5.

DEMENCIA

AUTORES
Llanos Gómez Arnedo
Pablo Alberto Hernández Zegarra
Yadira Coralí Bardales Mas

COORDINADORES
Pedro Abizanda Soler
Luis Romero Rizos

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

 BLOQUE IV: GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS

1. EPIDEMIOLOGÍA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA ❚❚ Deterioro funcional de reciente comienzo de causa

no justificada.
La demencia es un síndrome adquirido caracterizado ❚❚ Depresión de inicio en edades avanzadas.
por deterioro persistente de funciones cognitivas, del
❚❚ Presentación de cuadros confusionales durante un
estado mental y de la conducta social, no causado por
ingreso hospitalario.
un delirium, y que interfiere en las actividades de la vida
diaria, la actividad laboral o social.
2.1. Valoración clínica
En nuestro entorno, la prevalencia es del 6,5%, aumen- Las funciones cognitivas a explorar son la memoria (de
tando desde un 4,2% entre los 65 y 74 años hasta el trabajo, episódica y semántica), la orientación (tiempo,
27,7% en los mayores de los 85 años, siendo mayor espacio y persona), la atención, el lenguaje (evaluar los
en las mujeres. La incidencia está en torno al 1% en trastornos de la denominación, circunloquios, parafasias,
mayores de 65 años, superando el 5% en los mayores estereotipias, neologismos, agramatismos y jergafasia,
de 90 años. así como la fluencia verbal, la comprensión, la repeti-
ción y la lectura y escritura), las praxias (ideomotora,
La cuantificación del coste de la demencia es compleja
ideatoria, orofacial, óptica, melocinética, cinética de las
porque los estudios son dispares en metodología y de-
extremidades, y la del vestir), la función visuoespacial
berían tener mayor homogeneidad a la hora de estrati-
(negligencia espacial visual y agnosia visual), la función
ficar por severidad, deterioro funcional y presencia de
visuoconstructiva y las funciones ejecutivas (incapacidad
trastornos conductuales. El gasto se sitúa entre 10.000
para ordenar la secuencia de actos que llevan a la eje-
y 20.000 euros/año, siendo el 70-75% debido a costes
cución material de un pensamiento, planificar, organizar
indirectos, estimándose a nivel mundial un coste del 1%
y resolver problemas).
del producto interior bruto.
Se deben evaluar los síntomas psicopatológicos y con-
Dos de los aspectos sobre los que más incide la de-
ductuales asociados a la demencia (SPCD), que incluyen
mencia son la pérdida de calidad de vida del paciente y síntomas afectivos (depresión, ansiedad, manías, cambio
las implicaciones sobre el cuidador. La evaluación de la de personalidad y apatía), síntomas psicóticos como alu-
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es difícil cinaciones y delirios (se deberán diferenciar de las falsas
en los pacientes con demencia por lo cambiante de la interpretaciones como el síndrome de Capgras o el de
sintomatología y la necesidad de escalas que evalúen Fregoli y de las confabulaciones), y trastornos del com-
la discapacidad que genera, la presencia de trastornos portamiento y actividad como la agitación, agresividad,
conductuales o las características de los cuidados que vagabundeo, conducta social inadecuada, alteración en
se proporcionan. El cuidado del paciente puede provocar esfera sexual, de la conducta alimentaria o del sueño.
sobrecarga en el cuidador, siendo factores de riesgo los
trastornos conductuales y el deterioro funcional como La evaluación se completará con la repercusión de la
factores del paciente, y la mayor edad, el bajo nivel eco- alteración cognitiva sobre la funcionalidad mediante es-
nómico y la falta de apoyo socio-sanitario y emocional calas de valoración funcional como los índices de Katz o
como factores del cuidador. Barthel de actividades básicas de la vida diaria (ABVD),
índice de Lawton para actividades instrumentales de
la vida diaria (AIVD) o el FIM (Functional Independence
2. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO DE DEMENCIA Measure) que evalúa ambas. Sin embargo es preferible
emplear escalas específicas en demencias como la Inter-
El diagnóstico exige realizar historia clínica y explora- view for Deterioration in Daily living in Dementia (IDDD), la
ción neurológica, evaluar la repercusión en los niveles Alzheimer´s Disease Cooperative Study Group Activities
de funcionalidad del individuo, realizar una evaluación of Daily Living Scale (ADCS-ADL), o la Alzheimer Disease
neuropsicológica formal y la cumplimentación de crite- Functional Assessment and Change Scale (ADFACS).
rios clínicos de demencia. En el anciano es obligatoria la
evaluación de deterioro cognitivo si se presentan: 2.2. Evaluación neuropsicológica
❚❚ Quejas subjetivas de pérdida de memoria u otra al- Se debe realizar una valoración inicial con test breves de
teración cognitiva. cribado de alta sensibilidad y especificidad, adaptados

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 DEMENCIA 5
al paciente y su nivel cultural. Se recomienda la utiliza- (1983) o escalas que evalúen la depresión en demencia
ción de un test general de cribado y complementarlo como la escala de Cornell (Alexopoulos, 1988). Para
con test cortos que evalúen memoria, lenguaje, praxias y evaluar los SPCD también se pueden usar escalas mul-
funciones ejecutivas. Sirven para el cribado de pacientes tidimensionales entre las que destacan la Behavioral
con alteración cognitiva, seguimiento, y para valorar res- Pathology in Alzheimer´s Disease Rating Scale (BE-
puesta al tratamiento, pero no diagnostican demencia. HAVE-AD. Reisberg, 1987), la Behavioral Rating Scale
for Dementia (BRDS. Tariot, 1995) o el Neuropsychiatric
La evaluación neuropsicológica debe realizarla preferi-
Inventory (NPI. Cummings, 1994), de más amplio uso
blemente un neuropsicólogo que valorará las diferentes
en nuestro medio.
áreas cognitivas mediante el uso de instrumentos con
datos normalizados a la población en estudio. Empleará
test de cribado y posteriormente baterías generales o 2.3. Aplicación de los criterios de demencia
una selección de test de áreas cognitivas específicas
Los criterios de demencia más utilizados son los del
(tabla 1).
DSMIV-TR (2000) y los de la CIE-10 (1992). La CIE-10
La evaluación de las funciones cognitivas debe com- es más restrictiva, ya que establece claramente la au-
plementarse con la evaluación de los SPCD y la reper- sencia de alteración del nivel de conciencia y exige un
cusión en los diferentes niveles de funcionalidad. Se criterio de mantenimiento de la sintomatología durante
deben incluir escalas de depresión específicas para an- seis meses. Los criterios DSM IV-TR de uso clínico in-
cianos como la Geriatric Depression Scale de Yesavage cluyen:

Tabla 1. Test de evaluación neuropsicológica.

Test de cribado
Test globales Test de memoria
-MMSE Folstein (Folstein, 1975) -MIS de Busckhe (1999)
-MEC Lobo (Lobo, 1979) -Test de las fotos (Carnero, 2007)
-Six-items screener (Callahan, 2002) -T@M (Molinuevo, 2007)
-Short test of mental status (Kokmen, 1995) Test función ejecutiva
-Short Blessed test (Katzman, 1983) -Fluencia semántica (Set test. Isaacs, 1973)
-Mini-Cog (Borson, 2000) -Fluencia verbal fonémica (FAS)
-Eurotest (Carnero, 2004) Test del reloj (Cacho, 1988)
-Test del informador (Jorm, 1989) Otros
Minibaterías -Addenbrooke´s Cognitive Examination
-Test de los 7 minutos (Solomon, 1998) -Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Baterías generales
-Test Barcelona abreviado (Peña Casanova, 1997)
-ADAS (Rosen, 1984)
-CAMCOG (Roth, 1986)
-CERAD (Morris, 1988)
Test cognitivos específicos por áreas neuropsicológicas
Memoria: Escala de memoria de Wechsler (1944,1997), Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey (Rey, 1958)
Atención: Test de cancelación de dígitos (Diller, 1971) y letras (Diller, 1974)
Lenguaje: Boston Diagnostic Aphasia Examination (Goodglas, 1972, 2002)
Valoración semántica: Test de pirámides y palmeras (Howard y Orchard-Lisle, 1984)
Praxias: FAST-R (Florida apraxia screening test-revised, Glez Rothi, 1997)
Percepción visuoespacial: Visual Object and Space Perception Battery (VOSP. Warrington, 1991)
Función ejecutiva: Set Test (Isaacs, 1972), Test de Stroop (1935, 1978), Trail Making Test (Partington, 1949), Test de clasificación de las
tarjetas de Wiscosin (Berg, 1948)

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 BLOQUE IV: GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS

A. Déficit cognitivo múltiple que afecta a: tico respecto al no amnéstico. Afecta a un tercio de los
mayores de 80 años, y los estudios muestran una tasa
A1. Memoria.
de conversión anual entre el 8-15%, pudiendo llegar a
A2. Al menos uno de los siguientes: presencia de los dos tercios de los que presentan el subtipo múltiples
afasia, apraxia, agnosia o alteración de la función dominios amnéstico y a la mitad del subtipo amnéstico
ejecutiva (pensamiento abstracto, planificación, a los tres años de seguimiento.
ejecución). Otras entidades con las que debe hacerse diagnóstico
B. Los déficits cognitivos de los criterios A1 y A2 han diferencial de la demencia son el síndrome confusional
de ser lo suficientemente graves para provocar un agudo, los trastornos afectivos como la depresión o la
esquizofrenia, los síndromes cognitivos focales, y el uso
deterioro significativo en la actividad social o laboral
continuado de alcohol, drogas o fármacos como los an-
y representan un déficit respecto a un nivel previo
tiparkinsonianos, psicofármacos, benzodiacepinas, tri-
de actividad.
cíclicos y neurolépticos de baja potencia.
C. No se presentan solo durante un delirium y no son
causados por una depresión.
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
No obstante, los criterios están muy orientados al diag-
nóstico de la enfermedad de Alzheimer, no valorando Para la petición de exploraciones complementarias se
otras alteraciones como los trastornos conductuales o siguen las recomendaciones de las guías clínicas como
la presencia de alucinaciones que son síntomas promi- la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2006) o las
nentes en la demencia frontal o demencia por cuerpos guías de la federación de sociedades neurológicas-EFNS
de Lewy (LBD) respectivamente. (2007, 2010). El estudio básico (grado de recomendación
A) incluye hemograma, perfil renal y hepático, iones con
calcio, glucemia, lípidos y proteínas, hormonas tiroideas,
2.4. D iagnóstico diferencial con síndromes no vitamina B12, ácido fólico, y neuroimagen estructural (TAC
demenciales o RM). El uso de TAC multicorte o RM coronal para eva-
El diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente luar atrofia de hipocampo como apoyo diagnóstico tiene
con el deterioro cognitivo leve (DCL) que es un trastorno un grado de recomendación B, y la realización de RM
cognitivo donde se presentan alteraciones en el límite seriadas para evaluar la progresión de enfermedad, como
entre el envejecimiento normal y la demencia. Se han de buena práctica. Se establece además la posibilidad
descrito cuatro tipos de DCL: amnéstico, único dominio de solicitar en el contexto clínico adecuado:
no amnéstico, múltiples dominios amnéstico y múltiples
❚❚ Serología para sífilis, Borrelia y VIH si clínica atípica
dominios no amnéstico, según las funciones afectadas).
o sugerente.
Los criterios diagnósticos más usados son los de Peter-
sen (revisados 2004), que incluyen: ❚❚ Tomografía de emisión de positrones (PET) con
fluordesoxiglucosa (FDG) o SPECT-99mTc-HMPAO
❚❚ Quejas de pérdida de memoria, corroboradas por
o Tc99Ecd si existen dudas diagnósticas (grado de
un informador.
recomendación B).
❚❚ Deterioro de memoria respecto a edad y nivel edu-
❚❚ SPECT dopaminérgico (DATScan o FP-CIT) para di-
cativo (>1,5 DS). ferenciar enfermedad de Alzheimer (EA) de la LBD
❚❚ Función cognitiva general normal. (grado de recomendación A).

❚❚ Actividades de la vida diaria intactas. ❚❚ PET con otros trazadores de uso en investigación
capaces de detectar el depósito amiloide, como
❚❚ Ausencia de demencia. el C11-PIB (Pittsburgh compound B), FDDNP, F-
BAY94-9172, C-SB-13y el C- BF227.
Existen otros criterios diagnósticos de DCL menos usa-
dos, como los de López y los de Winblad. La prevalen- ❚❚ RM funcional como RMN-rCBV (perfusión cerebral
cia de DCL en mayores de 70 años es del 14 al 18%, regional), estudios de activación, espectroscopia por
duplicando la frecuencia en el caso del subtipo amnés- RM o RM tensor-difusión.

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❚❚ Electroencefalograma que puede ayudar a diagnos- ticobasal, parálisis supranuclear o demencia por grá-
ticar crisis comiciales o estatus epiléptico no con- nulos argirófilos), prionopatías (ECJ, enfermedad de
vulsivo, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), Gerstmann-Straussler-Scheinker, insomnio familiar fatal)
una encefalitis infecciosa, o desórdenes metabólicos y poliglutaminopatías (enfermedad de Huntington o las
(grado de recomendación B). ataxias heredofamiliares).

❚❚ Punción lumbar, que se reserva para casos de cur-

so atípico o rápida evolución (buena práctica). Se 5. ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)
puede determinar la proteína 14.3.3 si se sospecha
ECJ (grado de recomendación B). Las indicaciones 5.1. Factores de riesgo
aumentarán por el uso de biomarcadores (descenso
de Aβ42 o el aumento de tau-total y fosfo-tau) en la Se incluyen la edad, el sexo femenino, la raza negra, el
EA (grado de recomendación B). nivel educativo, el síndrome de Down, factores genéti-
cos, los factores de riesgo cardiovascular, la obesidad
❚❚ Estudio genético, actualmente solo en proyectos de en edad media de la vida y el síndrome metabólico. El
investigación. No se recomienda la determinación tabaco no es protector y la ingesta moderada de alcohol
del gen de la Apo E4. no incrementa el riesgo (podría existir cierta protección
del vino tinto por su contenido en resveratrol).

4. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE LA DEMENCIA

5.2. Etiopatogenia
Las demencias se clasifican en degenerativas (tabla A nivel macroscópico aparece atrofia cerebral que ini-
2) y secundarias (tabla 3). La EA es la más prevalente, cialmente afecta a la corteza entorrinal y transentorrinal,
ocupando el segundo y tercer lugar, dentro de las de- y posteriomente al hipocampo, estando mejor conser-
generativas, la demencia de cuerpos de Lewy (LBD) y la vados los lóbulos parietales y frontales hasta estadios
demencia frontotemporal (DFT) respectivamente, siendo avanzados. Las lesiones vasculares por angiopatía ami-
la demencia vascular (DVA) la más prevalente entre las loidea aparecen en un 10 a un 20% de los casos y no
secundarias. excluyen el diagnóstico.

Las demencias también pueden clasificarse según la A nivel microscópico aparecen lesiones no patognomó-
proteína implicada en su patogenia en amiloidopatías nicas, los depósitos de β-amiloide (placas seniles neurí-
(EA y angiopatía amiloide cerebral), α-sinucleopatías ticas o difusas y angiopatía amiloide), y la patología tau
(LBD, demencia asociada a Parkinson o la atrofia de (neuritas distróficas, hilos del neuropilo y ovillos neuro-
múltiples sistemas), taupatías (DFT, degeneración cor- fibrilares en las neuronas). Los depósitos de amiloide

Tabla 2. Clasificación de los principales tipos de demencias degenerativas en ancianos.

Demencias corticales Demencias subcorticales

• Enfermedad de Alzheimer • Atrofia de múltiples sistemas
• Demencia por cuerpos de Lewy • Degeneración corticobasal
• Demencias frontotemporales • Parálisis supranuclear progresiva
• Formas de inicio focal: afasia primaria no fluente, atrofia cortical • Enfermedad de Huntington
posterior, apraxia progresiva primaria, agnosia topográfica • Demencia mesolimbocortical
progresiva y acalculia progresiva
• Gliosis subcortical progresiva
• Formas infrecuentes
• Heredoataxias progresivas
– Esclerosis del hipocampo
Errores innatos del metabolismo
– Demencia con gránulos argirófilos
• Leucodistrofias
– Encefalopatía con cuerpos de inclusión de neuroserpina
• Enfermedades de depósito
– Demencia con ovillos neurofibrilares y calcificaciones de los
• Encefalopatías mitocondriales
ganglios basales

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 BLOQUE IV: GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS

Tabla 3. Clasificación de las demencias secundarias.

Demencia vascular
− Isquémica
• Demencia multiinfarto/Demencia por infarto estratégico
• Demencia por enfermedad de pequeño vaso
ƒƒ Subcortical: enfermedad de Binswanger, estado lacunar, Cadasil
ƒƒ Cortico-subcortical: angiopatía hipertensiva o amiloidea, vasculitis
− Isquémico-hipóxica: encefalopatía difusa anoxico-isquémica, infartos incompletos de sustancia blanca o infartos de zona frontera
− Hemorrágicas: hematoma subdural crónico, hemorragia subaracnoidea, hematoma cerebral y angiopatía amiloidea
Demencia por medicamentos: litio, metotrexato, hidantoínas, psicofármacos
Demencia de origen tóxico: alcohólica e intoxicaciones (metales pesados)
Demencia por traumatismos craneales: postraumática, hematoma subdural
Alteraciones vasculares y del colágeno: lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, artritis reumatoide, arteritis temporal, esclerosis sistémica
progresiva
Demencias de origen infeccioso
− Bacterianas: abscesos, tuberculosis, neurolúes, neuroborreliosis, Whipple
− Virales: sida, leucoencefalopatía multifocal progresiva
− Parasitarias: toxoplasmosis, neurocisticercosis
− Hongos: candidiasis, criptococosis, aspergilosis
− Priones: Creutzfeld-Jakob, Gerstmann-Sträussler
Mecanismos expansivos intracraneales: hidrocefalia a presión normal, tumores cerebrales primarios, hematoma subdural crónico
Demencias asociadas a carcinoma: carcinomatosis meníngea, encefalitis límbica
Origen endocrino-metabólico: hipoglucemia crónica, hipo e hipertiroidismo, hipo e hiperparatiroidismo, Addison, Cushing, enfermedad de
Wilson, porfirias, uremia, hepatopatía, hipoxia o hipercapnia
Demencias de origen carencial: déficit vitamina B12, fólico, niacina o tiamina

se evalúan desde el punto de vista anatomopatológico 5.3. Genética

mediante criterios como los de Khachaturian o los de la
La mayoría son casos esporádicos de inicio tardío en
CERAD, y en el caso de la evaluación de los ovillos neu-
mayores de 65 años, y menos de un 1% son formas
rofibrilares mediante la estadificación de Braak y Braak.
familiares de inicio temprano y transmisión autosómica
También se encuentran cuerpos de Hirano, degeneración
dominante, de las que un 30 a 50% son explicadas por
granulovacuolar en hipocampo y amígdala, cuerpos de
mutaciones en 3 genes. El gen PPAB (proteína precur-
Lewy en la amígdala y depósito de proteína TDP-43.
sora de amiloide) en el cromosoma 21, el gen PS-1 (pre-
El sustrato morfológico del deterioro cognitivo es la senilina 1) en el cromosoma 14 y el gen PS-2 (preseni-
pérdida neuronal y de sinapsis. Se produce pérdida de lina 2) en el cromosoma 1. Se han descrito múltiples
dendritas y espinas sinápticas en las neuronas de la genes de susceptibilidad, sobre todo a partir del uso de
corteza cerebral y del hipocampo. La pérdida neuronal la tecnología de genotipación de alto rendimiento y la
afecta a neuronas del tronco cerebral (locus coeruleus, realización de estudios de asociación genómica amplia
núcleos del rafe), núcleo basal de Meynert, corteza en- (GWAS). El principal ejemplo de asociación, y de ma-
torrinal, hipocampo y corteza temporoparietal y frontal. yor potencia, es el alelo APOE4 en el cromosoma 19,
Secundariamente aparecen déficits de neurotransmi- aunque otros son el gen de la α2-macroglobulina en el
sores como acetilcolina, serotonina, dopamina y no- cromosoma 12, el gen SORL-1 en el cromosoma 11, el
radrenalina. gen CLU (clusterin) en el cromosoma 8, el gen PICALM
en el cromosoma 11, el gen BIN1 en el cromosoma 2 y
EXOC3L2/BLOC1S3/MARK4 en el cromosoma 19.

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 DEMENCIA 5
Más recientemente, análisis de epistasis (asociación de la EA ante la presencia de trastorno de memoria episó-
dos genes para originar un fenotipo) han detectado una dica y un biomarcador. Los primeros biomarcadores en
fuerte asociación entre el gen de la APOE y un gen de aparecer son los que traducen el depósito del β-amiloide
caspasas que modula la IL1A y secundariamente la in- (descenso de Aβ42 en líquido cefalorraquídeo –LCR- y
flamación, con la rapidez de la progresión de la EA. PET de amiloide) y posteriormente los de neurodegenera-
ción (atrofia cerebral, aumento de tau y fosfo-tau en LCR
y disminución de la captación con PET-FDG). El aumento
5.4. Clínica
de fosfo-tau tiene alta sensibilidad y especificidad, con
Las lesiones se acumulan en la fase preclínica a la que un valor predictivo negativo del 90%, demostrando un
sigue una etapa predemencial sintomática, EA prodró- mayor valor discriminativo la fosfo-tau199P (fosforilada
mica, donde lo más característico es un trastorno de sobre serina), que isoformas fosforiladas sobre treonina
memoria episódica junto con afectación temporal mesial. (fosfo-tau231P y fosfo-tau181P). Estos marcadores tienen
Meses o años después, evoluciona a la fase demencial mayor utilidad si se usan de forma conjunta, en especial
caracterizada por pérdida de memoria progresiva, alte- el ratio Aβ 1-42/tau ya que la especificidad disminuye con
raciones afaso-apraxo-agnósicas, disfunción ejecutiva, el uso aislado de cada uno de ellos.
alteraciones conductuales y dependencia funcional,
presentando en estadios avanzados bradicinesia, hi- Estudios con RM cerebral han cuantificado mediante
pertonía, mioclonias y desconexión del medio. Existen volumetría la atrofia del hipocampo (disminución 3-7%
variantes de esta forma típica de presentación entre las anual en EA y del 0,9% en controles) y la corteza entorri-
que se incluyen la forma frontal, la afásica, la apráxica y nal (de mayor valor en fases preclínicas, pero muy difícil
la visual o atrofia cortical posterior. técnicamente). Otras técnicas de RM pueden aportar
datos al diagnóstico precoz, como es el caso de la RM
mediante tensor de difusión (DTI), la RM de perfusión ce-
5.5. Diagnóstico
rebral o la RM con BOLD, que evalúa el flujo sanguíneo
Se utilizan los criterios diagnósticos de EA del DSM-IV mediante la tasa metabólica de captación de oxígeno.
(1994) o los de la NINCDS-ADRDA (McKhann, 1984).
Para el diagnóstico se requiere confirmar la existencia El SPECT cerebral con 99mTc-HMPAO determina hipo-
del síndrome demencial y la repercusión en funcionali- perfusión de la corteza temporal y parietal uni o bilateral
dad en el caso de los primeros. Las exploraciones com- con una sensibilidad del 77-80% y una especificidad
plementarias descartan otras patologías y el diagnóstico entre el 65 y 93%, habiendo decaído su interés como
de certeza solo se establece con estudio anatomopato- marcador en favor de la PET. La PET con FDG muestra
lógico. En el año 2011, la Alzheimer´s Association (antes hipometabolismo en áreas temporales y parietales, cín-
conocida como Alzheimer´s Disease and Related Diso- gulo posterior, hipocampo, regiones talámicas mediales
ders Association –ADRDA–) y el NIA (National Institute y cuerpos mamilares, con afectación prefrontal en eta-
of Aging) han publicado nuevos criterios y guías para pas avanzadas. Tiene mejor sensibilidad y especificidad
el diagnóstico de EA. En él se incluyen la actualización que el SPECT. Se han desarrollado trazadores para PET
de las guías previas, refinan las guías existentes para con capacidad de unión a moléculas como el amiloide y
el diagnóstico de DCL (incluyen el concepto de DCL que permiten predecir la enfermedad en fase preclínica.
debido a EA) y establecen el valor de los biomarcadores Entre ellos destaca el 11C-PIB con mayor número de
para el diagnóstico de la EA en estadios preclínicos (no estudios publicados, el 18F-DDNP o nuevos trazadores
se definen cuáles de ellos específicamente deben ser como el 18F-BAY94-9172, el 11C-SB-13 y el 11C- BF227.
utilizados). Propone clasificar la enfermedad en proba-
ble EA, posible EA y una tercera categoría de probable
6. DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY (LBD)
o posible EA con evidencia de proceso patofisiológico,
mediante uso de biomarcadores aún en proceso de in-
vestigación. 6.1. Anatomía patológica
Se debe incrementar la certeza diagnóstica, y para ello se Se caracteriza por la presencia de cuerpos de Lewy, que
han propuesto criterios clínicos basados en los potencia- son inclusiones intraneuronales constituidas por proteí-
les biomarcadores como los criterios de Dubois (2007), nas cuyo componente más específico es la α-sinucleina
aún no validados. Estos criterios permiten diagnosticar (proteína presináptica), y que pueden localizarse en

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 BLOQUE IV: GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS

tronco cerebral, a nivel límbico o en corteza cerebral con síndrome rígido-acinético y la presentación con inesta-
(estas dos localizaciones determinan mayor posibilidad bilidad postural y trastorno de la marcha. El déficit cognitivo
de demencia), y por la presencia de neuritas distróficas aparece siempre al menos un año después que el trastorno
de Lewy que contienen α-sinucleina a nivel de la corteza motor, utilizándose para su diagnóstico los criterios para
CA2 y CA3 del hipocampo y en la neocorteza, que son DEP probable y posible del grupo de trabajo de la Move-
muy específicas. Estas alteraciones se pueden también ment Disorders Society (Emre, 2007).
asociar con cambios anatomopatológicos descritos en
la EA. A nivel neuroquímico se produce disfunción do- La LBD se debe diferenciar también de otras entidades
paminérgica y colinérgica, con descenso de acetilcolina que presentan deterioro cognitivo y parkinsonismo como
y colinacetiltransferasa a nivel de neocorteza. son la parálisis supranuclear progresiva, la EA-parkinso-
nismo, la degeneración corticobasal, la degeneración
frontal con parkinsonismo y el parkinsonismo vascular
6.2. Clínica o por lesiones de sustancia blanca.
Suele presentarse en la séptima u octava década, con
predominio en varones. Es de inicio subagudo, con 7. DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES (DFTL)
tendencia a las fluctuaciones y episodios confusiona-
les transitorios, y son características las alucinaciones Son la tercera causa de demencia degenerativa, mayo-
visuales recurrentes (con frecuencia precoces) y el par- ritariamente esporádica, aunque en la mitad de casos
kinsonismo. Este puede preceder al deterioro mental, existe demencia en un familiar de primer grado. Suele
pero lo normal es que aparezca tras el mismo, y se presentarse en menores de 70 años (edad media 58),
manifiesta con rigidez, bradicinesia y escasa respuesta
pero hay descritos casos en mayores de 85 años.
a L-dopa. Estos tres síntomas (fluctuaciones, alucina-
ciones visuales recurrentes y parkinsonismo) son con-
siderados criterios esenciales de la enfermedad. Otros
7.1. Neuropatología
síntomas que apoyan el diagnóstico son las caídas El sustrato estructural es la degeneración frontotemporal
repetidas y síncopes, incontinencia urinaria, hipoten- lobular (DFTL), siendo característica común la atrofia pro-
sión ortostática y otros datos de disfunción autonómica gresiva de los lóbulos temporales y/o frontales bilateral, que
como hipersensibilidad del seno carotídeo o afectación inicialmente puede ser asimétrica, con pérdida neuronal
simpática miocárdica, así como ilusiones, delirios, sen- masiva y astrocitosis. Las distintas formas de DFTL se cla-
sibilidad a neurolépticos y trastorno de conducta del sifican por el tipo de inclusión que aparece en el citoplasma
sueño REM. neuronal y a veces también en células gliales.

En primer lugar se encuentran las taupatías, con inclu-

6.3. Diagnóstico sión de proteínas tau patológicas hiperfosforiladas, bien
Se utilizan los criterios diagnósticos de consenso para isoformas 3R en forma de inclusiones esféricas denomi-
el diagnóstico clínico de la LBD (Mckeith et al. 2005). nadas cuerpos de Pick (enfermedad de Pick) o como iso-
La neuroimagen muestra atrofia difusa mayor en región formas 4R como ocurre en la degeneración corticobasal
bifrontal anterolateral y menor a nivel temporomedial en y en la parálisis supranuclear progresiva. Se incluyen en
comparación con la EA, mientras que el SPECT 99Tc las taupatías los casos de mutaciones del gen MAPT en
HMPAO y el PET-FDG muestran hipofunción cortical el cromosoma 17.
como en la EA, con extensión a áreas visuales y aso-
En segundo lugar estaría el grupo de enfermedades con
ciativas temporoparietales y occipitales. El DATSCAN
inclusiones proteicas tau-negativas, todas ellas asocia-
muestra disminución de la captación presináptica en el
das al péptido ubicuitina, que es un marcador de pro-
estriado y permite diferenciarla de la EA (valor predictivo
teínas dañadas destinadas a ser eliminadas por proteo-
positivo del 90%).
somas. Estas proteínas mayoritariamente son el TDP-43
Esta entidad se debe diferenciar de la demencia en la enfer- (85% de estos casos) y el FUS (15%), que intervienen
medad de Parkinson (DEP) cuya prevalencia es del 20-40% en el procesamiento del RNA mensajero. Los casos de
llegando al 83% en pacientes con 20 años de evolución mutaciones en el gen de la GRN y en el gen que contiene
de la enfermedad. Los factores de riesgo son la edad, la valosina en el cromosoma 9 producen DFT con inclusio-
duración e intensidad de la enfermedad, la variante clínica nes tau-negativas.

56
 DEMENCIA 5
Hay complejas clasificaciones que incluyen las altera- La demencia semántica se caracteriza por alteración de
ciones bioquímicas y genéticas descritas (criterios de la memoria semántica que determina trastorno en la de-
consenso del consorcio de DFTL 2007 o la revisión de nominación o en la comprensión de palabras habladas o
Mackenzie 2010). A nivel neuroquímico hay disminución escritas y en el conocimiento de las propiedades de ob-
de receptores serotoninérgicos pre y postsinápticos en jetos, palabras o conceptos. La memoria episódica suele
corteza frontotemporal y de la actividad dopaminérgica estar preservada inicialmente y es frecuente que al inicio
en sistema nigroestriado y mesolímbico. presenten algunas características de afectación frontal
que se intensifican a lo largo del curso evolutivo. En la RM
7.2. Genética existe atrofia focal bilateral y asimétrica de los polos tem-
porales, sobre todo en las circunvoluciones mediales e
La historia familiar es positiva en el 20-40% de los ca- inferiores. El SPECT y PET cerebral muestran afectación
sos y en algunos se ha descrito transmisión autosómica de estas regiones temporales, con baja especificidad.
dominante. Los mayores porcentajes de mutaciones se
han detectado en el cromosoma 17, en el Gen MAPT En la afasia progresiva no fluente, el síntoma inicial es
(proteína tau asociada a microtúbulo) y en el gen de la anomia, manifestándose posteriormente un déficit de
GRN (granulina). Se han identificado también en el gen la denominación, la sintaxis, la fluidez verbal o la com-
CHMP2B (cromatin modifiyin protein 2B) en cromosoma prensión del lenguaje en fases más avanzadas. Se pre-
3 y en el gen VCP (gen que contiene valosina) en el cro- cisa para su diagnóstico que en los dos primeros años
mosoma 9 asociado a enfermedad de Paget y esclerosis de evolución no exista alteración de otras funciones
lateral amiotrófica. cognitivas (se admite cierto grado de acalculia y apra-
xia ideomotora), ni repercusión en las actividades de la
vida diaria, y que las técnicas de neuroimagen descarten
7.3. Clínica
otras causas de afasia como ictus o tumores. En esta-
La DFTL tiene diferentes formas clínicas de presentación, dios avanzados aparecen trastornos del comportamiento
y todas ellas pueden asociarse a esclerosis lateral amio- de tipo frontal y pérdida de memoria. Las pruebas de
trófica y a parkinsonismos. Destacan tres tipos, la DFT, neuroimagen muestran atrofia en regiones perisilvianas,
la demencia semántica y la afasia progresiva no fluente. incluyendo corteza de la circunvolución frontal inferior
con predominio izquierdo. Estos defectos se pueden ob-
La DFT o variante conductual de la DFTL se caracteriza
jetivar (hipoperfusión o hipometabolismo) con SPECT o
por un cambio de personalidad, trastorno del comporta-
PET.
miento social, pérdida de la relación afectiva, alteración del
control emocional y presencia de trastornos conductuales
como apatía, hiperactividad, desinhibición, vagabundeo e 8. DEMENCIAS SECUNDARIAS
irritabilidad. Inicialmente conservan la memoria, asociando
alteración ejecutiva y evolucionando a alteración cognitiva El tipo más frecuente de demencia secundaria corres-
global con mutismo y deterioro funcional severo. Progresa ponde a la demencia vascular. Es un cuadro heterogé-
más rápido que la EA, 8 años de media, falleciendo el neo donde se incluyen diferentes entidades de origen
80% a los 5 años sobre todo si existe enfermedad de isquémico o hemorrágico que se exponen en la tabla 3.
motoneurona o presencia de inclusiones tau negativas. En Son factores de riesgo la hipertensión, diabetes mellitus,
RM cerebral aparece atrofia, generalmente asimétrica de dislipemias, tabaquismo, abuso de alcohol, fibrilación
predominio frontal o temporal con una sensibilidad y es- auricular, hiperhomocisteinemia, hipoxemia y factores
pecificidad del 90%. En el SPECT aparece hipoperfusión genéticos como en el síndrome Cadasil. Para el diag-
frontal, con alta sensibilidad y baja especificidad, y el PET- nóstico se usan los criterios de la NINDS-AIREN (Roman,
FDG muestra hipometabolismo de glucosa a ese nivel. 1993) o los del estado de California (ADDTC. Chui, 1992),
En los pacientes apáticos es mayor en regiones frontales más específicos y, como alternativa, los criterios de la
dorsolaterales y mediales y en los desinhibidos afecta a CIE-10 o del DSM IV.
estructuras límbicas. Para el diagnóstico en la práctica
clínica se usan los criterios clínicos para el diagnóstico de Para el diagnóstico debe existir una demencia de inicio
la DFT (Work Group on FTD and Pick´s Disease, Mckhann, agudo o subagudo, fluctuante (la enfermedad de pe-
2001) y para el diagnóstico formal, los criterios de Neary queño vaso puede tener inicio insidioso y curso pro-
(1998), muy excluyentes y en revisión. gresivo) caracterizada por enlentecimiento psicomotor,

57
 BLOQUE IV: GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS

déficits ejecutivos, cambios en la personalidad y alte- mentales y el valor de las nuevas técnicas de RM en el
raciones del ánimo. Debe aparecer en los 3 meses si- diagnóstico. Destacan como causas:
guientes tras un ictus clínico (isquémico o hemorrágico)
❚❚ ECJ: el tipo esporádico es la etiología más fre-
o aparecer en neuroimagen multiinfarto cerebral, infarto
cuente. Los criterios actualizados en 2009 incluyen
estratégico, estado lacunar o intensa leucoaraiosis (en
signos clínicos (demencia, alteración cerebelosa,
este caso deben existir datos de apoyo como la pre-
piramidal, extrapiramidal y mutismo acinético),
sencia precoz de inestabilidad postural, trastornos de
electroencefalográficos (ondas periódicas trifásicas),
la marcha, caídas, alteraciones esfinterianas o signos
alteraciones en LCR (aumento de la proteína 14.3.3)
extrapiramidales como el síndrome rígido-acinético).
y la presencia de alteraciones de señal a nivel del
caudado y putamen, o en al menos, dos regiones
9. DEMENCIAS DE RÁPIDA PROGRESIÓN (DRP) corticales (temporal-parietal-occipital) en RM de di-
fusión o secuencia Flair. La combinación de estas
El concepto de DRP no es aceptado de forma unánime, dos técnicas ha permitido aumentar la sensibilidad
considerándose como aquellas que evolucionan en un y la especificidad diagnóstica por encima del 90%.
corto periodo de tiempo (semanas o meses). Otros au-
❚❚ Otros procesos infecciosos que deben considerar-
tores las definen como aquellas que evolucionan desde
se son las encefalitis virales (HSV1 y 2, enterovirus,
el primer síntoma en menos de 1 o 2 años, y en el caso
varicela-zoster, VEB), bacterianas (Lyme o Listeria),
de las DRP degenerativas, cuando ocasionan la muerte
la demencia asociada a HIV, así como infecciones
en un periodo menor de 3 o 4 años. Algunas son poten-
en inmunodeprimidos (CMV, virus JC, hongos, pa-
cialmente tratables y requieren diagnóstico temprano.
rásitos) y otras entidades como la enfermedad de
Es posible que en los pacientes de edad más avanzada
Whipple.
correspondan a demencias degenerativas o vasculares
que desarrollan trastornos conductuales severos o que ❚❚ Las demencias degenerativas pueden presentarse
presentan cuadros confusionales prolongados por su co- como DRP y se han descrito en la EA (sobre todo
morbilidad subyacente. La figura 1 propone un algoritmo si asociada a angiopatía amiloide), la DFT (más fre-
para la evaluación de las DRP. cuente asociada a enfermedad de motoneurona), en
la LBD, la degeneración corticobasal y la parálisis
Sin embargo, la etiología es diferente en los centros de
supranuclear progresiva.
referencia de estos pacientes, que surgen a principios
del presente siglo ante el potencial beneficio de trata- ❚❚ Demencias mediadas inmunológicamente: un primer
miento de la enfermedad priónica en modelos experi- tipo son las asociadas a antígeno/anticuerpo (AG/

Tabla 4. Anticuerpos relacionados con deterioro cognitivo.

Tipo de anticuerpo Enfermedad más comúnmente relacionada

Anti-Hu (ANNA-1) Carcinoma de pulmón de células pequeñas

Anti-CV2 Carcinoma de pulmón de células pequeñas y timoma
Anti-Ma2 Tumores germinales y pulmón no-células pequeñas
Anti-Zic4 Carcinoma de pulmón de células pequeñas
Anti-Ri Cáncer de mama y ovario en adulto
Anti-NMDAR Teratoma (sobre todo ovárico)
Anti-AMPAR Cáncer de pulmón, mama y timoma
Anti-VGKC Timoma, pulmón células pequeñas y no tumoral
Anti-Amphiphysin Pulmón de células pequeñas, mama y no tumoral
Anti-TPO y anti-TG Encefalitis Hashimoto (diagnóstico de exclusión)
Anti-Gliadina y Antitransglutaminasa Demencia por sensibilidad al gluten
ANA, anti-DNA nativo, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, ANCA Enfermedades sistémicas: lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren

58
 DEMENCIA 5
AC) específico (tabla 4) como la encefalitis límbica casos y puede ayudar al diagnóstico y tratamiento
como síndrome paraneoplásico (la detección de AC específico), la encefalopatía mediada por AC canales
precede al diagnóstico del cáncer en el 70% de los de K+ voltaje dependientes (anti-VGKC), el síndrome

Figura 1. Algoritmo de evaluación de las demencias de rápida progresión.

CRIBADO INICIAL
Analítica básica: hemograma, bioquímica con iones y función hepática, orina, vitamina B12,
hormonas tiroideas, serología de lúes, HIV y Lyme
Radiografía de tórax, electrocardiograma
Neuroimagen anatómica convencional ± PET/SPECT cerebral
Punción lumbar con contaje celular, glucosa, proteínas, cultivos, VDRL,
PCR viral, índice IgC, bandas oligoclonales
(si no se ha llegado al diagnóstico con las pruebas previas)

NO DIAGNÓSTICO: ESTUDIO AVANZADO

DIAGNÓSTICO
Degenerativa
Vascular
Tumor
Metabólica
Encefalitis Analítica Neuroimagen LCR EEG/EMG

Proteína 14.3.3
 Estudio reumatológico: VSG, PCR, ANA, anti-DNA, ANCA, PCR Whipple
anti-Ro, anti-La Aß42, tau y fosfo-tau
Cribado de cáncer Anticuerpos antineuronales
Estudio de hipercoagulabilidad
 Anticuerpos autoinmunes y paraneoplásicos: anti-Hu,
CV2, Ma2, amphyphysin, Zic4, VGKC-E, antitiroglobulina,
antiperoxidasa RM cerebral T2, Flair, Tensor-difusión
Cobre y ceruloplasmina Angioografía cerebral
Cobre y metales pesados en orina de 24 horas Doppler carotídeo
Actividad de Arisulfatasa A Ecocardiograma
TAC toracoabdominal
Mamografía
PET corporal

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, infecciosas, autoinmunes

Biopsia cerebral si no hay diagnóstico

(vasculitis del sistema nervioso central, infiltrativa maligna)

LCR: líquido cefalorraquídeo; EEG: electroencefalograma; EMG: electromiograma; RM: resonancia magnética; TAC: tomografía axial
computerizada; PET: tomografía por emisión de positrones; SPECT: tomografía por emisión de fotón único; VSG: velocidad de sedimentación
globular; PCR: proteína C reactiva; ANA: anticuerpos antinucleares.

59
 BLOQUE IV: GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS

anti-GAD, la encefalopatía de Hashimoto (diagnósti- ❚❚ Clinical Dementia Rating (CDR. Hughes, 1982).
co de exclusión donde se detectan títulos elevados Seis categorías desde 0,5 (demencia cuestionable),
de AC antiperoxidasa y antitiroglobulina, pudiendo hasta CDR 1, 2, 3, 4 y 5 (leve, moderada, severa,
responder a altas dosis de corticoides), la demencia profunda y terminal).
asociada a sensibilidad al gluten, el lupus eritema-
❚❚ Global Deterioration Scale (GDS. Reisberg, 1982).
toso sistémico y la encefalopatía en el síndrome de
Describe siete estadios desde la normalidad a dete-
Sjogren. Un segundo tipo son cuadros no asocia-
rioro grave (1 a 7).
dos a AG/AC específico, pero con evidencia de in-
flamación celular como la sarcoidosis, el síndrome ❚❚ Functional Assessment Staging (FAST. Reisberg,
de Behçet, las vasculitis del sistema nervioso central 1988). Evalúa el declive en la capacidad para ejecu-
o la vasculopatía cerebral amiloide inflamatoria (que tar ABVD, desde la normalidad (estadio 1) hasta la
potencialmente puede mejorar con dexametasona). demencia severa (estadio 7).

❚❚ DRP de origen vascular, bien por oclusión de gran- ❚❚ Severe Impairment Battery (SIB. Saxton, 1990) y
des vasos, infartos talámicos, infartos difusos, de Test for Severe Impairment (TSI. Albert y Cohen,
cuerpo calloso anterior o los síndromes de hipervis- 1992). Para pacientes con demencias de grado se-
cosidad y vasculitis. vero, a través de la exploración de áreas neuropsi-
cológicas.
❚❚ DRP de origen maligno: además de la presencia de
lesiones ocupantes de espacio primarias o metastá-
sicas, fácilmente identificables en neuroimagen, se 11. TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA
incluyen cuatro entidades de diagnóstico más com-
plejo como la infiltración difusa por linfoma cerebral, El abordaje de la demencia debe ser integral, atendiendo
el linfoma intravascular, la granulomatosis linfoma- a aspectos cognitivos, funcionales o sociales, y conti-
toidea y la gliomatosis cerebri. nuado a lo largo de la enfermedad por ser pacientes
generalmente de edad y pluripatológicos (figura 2). Por
❚❚ DRP de origen tóxico metabólico (tabla 3). ello, se precisa un sistema de atención con diferentes
niveles de asistencia (tabla 5).
10. SEVERIDAD DE LA DEMENCIA Con respecto a la prevención, en la EA se debe actuar
sobre los factores de riesgo modificables como la hi-
La severidad de la demencia es predictora del riesgo de pertensión, diabetes, tabaquismo u obesidad. No se ha
carga familiar e institucionalización. Para su estadiaje demostrado beneficio del uso de estatinas, estrógenos-
existen diferentes escalas, la mayoría de ellas de uso en progesterona en mujeres postmenopáusicas, antiinfla-
la EA, entre las que destacan: matorios o vitaminas C y E.

Tabla 5. Niveles asistenciales en la atención a la demencia.

Nivel asistencial Actividad

Diagnóstico global y tratamiento
Unidad de diagnóstico y evaluación
Evaluación multidimensional multidisciplinar
Información de recursos sociales, asesoría legal y educación al familiar (manejo conductual,
Centro de día
técnicas de cuidado)
(GDS 4, 5 o 6)
Manejo médico, funcional (fisioterapia y terapia ocupacional), cognitivo y conductual
Unidad geriátrica de agudos Manejo de patología médica intercurrente en pacientes con demencia
Unidad de rehabilitación Rehabilitación funcional y control de conductas disruptivas de difícil control
Institucionalización definitiva si no existe posibilidad de manejo domiciliario
Unidad de larga estancia
Estancias temporales para pacientes con conductas disruptivas de difícil control
Atención domiciliaria Manejo de pacientes severos y en situación de terminalidad

60
 DEMENCIA 5
Figura 2. Tratamiento de la demencia.

Manejo del anciano con demencia

Síntomas cognitivos Síntomas psicológicos y conductuales

Evaluar factores precipitantes

LBD-DEP EA-EVC EA (dolor, organicidad, ambiente)

Manejo conductual del paciente y cuidador

Rivastigmina Galantamina

Mejoría No mejoría
Leve-moderada

Seguimiento
Moderadamente
severa o severa
IACE
Donepezilo Ansiedad Trastorno
Apatía
Rivastigmina o depresión del sueño
Memantina IACE
Galantamina ISRS/ISRN Trazodona
+ ISRS
± BZDP Zolpidem
BZDP

Psicosis Hipersexualidad
Agresividad Antiandrógenos
Desinhibición Antipsicóticos
Antipsicóticos atípicos
Tratamiento no farmacológico en Trazodona (agitación)
centros de día y otros niveles Anticomiciales

Tipo de actividad GSD 4 GSD 5 GSD 6 GSD 7

Estimulación ABVD X X X
Estimulación AIVD X
Estimulación cognitiva específica X X
Orientación a la realidad X X X
Reminiscencia X X X
Musicoterapia/Ludoterapia X X X X
Manejo conductual X X X X
Estimulación multisensorial X X X
Aromaterapia X X X

EA: enfermedad de Alzheimer; LBD: demencia con cuerpos de Lewy; EVC: enfermedad vasculocerebral; ABVD: actividades básicas de la vida
diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; GDS: Global Deterioration Scale Reisberg; IACE: inhibidores acetilcolinesterasa; ISRS:
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina; BZDP: benzodiacepinas.

11.1. Tratamiento farmacológico de los síntomas en estudios a 6 meses en EA leve-moderada han

demostrado una mejoría entre 3 y 4 puntos en la
cognitivos
escala cognitiva ADAS-cog, existiendo datos de be-
❚❚ Inhibidores de acetilcolinesterasa (IACE) (tabla 6): neficio a más largo plazo con donepezilo, así como

61
 BLOQUE IV: GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS

en casos severos (MMSE < 10). Se ha visto cierto dos genes para originar un fenotipo) han detectado una
grado de beneficio en los trastornos conductuales, fuerte asociación entre el gen de la APOE y un gen de
más consistente en el caso de la psicosis o la apatía caspasas que modula la IL1A y secundariamente la infla-
y menos claro en el caso de la agitación. mación, con la rapidez de la progresión de la EA.
❚❚ Memantina (tabla 6): indicación en EA moderada-
severa. Ha mostrado mejoría en síntomas conduc- 11.3. Tratamiento farmacológico de otras demencias
tuales y en los casos de demencia severa, un menor
No existe beneficio con el uso de IACE en el tratamiento
empeoramiento cognitivo en la escala SIB, menor
deterioro funcional y sobrecarga del cuidador. de la DFT. En cuanto a la DVA, no existe evidencia de
beneficio del tratamiento con vasodilatadores, neuropro-
tectores, antioxidantes, memantina (hay estudios donde
11.2. Tratamientos patogénicos existe leve beneficio en escalas cognitivas), derivados
ergotínicos, reductores del fibrinógeno o antiagregan-
Son el futuro del tratamiento de la EA. Los ensayos clí-
tes plaquetarios. Existe beneficio con el uso de IACE en
nicos deben evaluar el beneficio de estos fármacos en
escalas cognitivas, de actividades de la vida diaria, y escalas cognitivas en casos leves o moderados de DVA,
mostrar beneficio sobre los biomarcadores de enferme- pero sin mejoría en escalas de funcionamiento global por
dad. Existen fármacos en diferentes fases de estudio lo que no existe indicación para uso clínico.
que actúan sobre distintos procesos de la patogenia de
la enfermedad. Entre ellos se incluyen estrategias anti- 11.4. Tratamiento farmacológico de los trastornos
amiloide (inhibidores de β y γ secretasas, el clioquinol o conductuales
la inmunoterapia, incluida la inmunoterapia pasiva con
anticuerpos monoclonales como el solaneuzumab, bapi- Su presencia, sobre todo los cuadros psicóticos, la agita-
neuzumab, crenezumab, gantenerumab o ponezumab), ción y la agresividad, predice un deterioro funcional más
estrategias neuroprotectoras (inhibidores de quinasas, rápido. Su control determina mejoría en la calidad de
inhibidores de la agregación de proteína tau, inmuniza- vida, reducción en la carga del cuidador y en los costes
ción mediante derivados fosfo-tau o los inhibidores de de la atención, con disminución de ingresos hospitalarios
calpasas o calpaínas) y estrategias neurorrestauradoras e institucionalización. El tratamiento incluirá tanto el ma-
(factores neurotróficos como el factor de crecimiento ner- nejo no farmacológico así como un uso juicioso de anti-
vioso y el uso de células madre autólogas o embrionarias). depresivos, benzodiacepinas y neurolépticos en función
Más recientemente, análisis de epistasis (asociación de del síntoma de presentación y su gravedad (figura 2).

Tabla 6. Fármacos aprobados en el tratamiento de la demencia.

Donepezilo Rivastigmina Galantamina Memantina

Reversible Antagonista
Mecanismo de Inhibidor butirinil
Selectivo Modula receptores no competitivo
acción colinesterasa
nicotínicos receptores NMDA
Metabolismo Hepático por citocromo P450 Por acetilcolinesterasa Hepático por citocromo P450 Eliminación renal
0,6-2 h (10 horas los
Vida media 70-80 horas 7-8 horas 60-100 horas
metabolitos)
Inicio 5 mg Escalada hasta 6 mg cada
12 horas Escalada hasta 24 mg en Escalada hasta 20 mg en
Dosificación Máximo 10 mg en dosis dosis única dosis única
única Uso transdérmico
EA leve-moderada
Indicaciones EA leve a moderada EA moderada a grave
EA leve-moderada Demencia cuerpos de Lewy
aprobadas Demencia mixta MMSE ≤ 20
y DEP
Contraindicaciones Enfermedad hepática y renal Aclaramiento de creatinina
Enfermedad hepática severa
absolutas severas < 9 ml/min
Contraindicaciones
Úlcera gastroduodenal activa, enfermedad del seno, asma, epilepsia Epilepsia
relativas

62
 DEMENCIA 5
12. ASPECTOS BIOÉTICOS
Durante el proceso de atención a la demencia es habitual
enfrentarse a numerosos problemas éticos y legales y
que habrá que manejar bajo un prisma integral e inter-
disciplinar, siempre basado en una valoración geriátrica
integral, en el conocimiento de la legislación vigente y en
la comunicación. Los problemas más habituales son la
valoración de la futilidad de los cuidados, las decisiones
sobre realización de actos médicos (cirugías, fármacos,
pruebas), las decisiones sobre los cuidados al final de
la vida (nutrición, hidratación, manejo de infecciones,
atención a la agonía), la aplicación del documento de
voluntades anticipadas, la incapacitación y tutela, la ne-
cesidad de institucionalización y los malos tratos.

13. BIBLIOGRAFÍA recomendada

Alberca R, López-Pousa S. Enfermedad de Alzheimer y
otras demencias. Cuarta edición. Madrid: Médica Pana-
mericana, D.L. 2010.

Geschwind MD, Shu H, Haman A, Sejvar JJ, Miller BL. Ra-

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