Nombre del paciente: LM A

Edad: 55 años Sexo: Hombre Estado Civil: Casado

Ocupación: Operador de camiones (retirado) Tiempo: Desde los 17 años(38 años)
Lugar de nacimiento: Toluca Lugar de residencia: Toluca
 Antecedentes heredo-familiares
Hipertensión arterial: Refiere antecedentes por parte de sus 2 hermanos (vivos)
Diabetes mellitus: padres (Madre finada)
Cardiopatía isquémica: negados
Cáncer: negados
 ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS.
Nació en Toluca, Estado de México el 24 de noviembre de 1962, es casado, de
religión católica,
Vivienda: Urbana, cuenta con todos los servicios básicos (agua, gas y electricidad)
Ocupación: Operador de camiones desde los 17 años.
Alimentación: Carnes rojas 7/7, carnes blancas 2/7, frutas y verduras 0/7, cereales
y Leguminosas 7/7, lácteos 5/7, no consume agua natural, refiere que toma
refresco de 1,5 L Diarios, comida rápida 2/7.
Higiene personal: Baño diario con cambio de ropa 1 vez al día, con lavado bucal
deficiente.
Zoonosis (-) negada
Actividad física: negada
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
Refiere cirugía de ojo izquierdo por traumatismo desde hace 19 años, hipertensión
diagnosticada desde hace 3 años en tratamiento con losartán 1 cada 12 horas y
metoprolol ½ cada 12 horas.
Niega otras patologías crónico degenerativas , niega consumo de alcohol,
tabaquismo y toxicomanías
 Padecimiento actual
Debido a un accidente vial, se ocasiona lesión medular que ocasionó diplejía
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Neurológico: Consciente en sus 3 esferas con ligera somnolencia. Refiere cefalea
de carácter constante desde el viernes de intensidad 7/10. Niega pérdida de la
conciencia, convulsiones, vértigo, acinesia (incapacidad para realizar movimientos
voluntarios), acúfenos, afasia (afectación de la recepción, comprensión, evocación
o expresión del lenguaje), alucinaciones, amnesia
Respiratorio: Tos que inició hace una semana, productiva de expectoración hialina
Genitourinario: No disuria, polaquiuria, urgencia urinaria o algún otro síntoma
asociado.
Hemolinfático: Niega anemias o hemorragias
Tegumentario: Refiere pigmentación adecuada de la piel, con adecuada
hidratación.
Cardiovascular: Niega disnea, tos, hemoptisis, palpitaciones, cianosis, edema y
manifestaciones periféricas.
Digestivo: Refiere haber ganado peso desde el inicio de su padecimiento, niega
náuseas, emesis, agruras, hipo, diarrea, constipación, ictericia, indigestión,
distensión, hematoquizia hematemesis, melena o dolor abdominal.
Osteomuscular: tiene una parálisis evidente de extremidades inferiores, tiene una
parálisis bilateral. Refiere debilidad generalizada (cansancio).
Endocrino: Interrogado y negado.
Síntomas generales: Refiere astenia. Niega fiebre y adinamia.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección general: Masculino orientado en espacio tiempo, cooperador con
tendencia a la somnolencia, con ligera palidez en la piel, facie no característica,
mucosas húmedas, Glasgow de 15, no dismetría, no homans (trombosis venosa
profunda).
Triada de cincinnati sin alteración (sonrisa simétrica, fuerza en brazos normal y
simétrica, utiliza palabras correctas sin farfullar), sin datos de focalización.
Sobrepeso marcado..
Nariz : Forma y volumen adecuados, membranas permeables sin alteraciones
Ojos: Buena implantación de cejas, de distribución uniformes, simétricas,
abundantes, pupilas derechas isocóricas normoreflecticas.
Boca: Mucosas semihidratadas
Cuello: Cilíndrico, central, sin masas protuberantes, sin adenopatías palpables y
sin nódulos
Oídos: Forma, volumen y estado de la superficie adecuada de ambos pabellones,
simétricos, conducto auditivo externo permeable y membrana timpánica sin
alteraciones.
Columna vertebral: Rectilínea, sin desviaciones anormales ni protrusiones, sin
escoliosis o cifosis patológicas, sin datos de úlceras por presión.
Extremidades: Íntegras, con presencia de atrofia en miembros inferiores, 0/5 en la
escala de daniels(ausencia de contracción), en miembros superiores 5/5, pulsos
distales presentes, sin cambios de coloración o temperatura, sin edema.
EXPLORACIÓN FÍSICA POR APARATOS Y SISTEMAS
DIGESTIVO: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con
normoperistalsis, de buena frecuencia e intensidad, sin dolor a la palpación,
sin rebote ni datos de irritación peritoneal ( No Mcburney, Murphy, Robins) Sin
foco infeccioso gastrointestinal.
RESPIRATORIO: Tipo de respiración costoabdominal, con frecuencia respiratoria
de 21 rpm, no se observan alteraciones en la amplitud respiratoria y el ritmo se
encuentra normal. A la palpación de partes blandas no se encuentran alteraciones
en la sensibilidad, no hay presencia de edema.
EXPLORACIÓN CARDIACA: Tórax normolíneo, a la palpación del área precordial
no se encuentran alteraciones de la sensibilidad. A la auscultación ruidos
cardiacos normales con frecuencia y ritmo sin alteraciones.
APARATO GENITAL: Diferido
NEUROLÓGICA
A)FUNCIONES MENTALES: Al paciente se realizó el examen Mini-mental de
Folstein.
Obteniendo un puntaje de:
● Criterio temporal 2/ 5
● Criterio espacial 3 / 5
● Repetición inmediata 3 / 3
● Atención y cálculo 3 / 5
● Memoria 3 / 3
● Lenguaje 9 / 9
Total: :23 puntos de 30 siendo punto de referencia de cierto deterioro neurológico
(12-24) pero sin llegar a demencia (9-12).
ESTADO DE ALERTA: Paciente muestra ligera somnolencia, pero presenta
apertura ocular ante estímulos auditivos, interactúa y responde con dificultad a las
preguntas, el paciente se encuentra cooperador.
LENGUAJE: No presenta afasia, alexia, mutismo, afasia de wernicke o afasia de
broca
GNOSIAS: Reconoce tactilmente todos los objetos comunes por sus
características. No hay presencia de sordera, vértigo, agnosia o ceguera
(considerando que no tiene el ojo izquierdo)
MEMORIA: Es incapaz de contestar asertivamente el dia y mes en el queestamos,
pero si distingue el año y el país así como recordar las respuestasbrindadas por el
en los apartados previos de la historia clínica.
ESQUEMA CORPORAL: El paciente es capaz de reconocer su cuerpo. No
presenta alucinaciones del esquema corporal.
CÁLCULO NUMÉRICO: El paciente es capaz de realizar operaciones
aritméticas como sumar y restar.
B) PARES CRANEALES
❖Nervio olfatorio (I): El paciente percibe e identifica las sustancias aromáticas
ofrecidas y las clasifica; esto significa que los receptores, la vía aferente y los
centros de integración del olfato se encuentran funcionando. No hay presencia de
anosmia, hiposmia, hiperosmia, parosmia, cacosmia.
❖Nervio óptico (II): Fondo de ojo normal, coloración rosado-anaranjado,
percepción de colores intacta y campimetría sin alteraciones.
❖Nervios III, IV y VI: Abertura palpebral del ojo derecho y tamaño de la órbita
ocular normal. Pupila central, redondeada, y reactiva a la luz. Pupilas
normoreflexicas. En la movilidad ocular, se presentan movimientos conjugados y
simétricos de los globos oculares hacia arriba, hacia abajo, a la derecha, a la
izquierda, hacia abajo y afuera. No hay parálisis ni estrabismo.
❖Nervio trigemino (V): La sensibilidad táctil, dolorosa y térmica son similares en
ambas hemicaras; esto significa que la vía sensitiva está íntegra desde sus
receptores hasta su integración en la corteza cerebral.
❖Nervio facial (VII): Reflejo palpebral presente, sin parálisis o alguna otra
alteración. Existe simetría de ambas hemicaras con la movilidad voluntaria,
afectiva y refleja. No hay facies parkinsoniana, facies coreica, facies tetánica,
facies mongólica.
❖Nervio vestibulococlear (VIII): No existen nistagmos en la mirada al frente. El
conducto auditivo externo es permeable y la membrana timpánica está íntegra. La
agudeza auditiva, la conducción ósea comparada con la conducción aérea y
la lateralización de las ondas sonoras, son semejantes en el oído derecho y en el
izquierdo.
❖Nervio glosofaríngeo (IX) y nervio vago (X): Sin dificultades para deglutir. La
úvula es central y los hemivelos del paladar son simétricos en su posición y
movilidad. El reflejo a la náusea está presente y es simétrico.
❖Nervio espinal o accesorio (XI): Existe simetría en trofismo, movilidad simétrica
en ambos hemicuerpos.
❖Nervio hipogloso (XII): Existe simetría en el trofismo, movilidad y fuerza
muscular de la lengua.
C) EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD SOMÁTICA:
Sensibilidad superficial (dolor, temperatura y tacto ligero)
Sensibilidad dolorosa: Al pinchar ligeramente con la punta de un alfiler
percibe estímulo doloroso en extremidades superiores e inferiores.
Sensibilidad térmica: Al estimular la piel con tubos de ensayo con agua fría y
caliente percibe la sensación.
Sensibilidad táctil: Pasando un algodón percibe la sensación
 Sensibilidad profunda( vibración y sensibilidad ósea) : Sin alteraciones
 Sensibilidad corticotalamica (perceptiva y discriminativa) Al pedir al paciente
que cierre los ojos pudo identificar las diferentes sensaciones.
D) COORDINACIÓN MOTORA Y EQUILIBRIO
-Tono muscular: presenta atrofismo muscular, hay presencia de hipotonía con
rigidez.
-Fuerza muscular: Fuerza muscular bilateral simétrica en miembros
superiores,en inferiores presenta debilidad.
-Coordinación: No se pudo explorar la coordinación debido a que le es imposible
mantener el equilibrio y la marcha.