí ( ) No ( ) Enfermedades crónico degenerativas:

Cual: ______________________________ * Obesidad: si ( ) no ( )
Observaciones: _________________
Enfermedades propias de la infancia: * Diabetes mellitus: si ( ) no ( )
Varicela: si ( ) no ( ) Edad: _______ Observaciones: _________________
Rubeola: si ( ) no ( ) Edad: * Hipertensión arterial: si ( ) no ( )
Sarampión: si ( ) no ( ) Edad: Observaciones: _________
Escarlatina: si ( ) no ( ) Edad: _____ * Cáncer: si ( ) no ( )
Exantema súbito: si ( ) no ( ) Edad: ______ Observaciones: ___________________
Eritema infeccioso: si ( ) no ( ) Edad: _____ * Síndrome coronario: si ( ) no ( )
Otra(s): Observaciones: _______________
________________________________________ * Dislipidemias: si ( ) no ( )
Observaciones: _______________
* Asma: si ( ) no ( )
Observaciones: _______________
* Epilepsia: si ( ) no ( )
Observaciones: ___________________
Otro: ____________________________________

Alérgicos: Quirúrgicos: si ( ) no ( )
Medicamentos: Alimentos: 1. Tipo de cirugía:
Ambientales: __Otros (plásticos, látex, etc.): ____ ___________________________________
_________________________________ Motivo:___________________
Fecha/edad: ___________
2.Tipo de cirugía:
___________________________________
Motivo: ___________________
Fecha/edad:___________
3. Tipo de cirugía:
___________________________________
Motivo:___________________
Fecha/edad: ___________

Traumáticos: Sí ( ) no ( ) Transfusiones: Sí ( ) no ( )
1.Tipo de traumatismo: ___________ Año: _____
Fecha/edad: . Grupo Sanguíneo y Rh:________________
Tratamiento recibido: Sangre: ( ) suero: ( ) plasma: ( )
_______________________________ plaquetas: ( )
cantidad: _________________
Motivo:______________________________

Hospitalizaciones previas: Sí ( ) no ( )
Fecha/edad: ______________________
Motivo de ingreso:
___________________________________
 5. Padecimiento actual:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

6. Interrogatorio por aparatos y sistemas:

◮ Sistema nervioso:

◮ Sistema endocrino:

◮ Aparato respiratorio:

◮ Aparato cardiovascular:

◮ Aparato digestivo:

◮ Aparato Urinario:

◮ Aparato genital:

◮ Sistema Osteomuscular:

7. Exploración física:

◧ Signos vitales:

FC:________Ipm FR:__________rpm TA:_____________mmHg Temperatura:________ºC

Pulso:_________ppm
◧ Somatometría:

Peso:_____________Kg Talla:_____________cm IMC: ____/___________

◧ Habitus externo:

◧ Cabeza:
◧ Cuello:

◧ Tórax:

◧ Abdomen:

◧ Aparato genitourinario:

◧ Miembros superiores:

◧ Miembros inferiores:

◧ Neurológico:

◧ Diagnóstico (s):

8. Propuesta Nutricia:

◧ Plan y propuesta del Nutriólogo clínico:

◧ Evolución clínica:

___________________________
Nombre y firma del Nutriólogo clínico