S IS TEMA DE G ES TIO N DE S EG URIDAD Y S ALUD EN EL C ó d i g o Ve r s i ó n S S OMA . F OR .
0
Fe c h a 02 02
R E G IS T RTRAB
O D E AJ
C AO
P A C IT A C IÓ N , E N T R E N A M IE N T O , C H A R LA Y P a g ina s 17 / 0 3 / 2 0 16
S IM ULA C R O S D E E M E R G E N C IA 1
N Ú M ER O D E R EGI S T R O:
EM P R ES A : GR U A S P U EN T E EM C R A N ES S . A . C . RUC: 2 0 6 0 14 12 7 14
D OM I C I L I O: N° DE
( D i r e c c i ó n , d i st r i t o , d e p a r t a m e n t o , C A L . L OS C R I S OL ES M Z A . E L OT E. 9 U R B . P A R QU E T R A B A J A D OR ES :
pr ov i nc i a ) I N D U S T R I A L L I M A - L I M A - VI L L A EL S A L VA D OR
A C T I VI D A D EC ON OM I C A : I N D U S T R I A S B ÁS I C A S D E H I ER R O Y A C ER O
T EM A :
I nduc c i ón C a pa c i t a c i ón En t r e n a m i e n t o C h a r l a d e 10 ' si m u l a c r o Ot r
P A R T I C I P A N T ES ( T OT A L ) : F EC H A D E C A P A C I T A C I ÓN H OR A D E I N I C I O: Em eH
r gOR
e nAc iDaE T ÉR M I N O:o s H.H. DE
C A P A C I T A C I ÓN
/ /
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DD / M M / A A A A
N° A P EL L I D OS Y N OM B R ES DNI A R EA FI R M A OB S ER VA C I O
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N ombr e s y A pe l l i dos de l c a pa c i t a dor F I R M A D EL EXP OS I T OR :
o e nt r e na dor :
C a r go:
Em p r e sa :
N ombr e s y A pe l l i dos de l F I R M A D EL R ES P ON S A B L E:
r e sp o n sa b l e :
Em p r e sa :
SSOM A .FOR.002
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Ver. 05 Fecha: 20-05-20
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P R O Y E C T O / S E R V IC IO EM P R ESA : C A P A T A Z / M A E S T R O D E O B R A R E S P O N S A B LE / J E F E D E G R UP O
GRUAS PUENTE EM CRANES S.A.C.
T R A B A J O O A C T IV ID A D : R U T IN A R IA Si No UB IC A C IÓ N O S E C T O R D E T R A B A J O : E S P E C IA LID A D : F EC H A : H OR A :
LA TA R EA ES TA N OR M A D A P OR P R OC ED I M I EN TO I N S TR U C TI VO R EGLA M EN TO OTR O D OC U M EN TO N O R EQU I ER E N OM B R E D EL P R OC ED I M I EN TO
*M A R C A R S I, N O , N / A ( no a plic a ) , S E G ÚN C O R R E S P O N D A .
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado ? 7.- ¿ Las herramientas, equipo s e instalacio nes eléctricas, están en co ndicio nes de ser usadas según
estándares establecido s y según la co dificació n de co lo r del mes?
2.- ¿Evaluó las co ndicio nes del ento rno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido , Espacio dispo nible, Iluminació n, Temperatura, Sup. 8.- ¿ Evaluó la aplicació n de blo queo s físico s requerido s para energías peligro sas?
de trabajo , Desniveles, P o lvo , Etc.)?
3.- ¿Identificó lo s A specto s A mb.: derrames de aceite o hidro carburo s, Sust. P el. co ntaminació n del aire, generació n de 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape dispo nibles? ¿El área de trabajo se encuentra limpia y
residuo s y descargas a curso s de agua? o rdenada?
4.- ¿ Se identificó el EP P adecuado para la tarea: Casco , Zapato s, Lentes, Guantes, P ro tecto res A uditivo s, A rnés de 10.- ¿P ara trabajo s en altura evaluó : escalas, escaleras, acceso s, líneas de vida, platafo rmas, andamio s,
Seguridad, Respirado r, ¿se encuentra en buen estado ? atrapa so ga, so ga o co rdel de perló n ?
5.- ¿ El perso nal está capacitado para realizar la actividad? 11.- ¿Lo s andamio s se encuentran apro bado s co n tarjeta de co lo r verde visible, si se están armando , ésto s
cuentan co n tarjeta ro ja?
6.- ¿ Se co o rdinó adecuadamente INTERFERENCIA S o interfases co n o tras actividades y/o o peracio nes? 12.-¿ P ara trabajo s en caliente se cuenta co n equipo de extinció n de incendio ? ¿El equipo de extinció n se
encuentra en buenas co ndicio nes?
P R E V IO A LA A C T IV ID A D
¿Presenta o presentó algunos de estos sintom as SI NO Verificacion antes, durante y despúes de la actividad SI NO
actualm ente o durante la cuarentena?
¿Sensacion de alza t érmica o f iebre (T°>38°C)? ¿El aréa se encuent ra limpia y desinf ect ada para evit ar la propagacion del COVID-19?
¿Tos, est ornudos o dif icult ad para respirar, secrecion o got eo nasal? ¿Se respet a el dist ancianciamient o social?
¿Expect oracion o f lema amarilla o verdosa? ¿Cuent a con t odos epps desechables para evit ar la propagación del COVID- 19
¿Malest ar General? ¿Cuent a con los insumos desinf ect ant es para desinf ect ar sus manos?
¿Dolor de cabeza, muscular, art iculaciones y gargant a? ¿Desinf ect ó sus herramient as ant es de usarlas?
¿En los ult imos 14 dias asisit ó a cent ros de salud, hospit ales o clinicas? ¿Consideró no t ocarse la boca, la nariz y los ojos para evit ar la propagacion del covid
C O N S ID E R A A C IO N E S G E N E R A LE S
En los ultimos 14 dias calendarios ¿tuvo contacto con una persona sospechosa o confirmado de COVID - 19? SI NO
Especifique:
P R O C E D IM IE N T O S E S P E C IA LE S Y P E R M IS O S R E Q UE R ID O S
P ro c e dim ie nt o s SI NO P ro c e dim ie nt o s SI NO
Trabajo s co n riesgo electrico Trabajo s de mantenimiento
M anejo de pro ducto s químico s peligro so s Izaje de cargas críticas
B lo queo señalizació n de energias peligro sas Ensamblaje de Estructuras en altura
Ingreso a espacio s Co nfinado s Excavacio nes a pro fundidad > 3m
Trabajo s en caliente (So ldadura/Oxico rte/esmerilado ) Otro s
SSOM A .FOR.002
A N A LIS IS S E G UR O D E T R A B A J O ( A S T ) Ver. 02 Fecha: 20-05-20
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D E T E R M IN A C IO N D E P E LIG R O S O A S P E C T O S E N LA A C T IV ID A D A R E A LIZ A R
ET A P A S D EL T R A B A JO P E LIG R O S R IE S G O S N IV E LD E M E D ID A S P A R A C O N T R O LA R LO S R IE S G O S /
P E R S O N A L P A R T IC IP A N T E D E L T R A B A J O
N N o m bre s y A pe llido s DNI F IR M A N° P ER SON A L DNI F IR M A
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N OM B R E: N OM B R E: N OM B R E:
F IR M A D E L M A E S T R O D E O B R A , J E F E D E G R UP O O F IR M A D E L R E S ID E N T E D E O B R A O IN G . D E C A M P O F IR M A D E S S O M A
CAP ATAZ. S IG N IF IC A N C IA D E L R IE S G O N IV E L D E R IE S G O
A c e pt a bl S e re a liza e l t ra ba jo y s e m a nt ie ne n la s m e dida s de c o nt ro le s a c t ua le s . S E V E R ID A D LIGERA M ENTE DA ÑINO EXTREM A DA M EN
M o de ra d S e de be ha c e r e s f ue rzo s pa ra re duc ir e l rie s go . P R OB A B I LI D A D
DA ÑINO TE DA ÑINO
Im po rt a n N o de be c o m e nza r la a c t iv ida d nue v a ha s t a que s e ha ya re duc ido e l rie s go . ( Im ple m e nt a r m e dida s de c o nt ro l A c e pt a ble A c e pt a ble M o de ra do
B A JA
te o pe ra c io na l) .
Int o le ra b S i no e s po s ible re duc ir e l rie s go , inc lus o c o n re c urs o s ilim it a do s , de be pro hibirs e e s t a a c t iv ida d. M EDIA A c e pt a ble M o de ra do Im po rt a nt e
le A LTA M o de ra do Im po rt a nt e Int o le ra ble
* T o do t ra ba jo de be po s e e r un a ná lis is de rie s go a nt e s de inic ia r la t a re a .
* El A ST de terreno es una herramienta destinada a co ntro lar lo s riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajdor dado que las * Los A ST deben co nsiderar lo s peligros, aspecto s y emergencias identificadas en la matriz de identificació n, evaluació n y co ntro l de
co ndicio nes cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir co n respecto a pro cedimiento s u o tro s peligros y aspecto s.
documento s generados co n anterio ridad a la actividad. * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan pro cedimiento s, normas o prácticas establecidas, estas medidas de co ntro l se
* To do trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. deben co nsiderar co mo base para la realizació n del trabajo, y además se deben co nsiderar o tras actividades que no esten
* P ara realizar una actividad, usted debe reunirse co n su equipo de trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su A ST de terreno co ntempladas dentro de esto s estándares.
lo s paso s, lo s riesgos y las medidas de co ntro l, enfatizando en aquellos de mayo r potencial relacio nados co n seguridad, salud *La calidad del A ST será auto evaluada por lo s trabajadores en el mismo fo rmulario y revisada en terreno por el M A ESTRO DE OB RA
o cupacio nal y medio ambiente (en el A ST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificació n u o tras). Y/O
JEFE DE GRUP O.
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PTAR)
NOMBRE DEL PROYECTO: FECHA: HORA INICIO:
EMPRESA: P ERSONA L P ROP IO CONTRA TISTA P ROP IO CONTRA TISTA HORA FINAL:
LOCA TA RIO
INSTRUCCIONES
1. A ntes de co mpletar este fo rmato , co mo referencia lea el M anual de Gestió n de SST para co ntratistas
2. El P TA R o riginal debe permanecer en el área de trabajo .
3. Esta auto rizació n es valida so lo para el turno y fecha indicada.
TRABAJOS DE ALTO RIESGO A REALIZAR
Trabajo en Caliente Trabajo en Altura Trabajo en Espacios Confinados
Trabajo con Riesgo Eléctrico Trabajo de Excavaciones y Trabajo en Izajes y Grúas
Zanjas
B R E V E D E S C R IP C IÓ N D E L T R A B A J O A R E A LIZ A R :
ANTES DE EMPEZAR EL TRABAJO
M E D ID A P R E V E N T IV A C NC NA O B S E R V A C IO N E S
Todos los trabajadores cuentan con su respectiva póliza de seguro SCTR (pensión y
salud) vigente
Todos los trabajadores han sido debidamente capacitados / entrenados para la
labor a realizar
Todos los trabajadores han recibido la charla de seguridad.
Todos los trabajadores se encuentran en buen estado físico y emocional.
Cuenta con un plan de emergencia en caso de un accidente
Se ha realizado y llenado formato de Análisis de Trabajo Seguro (ATS)
El Personal cuenta con Evaluación medica ocupacional (Certificado de Aptitud)
Otras medidas:
MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECÍFICAS
T R A B A J O E N C A LIE N T E C NC NA T R A B A J O E N A LT UR A C NC NA T R A B A J O E N E S P A C IO S C NC NA
C O N F IN A D O S
CASCO DE SEGURIDAD CON
CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO
BARBIQUEJO
BOTINES DE SEGURIDAD CON
CARETA PARA SOLDAR CON VISOR REBATIBLE BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO
PUNTERA DE
CARETA DE POLICARBONATO (ESM ERILADO O
LENTES DE SEGURIDAD SISTEM A DE VENTILACIÓN
AM OLADO
SISTEM A ANTICAÍDAS (ARNÉS, DOBLE
RESPIRADOR CONTRA HUM OS M ETÁLICOS DE
LÍNEA DE VIDA, ANCLAJES, ETC.) BUEN ESCALERA NORM ADA
SOLDADURA
ESTADO
TRIPODE PARA DESCENSO CON CUERDAS Y
GUANTES DE CUERO CROM O GUANTES DE SEGURIDAD
POLEAS
ANDAM IO NORM ADO EN BUEN SISTEM A ANTICAÍDAS (ÁRNES, DOBLE LINEA DE
M ANDIL DE CUERO CROM O
ESTADO EN TERRENO NIVELADO VIDA, ANCLAJES, ETC.) BUEN ESTADO
ESCALERAS PORTÁTILES NORM ADAS
ESCARPINES DE CUERO CROM O EQUIPOS DE COM UNICACIÓN (RADIOS)
EN
SEÑALIZACIÓN Y DELIM ITACIÓN DEL
BOTINES DE SEGURIDAD DIELÉCTRICOS EQUIPO DETECTOR DE GASES
AREA DE
UNIFORM E DE TRABAJO: PANTALON JEAN GRUESO Y HERRAM IENTAS Y EQUIPOS EN BUEN SEÑALIZACIÓN Y DELIM ITACIÓN DEL ÁREA DE
CAM ISA ESTADO TRABAJO
EXTINTOR DE PQS DE 6 KG UBICADO EN LA ZONA DE HERRAM IENTAS ASEGURADAS
AREA LIBRE DE GASES, HUM OS, ETC.
TRABAJO CONTRA
SEÑALIZACIÓN Y DELIM ITACIÓN DEL AREA DE PLATAFORM A DE 5 cm DE ESPESOR, 60
ZONA LIBRE DE M AT. INFLAM ABLE, COM BUSTIBLE?
TRABAJO cm DE
ZONA LIBRE DE M AT. INFLAM ABLE, COM BUSTIBLE A BARANDAS COLOCADAS EN BORDES
UN RADIO CON HERRAM IENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO
DE 15 M TS POSIBILIDAD DE CAÍDA (1.20 M DE
HERRAM IENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO
T R A B A J O C O N R IE S G O E LÉC T R IC O C NC NA T R A B A JO D E C NC NA T R A B A J O D E IZ A J E Y G R ÚA S C NC NA
E X C A V A C IO N E S Y
CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON CASCO DE SEGURIDAD DIELÉCTRICO CASCO DE SEGURIDAD CON BARBIQUEJO
BARBIQUEJO CON
LENTES DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD
BOTINES DE SEGURIDAD DIELÉCTRICOS BOTINES DE SEGURIDAD CON BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO
PUNTERA DE ACERO
CARETA DIELÉCTRICA GUANTES DE SEGURIDAD GUANTES DE SEGURIDAD
GUANTES DIELÉCTRICOS HERRAM IENTAS Y EQUIPOS EN BUEN SE HA REALIZADO INSPECCIÓN DE PRE-USO DE LA
ESTADO GRUAS
SOBRE GUANTES DE BADANA PROFUNDIDAD > 1.5 m, SE CUENTA EL OPERADOR,CUENTA CON CAPACITACIÓN DE
C/ESCALERAS, RAM PAS P/INGRESO Y OPERACIÓN DE GRÚA
SALIDA D'PERSONAL
HERRAM IENTAS DIELÉCTRICAS EL RIGGER,CUENTA CON CAPACITACIÓN PARA
DIRGIR M ANIOBRA
SISTEM A DE BLOQUEO ANCHO DE ZANJA>0.70 m, CUENTA CON LA GRÚA, CUENTA CON CERTIFICADO DE
PASARELAS PARA EVITAR QUE SALTEN OPERATIVIDAD
REVELADOR DE TENSIÓN LA ZANJA SE HA VERIFICADO QUE LA CARGA A IZAR SEA
M ENOR A LA
SISTEM A DE BLOQUEO Y SEÑALIZACIÓN (LOCK SI LA EXCAV. REQUIERE CAPACIDAD
CUENTAN CON DEEL
LAPLAN
GRÚADE IZAJE
OUT/TAG OUT) SOSTENIM IENTO,
SEÑALIZACIÓN Y DELIM ITACIÓN DEL AREA DE SEÑALIZACIÓN Y DELIM ITACIÓN DEL SEÑALIZACIÓN Y DELIM ITACIÓN DEL ÁREA DE
TRABAJO AREA DE TRABAJO
EQUIPOS DESENERGIZADOS EXCAV.>2 m ¿CUENTA C/ESTUDIO DE
M ECANICA DE SUELOS FIRM ADO X ING.
EXTINTOR DE CO2 CIVIL COLEGIADO?
NA: NO APLICA
LE Y E N D A : C: CUM P LE NC: NO CUM P LE
EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO
RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá en durante la ejecución de esta tarea
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA DE INICIO FIRMA TÉRMINO
(*)
DURANTE EL TRABAJO
CONDICIÓN /ACTO INSEGURO DETECTADA ACCIÓN CORRECTIVA / PREVENTIVA DISPUESTA
CIERRE DEL PERMISO AL FINAL DEL DÍA/TRABAJO
CONDICIONES DE SEGURIDAD AL FINAL DE LA LABOR C NC NA OBSERVACIONES
¿ Área quedó limpia y ordenada?
¿ Se reinstalaron nuevamente las guardas, delimitaciones y señalizaciones?
¿ Área se encuentra libre de condiciones inseguras?
¿ Los residuos fueron dispuestos correctamente?
SI ALGO NO PROGRAMADO (INESPERADO) OCURRE, PARE INMEDIATAMENTE EL TRABAJO Y
COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACIÓN EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO DE
NOMBRES FIRMAS
Elaborador
RESPONSABLE DE LA EMPRESA EJECUTORA
Revisor
PREVENCIONISTA DE EMPRESA EJECUTORA
Aprobador
DUEÑO DE PROCESO Y/O REPRESENTANTE DE
EMPRESA USUARIA
Código CS-SSOMA- CL - 06
CHECK LIST DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Revisión 1
Fecha 28/09/2012
EMPRESA: ………...………...………...………...……………………...……………………...……………….. LUGAR:………………………………………………………….……………………..
ACTIVIDAD:…………...……………………………….………………………………………………………………. FECHA:……………..…………………………...……..………..……………………....
CASCO DE TAPONES LENTES DE POLO MANGA GUANTES GUANTES DE ZAPATOS DE BOTAS DE PONCHO M ET OD OS
BARBIQUEJO CORTAVIENTO RESPIRADOR PANTALON
N° A P ELLID OS Y N OM B R ES SEGURIDAD AUDITIVOS SEGURIDAD LARGA MULTIFLEX JEBE SEGURIDAD SEGURIDAD IMPERMEABLE DE F IR M A
C ON T R OL
USO EST A D O USO EST A D OUSO EST A D O USO EST A D O USO EST A D O USO EST A D O USO EST A D O USO EST A D O USO EST A D O USO EST A D O USO EST A D O USO EST A D O USO EST A D O
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INSTRUCCIONES:
USO: (SI) El trabajador SI usa el EPP, (NO) El trabajador NO usa el EPP ESTADO: (B) Bueno, (M) Malo, (NR) No Requiere METODOS DE CONTROL: (1) Instrucción, (2) Motivación, (3) Cambio de EPP, 4)Capacitación,
(5) Otra
COMENTARIOS:
SUP. SSOMA
CÓDIGO: [Link].026
FORMATO VERSIÓN: 1
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES F. ELABORACIÓN: 19/11/2012
Aprobado por Jefe de SSOMA
OBRA / PROYECTO: MES DE APLICACIÓN: HOJA: de
ÁREA / FRENTE DE TRABAJO: FECHA EJECUCIÓN: RESPONSABLE INMEDIATO:
Tipos de Herramientas: Lampas, picos, barretas, serrucho, sierra, carretillas, martillos, combas, cinceles, destornilladores, alicates y otros.
AISLAMIENT
MATERIAL
BASTIDOR
QUIJADAS
SUJECIÓN
CABEZA /
MANGO
TORNILLO
ESTA
EXTREMO
HOJA
GENE
SEGU
FILO
CUÑ
HOJA /
ROS
BOCA
RAL
AS /
GOLPE
DO
DE
HERRAMIENTA MANUAL OBSERVACIONES
O
B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA B M NA
01
02
03
04
05
06
07
08
09
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13
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B = Bueno M = Malo NA = No aplicable o no procede.
INSPECCION REALIZADA POR: INSPECCIÓN REVISADA POR:
NOMBRE Y APELLIDOS: NOMBRE Y APELLIDOS:
CARGO: CARGO:
FIRMA FIRMA
Codigo SGSST-001-002
INSPECCION DE ARNESES Fecha de creacion 11/12/2023
Version 2
CORREAS DEL LINEA DE CODIGO DE LA LINEA CORREAS DE LA AMORTIGUADOR DE OPERATIVO
N° CODIGO DEL ARNES FAJAS REMACHES ARGOLLAS ANILLOS EN "D" GANCHOS HEBILLA COSTURAS COLOR DE MES OBSERVACIONES
ARNES ANCLAJE DE VIDA LINEA DE VIDA IMPACTOS
SI NO
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Empresa inspeccionada: Inspeccionado por: Firma:
Obra: Fecha: Hora:
CONDICION: En buenas condiciones: En malas condiciones: x
INSPECCIÓN DE PRE-USO DE ANDAMIOS
Código: F-SR-SSO-100 Versión: 01
Tipo de Documento: Formato Página: 1 de 1
Macro Proceso: SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Proceso: SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
Fecha: Hora: Turno: Código:
Andamiero: Supervisor:
Modelo: Marca: N° Cuerpos Unid
ANDAMIO SI NO N/A Equipo de Izaje SI NO N/A
Barandas y rodapiés en la plataforma
1 Andamio inspecionado por el supervisor 8
de trabajo fijas
Andamio con tarjeta verde o tarjeta roja Plataformas de descanso cada tres
2 9
visible cuerpos
Mantiene verticalidad y horizontalidad Soleras en los pies derechos del
3 10
en todo momento andamio
Andamio con vientos o amarrado a una
4 11 Ruedas del andamio bloqueadas
estructura fija
Tablones o paneles de plataforma de
5 trabajo y plataformas de descanso 12 Herramientas y materiales son izados
cubren todo el ancho
Tablones o paneles están asegurados
Se ha aplica el procedimiento de
6 para evitar desplazamento horizontal y 13
bloqueo
vertical
7 Orden y limpieza en la zona de trabajo
Observaciones:
Conclusión Andamio APTO Andamio NO APTO
AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas
de precaución descritas han sido chequeadas con el fin de prevenir algun accidente y el Permiso de Trabajo sera efectivo
cuando se completen las firmas abajo necesitadas
Apellidos y Nombres Firma Empresa Cargo
*
