FO_SST 03 ACABADOS ARS SAS
VIGENCIA:25/06/2021 NIT 900633319-5
VERSION: 2
PERMISO DE TRABAJO
PAGINAS 1 DE 1
Instrucciones : Este formato debe ser diligenciado diariamente para evidenciar el cumplimiento de las condiciones de trabajo seguro en alturas.
Se debe considerar la vigencia establecida en la Hoja 1 Permiso de trabajo en alturas o lista de chequeo para determinar los días que deben registrarse
LISTA DE VERIFICACION
cumple X no cumple N.A no aplica
Si algunos de los criterios mencionados a continuanción no cumplen se cancelara el permiso, se deberan tomar las acciones correctivas y se diligenciará un nuevo permiso.
PERIODO DE INSPECCION :
TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5
Item RECURSO HUMANO
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1 Cuenta con afiliacion a la seguridad social y esta vigente?
2 Esta en condiciones optimas de salud para realizar el trabajo?
3 Actualmente toma medicamentos que causen sueño?. Ejemplo: Antigripales
4 Sufre de epilepsia mareos o vertigo?
5 sufre de miedo a las alturas?
6 Tiene conocimiento del trabajo a realizar?
7 Cuenta con la certificacion para realizacion de trabajo en alturas?
8 Le dieron a conocer los riesgos?
9 La Instrucción fue clara?
TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5
Item EQUIPOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS
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1 En el último año, se ha realizado inspección técnica del equipo?
2 El arnés tiene la ficha de identificación del fabricante con el registro de las inspecciones realizadas?
3 Las correas del equipo son ajustables?
4 El arnés permite la distribución de la fuerza de detención (en caída libre) en los muslos, la pelvis, el pecho y los
5 El arnés es cosido y las costuras son de hilo de color diferentes a las cintas del arnés y se encuentran en buen
6 El equipo está equipado con los puntos de conexión necesarios: anclajes, posicionamiento para el trabajo,
7 La eslinga se encuentra sin manchas de Pintura, sin quemaduras y sin Perforaciones?
8 Absorbedor de energia de la eslinga (Sin manchas de Pintura, Sin quemaduras, sin Perforaciones)?
9 Mosquetones / ganchos con doble seguro, libre de roturas, desgaste o abrasión?
10 La cuerda o guaya de la linea de vida se encuentra libre de roturas, desgaste o abrasión?
TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5
Item SISTEMAS DE ACCESOS
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3 Se encuentra el andamio amarrado cada tres secciones entre si ?
4 Las plataformas del andamio se encuentran libres de residuos, materiales, etc.
5 Los tablones usados son de madera de 2" de grosor
6 Están libres de partiduras, astilladuras o cualquier defecto
7 Están amarrados cada uno en sus extremos para prevenir desplazamientos.
8 La plataforma de trabajo tiene instalado rodapiés en todos su lados
9 La plataforma de trabajo cubre el 75% del área del andamio (mínimo 2 tablones de 25 cms)
10 Están los largueros de la escaleras en buen estado?
11 Están los travesaños en buen estado?
12 El ángulo de la escalera está correcto?
13 La escalera está amarrada a una estructura que soporte fijo y seguro?
FIRMA DEL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS
FIRMA TRABAJADORES
TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5
