SECCIÓN 6.
DOCUMENTACIÓN MÉDICA
CAPÍTULO
24
La historia clínica
Mercedes Martínez del Pozo, José Luis Ramos Navarro, Andrea Llovet Rausell
DEFINICIÓN documentos correspondientes a las pruebas explo-
ratorias realizadas, al Consentimiento Informado y
La legislación (Ley básica reguladora de la auto- a todo aquello relevante para el acto médico y/o
nomía del paciente y derechos y obligaciones en ma- quirúrgico; si bien, la composición final puede va-
teria de información y documentación; Ley 41/2002) riar según las necesidades y problemas de cada
define la historia clínica como el «conjunto de do- paciente en particular (3).
cumentos que contienen los datos, valoraciones e El fin principal es facilitar la asistencia sanitaria
informaciones de cualquier índole sobre la situación dejando constancia de los datos, que bajo criterio
y evolución clínica de un paciente a lo largo del pro- médico, permitan el conocimiento veraz y actualiza-
ceso asistencial» (1). do del estado de salud del paciente.
La propia Ley afirma que la Historia Clínica com- Una buena historia clínica debe tener como re-
prende el conjunto de documentos relativos a los quisitos fundamentales la objetividad, la veracidad
procesos asistenciales de cada paciente, con la y la coherencia en sus datos; debe ser precisa,
identificación de los médicos y de los demás pro- completa y fiel reflejo del acto médico, ya que es
fesionales que han intervenido en ellos, con obje- la mejor prueba de cual y como ha sido la actua-
to de obtener la máxima integración posible de la ción médica y el desarrollo de la relación médi-
documentación clínica, al menos en el ámbito de co-paciente. Y, si esto es importante en cualquier
cada centro. Se define como Documentación Clíni- acto médico, aún lo es más en Cirugía Refractiva,
ca el soporte de cualquier tipo o clase que contiene puesto que ésta se realiza habitualmente con la
un conjunto de datos e informaciones de carácter finalidad de corregir un defecto y eliminar o minimi-
asistencial. zar el uso de prótesis correctoras (gafas o lentes
La historia clínica es el documento esencial del de contacto) y conlleva una elevada expectativa,
acto médico, donde se recopila la información ob- por parte del paciente, de alcanzar la satisfacción,
tenida por el médico y que le es confiada por el mayor que en muchos otros tipos de acciones qui-
paciente, con el fin de establecer un diagnóstico, el rúrgicas.
tratamiento y la posible curación de la enfermedad La responsabilidad en la redacción de la historia
(2). La historia clínica deja constancia escrita de la clínica recae sobre el médico, aunque diverso per-
relación médico-paciente (fig. 1). sonal sanitario puede interactuar en la misma, lo
que obliga a establecer criterios de uniformidad y
dirección en su composición.
CONTENIDO
En cuanto a los documentos que debe contener SOPORTE Y USO
la historia clínica, la Ley establece que incorporará
la información que se considere trascendental para La documentación de la historia clínica puede
el conocimiento veraz y actualizado del estado de recogerse de forma escrita en papel o en sopor-
salud del paciente. te informático e irá orientada al uso asistencial,
La historia clínica recoge los datos objetivos, si bien puede serlo para otros usos, tales como la
adecuados según la ciencia médica y ordenados de investigación, la docencia, la gestión sanitaria, la
forma cronológica, que se complementan con los administración, la planificación, etc. (4).
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Capítulo 24. La historia clínica
Figura 1. Representación gráfica de una historia clínica (visita inicial) con especificación de los diversos parámetros recomen-
dados para evaluar la posibilidad de cirugía refractiva.
El impacto que las nuevas tecnologías sobre el para la prestación del servicio asistencial, conlleva
ámbito sanitario, tanto en lo referente a los avan- la aparición de nuevos tipos de tratamiento de da-
ces médicos como a o la relación médico-paciente tos, como la receta electrónica, las citas médicas
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Capítulo 24. La historia clínica
online, las consultas médicas online o la gestión tiempo adecuado en cada caso y, como mínimo, cin-
digital de la historia clínica, así como el «big data», co años contados desde la fecha del alta de cada
que hacen necesario una continua adaptación de proceso asistencial. La documentación clínica se
nuestros sistemas de información, recogida y trata- conservará a efectos judiciales de conformidad con
miento de datos médicos (5). la legislación vigente; y también cuando por causas
En lo referente al uso de datos de salud para epidemiológicas, de investigación o de organización
la realización de estudios de investigación o de do- y funcionamiento de Salud.
cencia, el artículo 16.3 de la Ley 41/2002, básica Recientemente la normativa vigente tiende a
reguladora de la autonomía del paciente y de dere- implantar el Reglamento Europeo de Protección de
chos y obligaciones en materia de información y do- Datos, donde se advierte sobre la necesidad de
cumentación clínica establece: «El acceso a la his- aplicar, por el sistema sanitario y los profesionales,
toria clínica con fines judiciales, epidemiológicos, medidas de cautela en el tratamiento de la informa-
de salud pública, de investigación o de docencia, se ción personal de los pacientes (8).
rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, La Agencia Española de Protección de Datos
de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Ca- (AEPD) ha advertido de que «se deben y se pueden
rácter Personal, y en la Ley 14/1986, de 25 de abril, mejorar» aspectos relacionados con «la calidad y
General de Sanidad, y demás normas de aplicación la confidencialidad de los datos conservados, la in-
en cada caso» (6,7). El acceso a la historia clíni- formación ofrecida a los pacientes así como a los
ca con estos fines obliga a preservar los datos de sujetos participantes en los ensayos clínicos, la ob-
identificación personal del paciente, separados de tención de los consentimientos en todos los casos
los de carácter clínico-asistencial, de manera que, en los que sean necesarios y el reforzamiento de
como regla general, quede asegurado el anonimato, las medidas de seguridad, potenciando con carác-
salvo que el propio paciente haya dado su consenti- ter general los mecanismos de control de acceso».
miento para no separarlo. La AEPD ha publicado un decálogo con los puntos
El paciente tiene derecho a acceder a la historia más relevantes de la normativa de protección de
clínica y a los datos consignados en la misma, sea datos orientados al personal sanitario y administra-
cual sea su soporte, con excepción de los datos tivo de los centros, con el objetivo final de elevar el
confidenciales que puedan afectan a terceras per- nivel de cumplimiento y generar confianza en las ac-
sonas y recabados por interés terapéutico, de las tuaciones de las instituciones sanitarias tanto en el
anotaciones subjetivas de los profesionales y de ámbito asistencial como en el de la investigación.
aquellos datos que por razones de necesidad tera- Ofrece diez claves para el tratamiento confidencial
péutica deban limitársele. de los datos por parte del personal sanitario y de
administración, que se resumen en: 1) tratar los da-
tos de los pacientes como si fuesen los propios; 2)
CUSTODIA, ARCHIVO Y CONSERVACIÓN acceder si es necesario para los fines del trabajo;
3) los accesos a la documentación clínica quedan
La responsabilidad y custodia de la historia clí- registrados en el sistema y son auditados posterior-
nica, así como del tratamiento de los datos, será mente; 4) evitar informar a terceros sobre la salud
del médico o médicos que ejerzan en su consulta de tus pacientes, salvo que estos lo hayan consen-
privada (cuando se comparta consulta, cada facul- tido o tenga una justificación lícita; 5) cerrar la se-
tativo será responsable de los datos personales de sión abierta en el ordenador y no facilitar a nadie la
sus pacientes) o bien del centro sanitario cuando el clave y contraseña; 6) no enviar información con da-
médico dependa laboralmente del mismo (5). tos de salud por correo electrónico o por cualquier
Se establece que cada centro archivará las his- red pública o inalámbrica de comunicación electró-
torias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea nica o, si fuera imprescindible, cifrar los datos; 7)
el soporte papel, audiovisual, informático o de otro no tirar documentos con datos personales a la pa-
tipo en el que consten, de manera que queden ga- pelera y destruirlos siguiendo el procedimiento im-
rantizadas su seguridad, la correcta conservación y plantado en el centro; 8) al terminar de pasar con-
la recuperación de información. sulta cerrar con llave los armarios o archivadores
Los centros sanitarios tienen la obligación de que contengan documentación clínica; 9) no dejar
conservar la documentación clínica en condiciones las historias clínicas a la vista sin supervisión; 10)
que garanticen su correcto mantenimiento y seguri- no crear, por tu propia cuenta, ficheros con datos
dad, aunque no necesariamente en el soporte origi- personales de pacientes y consultar siempre antes
nal, para la debida asistencia al paciente durante el con el departamento de informática.
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Capítulo 24. La historia clínica
COMISIONES DE HISTORIAS CLÍNICAS Y – Historia oftalmológica (p. ej. antecedentes de:
MÉDICO‑LEGAL enfermedad ocular, estrabismo, ambliopía, lesión
ocular de cualquier naturaleza, cirugía ocular -inclu-
Se constituyen como órganos de asesoramiento, yendo la cirugía refractiva-, cualquier tratamiento
consulta e información de los órganos de dirección, ocular médico o quirúrgico o medicación ocular que
en particular de la dirección médica, de los aspec- haya recibido el paciente) (10). Es necesario hacer
tos relacionados con la historia clínica (diseño, con- hincapié en la historia personal de oclusiones (lo
tenido, documentos, etc.) y/o con la práctica médi- que nos informa de estrabismo y/o ambliopía), a
ca. Entre sus funciones están: establecer la política veces recurriendo a los familiares acompañantes.
documental del centro, velar la confidencialidad de – Situación actual de la función visual (p. ej. es-
la historia clínica, evaluar y promocionar la calidad tado visual referido por el propio paciente, cualquier
de la documentación clínica, promover los cambios síntoma ocular actual o reciente, así como el uso
necesarios para su adaptación a las necesidades de gafas o LC). La presencia de astenopía, nictalo-
específicas, visar la inclusión, modificación de cual- pía o empeoramiento visual vespertino nos orienta
quier documento de la historia clínica, proponer las hacia que el paciente está hipocorregido. Por otro
mejoras documentales y de información clínica del lado, debido a la relación entre hipermetropía y cie-
centro, establecer protocolos y evaluar la praxis. rre angular, se debe indagar la presencia de sínto-
mas sugestivos de glaucoma subagudo (episodios
de halos, visión borrosa y dolor al atardecer).
ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA – Antecedentes familiares: enfermedades ocu-
OFTALMOLÓGICA EN CIRUGÍA REFRACTIVA lares y sistémicas de interés presentes en la fa-
DE LA HIPERMETROPÍA (9) milia. Es conveniente preguntar expresamente por
la presencia de estrabismo y ambliopía familiares,
a) Anamnesis. Se entiende por anamnesis al así como glaucomas agudos por cierre angular y/o
conjunto de la información proporcionada por el pa- realización de iridotomías.
ciente durante la visita médica. Es una parte funda- – Reacciones adversas a medicamentos y aler-
mental de la historia clínica en cualquier proceso gias.
médico o quirúrgico, ya que puede proporcionar in- – Historia médica general: trastornos y enfer-
formación relevante para diagnosticar posibles ano- medades médicas generales, y cirugías previas que
malías físicas o enfermedades. La anamnesis se puedan ser de interés para el caso.
estructura de la siguiente manera: – Medicaciones: medicaciones oculares y sisté-
– Datos demográficos (nombre, fecha de naci- micas que esté tomando o usando el paciente.
miento, género, etc.). Resulta particularmente im- – Historial social (p. ej. profesión, consumo de
portante conocer y anotar adecuadamente la edad alcohol o tabaco, estado familiar, condiciones de
del paciente a efectos de corrección de la presbicia vida, aficiones, práctica deportiva). Especialmente
– Motivo de la consulta («qué le pasa, por qué le de interés interrogar sobre la conducción nocturna
pasa y a qué lo atribuye»). Se recomienda reseñar sobre todo profesional (halos nocturnos tras ciru-
el deseo del paciente de dejar de usar gafas y/o gía, limitaciones para incorporarse a la conducción)
lentes de contacto así como qué tipo de uso resi- y, en caso de cazadores o tiradores en general, co-
dual de gafas toleraría el paciente (gafas para coser nocer el ojo con el que apuntan (de importancia en
o gafas para conducir de noche, por ejemplo). Histo- casos de monovisión). También sobre la práctica de
ria refractiva (tiempo de uso de gafas y/o lentes de deportes de contacto (de interés en lasik) y nata-
contacto (LC), tipo de gafas –lejos, cerca, progresi- ción (cese de la actividad deportiva en el postope-
vas-, tipo de LC, última graduación realizada, tiempo ratorio).
de retirada de LC, etc.). En la cirugía de la hiperme- – Una evaluación de los aspectos más relevan-
tropía resulta de gran interés conocer la graduación tes sobre el estado físico y mental del paciente; los
que el paciente porta habitualmente y si utiliza una pacientes muy exigentes con las pequeñas modifi-
corrección diferente para cerca y para lejos aun sin caciones en su graduación o con personalidades
edad de presbicia. También es frecuente encontrar obsesivas son, en general, malos candidatos para
pacientes que usaron gafas en la infancia, luego cirugía refractiva. En el caso de pacientes psiquiá-
pudieron prescindir de ellas completamente y a tricos se recomienda solicitar un informe a su psi-
partir de los 30 o 35 años han vuelto a usarlas au- quiatra responsable sobre la estabilidad de su pro-
mentando progresivamente su dependencia. Deben ceso y la capacidad del paciente para cumplir los
reseñarse estos detalles en la historia. tratamientos y las medidas postoperatorias.
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Capítulo 24. La historia clínica
– Motivación, expectativas, nivel de exigencia cirugía electiva y aquella es el documento que hace
(tratada en el capítulo 5). posible demostrar cuál ha sido la actuación médica
b) Exploración ocular. y el resultado (11).
• Datos sobre el examen ocular, en el que se Esto enlaza nuestra recomendación de redactar
ha de evaluar de la función fisiológica y del esta- y entregar al paciente información médica escrita,
do anatómico del ojo, del sistema visual y de sus en forma de informe médico, en todas aquellas ac-
anejos. tuaciones médicas o quirúrgicas relevantes que se
– Agudeza visual de lejos (y cerca en caso de efectúen en Cirugía Refractiva, independientemente
edad présbita o necesario) mono y binocular. de la entrega, en su caso, del preceptivo Consenti-
– Agudeza visual de lejos con la corrección ac- miento Informado (12,13).
tual (registrando en la historia la correspondiente Dichos informes deberán contener los datos clí-
potencia dióptrica y también la de cerca, en su caso. nicos más relevantes. Abogamos por proveer al pa-
– Refracción sin y con cicloplejia. ciente de información documental a modo de:
– Medición de la mejor agudeza visual corregi- – Informe médico en la primera visita.
da, lejos y cerca (en su caso). – Informe médico de las actuaciones relevantes
– Examen ocular externo y de los anejos ocula- (ej. retratamientos, ajustes refractivos, etc.).
res (párpados, pestañas, y del aparato lagrimal, así – Informe médico al alta.
como de la órbita y de las características anatómi- – Informe para entregar en revisión para obten-
cas faciales relevantes). ción o renovación del carnet de conducir u otros.
– Motilidad ocular intrínseca y pupilometría. El acto del ALTA del proceso quirúrgico tiene una
– Motilidad ocular extrínseca incluyendo valora- especial importancia en Cirugía refractiva y debe
ción de la convergencia y forias. realizarse «siempre» cuando se considere finalizado
– Examen biomicroscópico con lámpara de hen- el proceso quirúrgico. En ese momento será nece-
didura: reborde palpebral y pestañas, conjuntiva, sario dejar constancia en la historia clínica de los
esclerótica, vías lagrimales, córnea. cámara ante- siguientes hechos:
rior, iris, cristalino. – Datos de la exploración exhaustiva, tanto del
– Función lagrimal. Pruebas específicas (TBUT, estado anatómico como del funcional, ocular. Se
Schirmer). deben reflejar en la historia clínica todos los datos
– Medida de la presión intraocular. relevantes en ese momento: visuales, refractivos,
– Examen de fondo del ojo: vítreo, retina (inclu- topográficos (si se realizó un procedimiento cor-
yendo polo posterior y periferia), y nervio óptico y neal), biomicroscópicos, etc., que permitan objeti-
árbol vascular. var el resultado del proceso quirúrgico y el estado
• Datos de pruebas exploratorias complemen- clínico del paciente.
tarias, entre ellas (ver capítulo 8): – Información al paciente del resultado anató-
– Topografia corneal. mico, visual y refractivo.
– Paquimetría. – Explicación de la posibilidades de evolución
– Sensibilidad al Contraste. futura del estado ocular y de la función visual.
– Curva de desenfoque. – Recomendación sobre la idoneidad de efec-
– Recuento de células endoteliales. tuar revisiones periódicas.
– Biometría. – Redactar y entregar un Informe Médico de
– OCT de polo anterior y/o posterior. ALTA.
c) Datos referentes al proceso quirúrgico – Redactar y entregar un informe (que incluya
(Check-list –ver capítulo 25–, hoja de quirófano, datos pre y postoperatorios) del procedimiento re-
etc.). fractivo, y que el paciente podrá entregar durante la
d) Consentimiento Informado (ver capítulo 26). revisión médica para la renovación u obtención del
e) Evolución del proceso. carnet de conducir u otros (14).
f) Alta del procedimiento. La legislación recuerda que todo paciente ten-
g) Encuestas de satisfacción y calidad (ver ca- drá el derecho un informe de alta; definiéndose
pítulo 27). este como aquel documento emitido por el médico
Si, como decíamos anteriormente, la historia responsable al finalizar el proceso asistencial de
clínica debe ser un fiel reflejo de la relación médi- un paciente, que especifica sus datos, un resu-
co-paciente y no un simple documento burocrático, men del historial clínico, la actividad asistencial
aún ha de serlo más en Cirugía Refractiva, ya que prestada, el diagnóstico y las recomendaciones
esta, como se apuntaba en el Capítulo 5, es una terapéuticas.
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Capítulo 24. La historia clínica
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