Scribd
Cargar
56 vistas1 página

Solicitud de Teleinterconsulta 2024 Inen-Mins

Cargado por

Daneliz Montenegro
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como XLSX, PDF, TXT o lee en línea desde Scribd
56 vistas1 página

Solicitud de Teleinterconsulta 2024 Inen-Mins

Cargado por

Daneliz Montenegro
Derechos de autor
© © All Rights Reserved
Nos tomamos en serio los derechos de los contenidos. Si sospechas que se trata de tu contenido, reclámalo aquí.
Formatos disponibles
Descarga como XLSX, PDF, TXT o lee en línea desde Scribd

FORMATO DE SOLICITUD DE TELEINTERCONSULTA N° - 2024

I. SOLICITUD DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el personal de salud teleconsultante)

1. DATOS DEL CENTRO TELECONSULTANTE

Fecha : Hora : Código RENIPRESS :

Modalidad de Teleconsulta: Fuera de línea En línea: Simple Telepresencia Telejunta Médica

2. DATOS DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres: DNI (*) N°:

Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo: F M Nº Historia Clínica: Cama N°

Condición: SIS Pagante Otros: Especificar:…………………………… UPSS Procedencia: Consulta Externa Hospitalización Emergencia

Dirección: Distrito: Provincia: Departamento:

Opinión médica Especificar: Opinión Médica Especilizada Especificar:


Motivo de Solicitud de Teleconsulta:
Referencia: Emergencia: Otros:

Diagnóstico:
Relato Médico (Descripción de los hallazgos)
Motivo de consulta:

Exámen físico: P/A: / FC: x' FR: x' Tº: x' Peso: Kg. Talla: cm

Tratamiento Actual: Exámenes de Laboratorio (Relevantes):

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P D R

3. DATOS DEL CONSULTANTE

Nombres y Apellidos:

Especialidad y/o
Subespecialidad:

Colegio profesional: CMP -


RNE N°
Firma y sello

PROGRAMACIÓN SOLICITADA POR TELECONSULTANTE (Para ser llenado por el teleconsultante)

Fecha programada: Hora programada:

IPRESS Teleconsultor: INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS Código RENIPRESS (Teleconsultor): 6210
(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.

También podría gustarte