PERMISO Y ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO
Referencia NOM-031-STPS / 29 CFR / 1926 OSHA
COMPAÑÍA QUE LO SOLICITA: REQUERIDO POR: ZONA O AREA FECHA AUTORIZADA
BALBEK DIA MES AÑO
DESCRIBA EL TRABAJO A REALIZAR MENCIONANDO A DETALLE SUS CARACTERISTICAS
De Hrs.
A las Hrs.
PROLONGACION DE HORARIO
Expira a las Hrs.
Autorizado por:
CIVIL (ALBAÑILERIAS) TRABAJOS EN CALIENTE LIMPIEZA GRAL. RETIRO DE PROTECCIONES COLECTIVAS
INSTALACIONES ELECTRICAS EXCAVACIONES ESPACIO CONFINADO AUTORIZA:
ACABADOS ESTRUCTURA (CIVIL) TRABAJOS EN ALTURA TRABAJOS SOBRE LA MISMA VERTICAL
AIRE ACONDICONADO IZAJES OTRO: AUTORIZA:
RIESGOS QUE PUEDEN EXISTIR DURANTE EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES
Caídas al mismo nivel Golpe con objetos inmóviles Sobreesfuerzos Calor excesivo
Caídas a distinto nivel Golpes y cortes con objetos Exposición a Radiaciones Ruido
Caída de objetos Proyección de partículas Superficies calientes Peligros Mecánicos
Riesgo Eléctrico Atrapado por o con objetos Objetos filosos y cortantes Piso de trabajo
Gases o Vapores Tóxicos Materiales combustibles Incendio o Explosión Varillas enterradas
Caída de objetos en manipulación Partes en movimiento Salpicaduras con Químicos Agentes Biológicos
Caída de objetos desprendidos Falta de ventilación Superficie resbalosa Otro.
CONSECUENCIA DE LOS RIESGOS DETECTADOS
Contusiones Quemaduras Heridas Asfixia
Golpes Perdida auditiva Esguinces Paro Cardio respiratorio
Insolación Perdida Visual Fracturas Shock
Deshidratación Luxaciones Estallamiento Muerte
ACCION Y TEMPORIZACION DEL RIESGO
PROBABILIDAD CONSECUENCIAS
Antecedentes de Accidentes o incidentes LEVES GRAVES MUY GRAVES
BAJA Raras Veces Riesgo Muy Leve No Acción Riesgo Leve Vigilancia Riesgo moderado Reducir Riesgo
MEDIA Algunas Ocasiones Riesgo Leve Vigilancia Riesgo Moderado Reducir Riesgo Riesgo Grave Corrección
ALTA Siempre o casi siempre Riesgo Moderado Reducir Riesgo Riesgo Grave Corrección Riesgo Muy Grave No iniciar
EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL NECESARIO
Casco, lentes y camisa manga larga Guantes de latex Gafas para soldador Conchas auditivas
Zapatos con casquillo Chaleco reflejante Barbiquejo Guantes para alta tensión
Zapato Dieléctrico Tapones auditivos Equipo de aire autónomo Traje Tyvex
Botas de hule Arnés y cuerdas de vida Careta para soldador Mascarilla contra Vapores
Protector Facial Ropa contra corrosivos Guantes para soldador Mascarilla contra polvos
Cinturón porta herramientas Mandil de cuero Capucha Cubre boca
Guantes para Mecánico Monogogles Mangas para soldador Otro Especifique:
PRECAUCIONES EN ÁREA PROCEDIMIENTOS MAQUINARIA REQUERIMIENTOS
Ventilar el área Tarjeta roja y candado Accesorios de izaje(grilletes,sufrideras) Platica de seguridad
Extensiones eléctricas en buen Estado Letreros advirtiendo riesgos Eslingas, estrobos, pulpos Personal de Supervisión
Extinguidores en área Conexión a tierra Generador de Energía Personal de Seguridad
Aislar el área con lona Usar escaleras y plataforma seguras Bombas Eléctricas o Mecánicas Personal Medico
Mojar el lugar y mantenerlo así Sujetar las partes móviles Equipo Pesado Examen medico
Equipo y Herramientas adecuadas Aplicar procedimientos de trabajo Vehículos de Transporte Acordonar el área de trabajo
Andamios liberados Equipo oxiacetileno con arresta flama, Material Eléctrico Medir explosividad %
Área confinada, drenada y vacía Máquina de soldar eléctrica aterrizada Soldadoras Medir oxigeno %
Desenergizar el equipo Personas fuera de cargas suspendidas Equipo Electrónico Iluminación adecuada en el área
Conexiones adecuadas Iluminación adecuada Equipo Radioactivo Orden y limpieza del área
Ergonomía en la operación. Inspección de herramientas Perforadora Transporte para el personal
Líneas estáticas de seguridad Sujetar las herramientas en alturas Grúa Protecciones colectivas
Cables eléctricos aéreos Otro Especifique: Otros: Otro Especifique:
OBSERVACIONES ADICIONALES
PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJAR EN ESTA AREA
1 8
2 9
3 10
4 11
5 12
6 13
SE HA INSPECCIONADO Y VERIFICADO EL AREA Y SE ENCUENTRA SEGURA PARA TRABAJAR
JEFE DE AREA (SUPERVISIÓN) RESPONSABLE DE LA EJECUCION COORDINADOR DE SEGURIDAD GBR
SUPERVISOR DE SEGURIDAD CONTRATISTA
(CONTRATISTA)
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
