MÓDULO 3 - CAPÍTULO 5
Valores críticos
Elaborado por:
Aura Rosa Manascero Gómez, Bact, MSc.
Elaborado por:
Claudia Cardozo, MD. Esp.
VALORES CRITICOS/DE PÁNICO/DE ALERTA
Desde el año 1972 se encuentran las primeras publicaciones en las que se hace referencia
a los valores críticos, están definidos como aquellos indicadores tan alejados de la
normalidad que pueden poner en riesgo la vida del paciente si no se interviene de manera
inmediata aplicando el tratamiento adecuado.1 El gráfico 1, identifica con un recuadro rojo
los valores críticos en el esquema de distribución de los posibles valores que se pueden
obtener en un laboratorio clínico
Posteriormente el mismo autor los menciona como valores de pánico y establece que debe
existir una política sobre su manejo que incluya la obligatoriedad del reporte inmediato.2 Es
así como hoy en día encontramos que en diferentes estándares de calidad tienen como un
“debe” el reconocimiento y notificación de estos valores.
A este respecto, la ISO 15189 menciona en el subapartado 5.8.7 que: El laboratorio debe
tener procedimientos para avisar inmediatamente a un médico (u otra persona responsable
de la asistencia médica del paciente) cuando los resultados de los análisis correspondientes
a propiedades críticas se encuentran dentro de los intervalos críticos o de alarma
establecidos. Esto incluye a los resultados recibidos sobre muestras enviadas para su
análisis a laboratorios de referencia. Para que se puedan satisfacer las necesidades clínicas
locales, el laboratorio debe definir las propiedades críticas y sus intervalos de valores de
alerta o críticos, de acuerdo con los médicos que utilizan el laboratorio. Deben mantenerse
los registros de las acciones tomadas como respuesta a resultados que están dentro de los
intervalos críticos. Tales registros deben incluir la fecha, la hora, la persona responsable del
laboratorio, la persona a la que se avisa y los resultados del análisis. Aclara que, cualquier
1
Lundberg GD. When to panic over abnormal values. Med Lab Observ. 1972;4:47–54
2
Lundberg GD .Critical (panic) value notification: An established laboratory practice policy
(parameter).JAMA.1990;263:709.
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dificultad encontrada al cumplir este requisito debe registrarse y revisarse durante las
auditorias.3
Otro organismo acreditador la Joint Comission on Accreditation of Halthcare Organations,
dentro de sus estándares para acreditación de laboratorios menciona que el laboratorio
define los test y los valores críticos, que debe establecer el tiempo aceptable entre la
solicitud de una prueba y la comunicación de un valor crítico y que debe medir, evaluar y,
si es necesario, tomar las acciones necesarias para mejorar los plazos de comunicación de
valores críticos al médico responsable del paciente o, en su defecto, a otro personal
responsable.4
Por su parte, el Colegio Americano de Patología (CAP) también incluye dentro de sus debes
un grupo de preguntas relacionadas con los protocolos y acciones frente al reporte de
valores críticos.5
De igual forma el Grupo de Trabajo "Errores de Laboratorio y Seguridad del Paciente" (WG-
LEPS) de la Federación Internacional de Química Clínica y Medicina de Laboratorio (IFCC)
considera que la notificación oportuna de los valores críticos es uno de los principales
indicadores de calidad de la fase post-analítica.6
Respecto a cuales valores vigilar y reportar como críticos, en diferentes países se han
realizado intentos por establecer por consenso una lista estándar de aplicación nacional con
los valores críticos, no obstante, han abandonado la idea al identificar las diferentes
variables que afectan en particular los límites de reporte, ya que dependen del grupo de
pacientes, los métodos de medición utilizados, la edad de los pacientes, entre otros. Un
ejemplo de esto es lo publicado por el Colegio Americano de Patólogos (CAP) quienes en el
año 2002 realizaron un estudio “Q-Probes Study” con una amplia cobertura de hospitales
en todos los Estados Unidos, identificaron la limitante mencionada en las diferencias de los
límites para la notificación como críticos, no obstante, en lo que si avanzaron en el estudio
3
ISO 15189:2012. Medical laboratories – requirements for quality and competence. Geneva, Switzerland:
International Organization for Standardization, 2012.
[Link] Consultado febrero 5 2017
4
[Link] Consultado febrero 5 2017
5
[Link]
26_adf.ctrl-state%3D158tncl4r5_4 Consultado febrero 5 2017
6
Sciacovelli L, Aita A, Padoan A, Pelloso M, Antonelli G, Piva E, Chiozza ML, Plebani M . Performance criteria
and quality indicators for the post-analytical phase. Clin Chem Lab Med 2016;54:1169-76.
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fue en identificar puntos comunes en una lista que en este momento es utilizada como lista
genérica por cada laboratorio para la implementación de la propia.7
En las figuras 1 y 2 se observan una lista de valores críticos en hematología de la clínica
Mayo y la otra tabla corresponde a un estudio realizado en Canadá en un total de 182
laboratorios, presenta los valores promedio con sus rangos y dispersiones, en el estudio se
observa lo que veníamos comentando que no es posible tener un consenso sobre un único
límite para cada analito. Anotamos también que respecto al cuadro que se presentó de la
clínica Mayo hay diferencias en los límites de Hb tanto alta como baja y en el recuento total
de leucocitos.
7
Howanitz P, Steindel S, Heard N. Laboratory Critical Values Policies and Procedures A College of American
Pathologists Q-Probes Study in 623 Institutions. Arch Pathol Lab Med—Vol 126, June 2002
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Aura Rosa Manascero Gómez, Bact, MSc.
Dado que no es posible establecer unos límites universales, el trabajo de gestión para cada
laboratorio consistirá en liderar, y buscar en consenso con los clínicos de los diferentes
servicios que atiende para establecer la lista de los analitos que van a ser reportados como
críticos y cuáles son los umbrales de alerta altos y bajos para cada uno. Es necesario que
participen todos los servicios y de ser necesario estipular valores críticos diferentes acorde
con las diferentes necesidades. A este respecto es necesario recordar lo que se mencionó
sobre que los valores críticos no siempre son los mismos en todos los grupos poblacionales,
un ejemplo lo claro está en el valor de la creatinina, muchos laboratorios citan un nivel
críticamente anormal de creatinina > 350 μmol/L, sin embargo un nivel de creatinina de 550
μmol/L en una unidad de diálisis es considerado como no crítico.
Con el tiempo el concepto de valores de alarma ha ido evolucionando y en este momento
hay una propuesta para que además de reportar de manera urgente los valores críticos,
también se informen los valores denominados de alerta, y están definidos como los
resultados de pruebas de laboratorio cuya rápida comunicación pueda suponer un beneficio
para la evolución clínica del paciente o una reducción del gasto para el sistema de salud,
además de los que ponen en peligro la vida del paciente. Ejemplos de ello serían los niveles
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séricos elevados de antibióticos potencialmente nefrotóxicos o los niveles inadecuados de
inmunosupresores en los receptores de trasplantes.8,9
La figura 3 representa una forma de clasificar los valores de reporte inmediato.
La notificación de valores críticos debe estar debidamente protocolizada, con todos los
elementos necesarios para prender la alarma, la ruta para la notificación y los formatos de
registro. El SIL debe tener toda la información sobre los rangos de valores críticos para que
el mismo sistema emita las alarmas correspondientes como apoyo al profesional del
laboratorio en su detección y pronto informe. El laboratorio debe contar con un protocolo
donde se aclare en qué momento se debe confirmar el resultado con una nueva muestra,
bajo qué circunstancias se entrega el resultado con un pendiente de confirmación, cuál es
la forma en la que se notifican dichos hallazgos, debe además aclarar a quien se le informa
y por qué medio, si va a utilizar el teléfono, de manera personal, de manera automática
través de la historia clínica, y como se va a cerciorar de que el mensaje ha sido recibido por
la persona correspondiente. En fin, lo importante es que el profesional del laboratorio se
asegure y deje registro de la hora de entrega del resultado y el nombre y cargo de la persona
que le recibe la información y el o los medios que utilizó para entregarla. Si el reporte es
telefónico se recomienda que se confirme lo captado por el receptor, se han identificado
errores del 3.5% en la comprensión de la notificación telefónica.10 Haverstick, recomienda
8
Herrera C, Tapia C, A Buño y García M, Actuación del laboratorio ante la obtención de valores críticos. Rev
Lab Clin.2010;3(2):80–86
9
Hortin GL,Csako [Link],panicvaluesoralertvalues? Am J Clin Pathol. 1998;109:496–7.
10
Barenfanger J, Sautter R, Lang D, Collins S, Hacek D, Petersen L. Improving patient safety by repeating (read-
back) telephone reports of critical information. Am J Clin Pathol. 2004;121:801–3.
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que el laboratorio establezca un texto guía para la entrega telefónica una frase clara que
puede ser: Voy a comunicarle un valor crítico y necesito que usted me lo repita.11 De igual
forma se han probado de manera eficiente la utilización de otros medios como los mensajes
de texto por la aplicación “WebMovil”.12 Otros autores presentan evidencia de la eficiencia
en el reporte automático a través de los sistemas de información.13 Por su parte el CAP hace
8 recomendaciones para ser tenidos en cuenta en el protocolo de comunicación de estos
valores, estas recomendaciones se pueden leer en el artículo de la referencia.14
Respecto a la notificación de valores críticos en pacientes hospitalizados a quienes les piden
exámenes de control con una determinada frecuencia, hay autores que mencionan que han
optado por no repetir el informe telefónico si el delta check no varía entre cada repetición
del examen, ya que el resultado es dependiente de la condición del paciente.15,16,17
En esta dirección, con el propósito de no quitarle relevancia a los reportes verdaderamente
críticos, la Coalición de Massachusetts para la Prevención de Errores Médicos y la Asociación
de hospitales de Massachusetts18 hicieron una serie de recomendaciones a los hospitales
para sus protocolos de entrega de valores críticos, dado que encontraron que muchos de
los resultados reportados no eran realmente críticos y aumentaban el número de llamadas
y se diluía la sensación de urgencia con que su comunicación era recibida por los médicos.
Como resultado, segmentaron en tres categorías o zonas a cada una de las cuales le
corresponden un requisito de tiempo de notificación diferenciado así:
Valores o interpretaciones de Zona Roja: indican que el paciente está en peligro inminente
de muerte, morbilidad significativa o consecuencias adversas graves a menos que el
11
Haverstick DM. Critical value called, read-back obtained. Am J Clin Pathol. 2004;121:790–1.
12
Navajas F, Rodríguez F, Sánchez-Montes S, Guzmán A, Ballesteros I, y Cazalla F. Utilización de la Historia
Digital de Salud y la aplicación «WebMovil» corporativa, en la comunicación de resultados críticos en Atención
PrimariaRev Lab Clin. 2013;6(3):101-109
13
Elisa Piva, Michela Pelloso, Laura Penello, Mario Plebani Laboratory critical values: Automated notification
supports effective clinical decision making
14
Hardeep Singh, Meena S. Vij, Eight Recommendations for Policies for Communicating Abnormal Test
Results. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2010;36(5):224-235
15
Dagan Yang1, Yunxian Zhou2*, Chunwei Yang. Analysis of Laboratory Repeat Critical Values at a Large
Tertiary Teaching Hospital in China. PLOS ONE. 2013;8(3)1-7
16
Rocha B, Alves j, Pinto F, Sumita N. The critical value concept in clinical laboratory. J Bras Patol Med Lab.
2016; 52(1): 17-20
17
Lehman c, Howanitz p, Souers R, Karcher D. Utility of Repeat Testing of Critical Values. Arch Pathol Lab Med.
2014Vol 138.
18
Hanna D, Griswold P, Leape L, Bates D. Communicating Critical Test Results: Safe Practice
Recommendations. Journal of Quality and Patient Safety. 2005. 31(2);68-80
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tratamiento se inicie inmediatamente. Estos valores/interpretaciones requieren una
notificación inmediata (dentro de una hora) del médico responsable de iniciar la acción
clínica apropiada para el paciente.
Valores o interpretaciones de Zona Naranja: indican anomalías significativas que requieren
una atención rápida, pero no inmediata, por parte del clínico responsable. Sin embargo,
estos valores requieren una atención clínica inmediata para el paciente o para los contactos
del paciente para evitar resultados adversos graves. Los médicos deben ser notificados de
estos valores/interpretaciones dentro del turno (objetivo 6-8 horas).
Valores o interpretaciones de Zona Amarilla: indican una anomalía significativa que puede
amenazar la vida o causar una morbilidad significativa, complicaciones o consecuencias
adversas graves a menos que el diagnóstico y tratamiento se inicie de manera oportuna y
confiable. No hay amenaza inmediata a la vida. Estos valores de prueba/interpretaciones
están dirigidos a enfermedades que merecen una detección y evaluación oportunas y para
las cuales se puede tomar una acción correctiva. La notificación y el reconocimiento del
médico deben ocurrir dentro de tres días.
Las variables tratadas en este texto son algunos de los insumos que aportamos para su
discusión en el establecimiento del protocolo de reporte de valores críticos en su
laboratorio. Recuerde que en la carpeta de lecturas adicionales encuentra todos los
archivos de los artículos referenciados en este texto y otros más que le pueden ayudar en
su tarea.
Ahora bien para gestionar esta actividad es necesario que identifiquen como se está
realizando, ¿hay adherencia acorde a lo planeado en el protocolo? ¿Cuál es el % de informes
entregados de manera oportuna acorde con el consenso? ¿Cuál es el % de intervenciones
consecuentes posteriores al reporte de un valor crítico?
La respuesta a estas preguntas puede convertirse en los indicadores de calidad de esta
actividad, un ejemplo:
% 𝑐𝑢𝑚𝑝𝑙𝑖𝑚𝑖𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑝𝑙𝑎𝑧𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑒𝑛𝑡𝑟𝑒𝑔𝑎
Número entregas a tiempo
= X 100
Numero total de resultados críticos entregados
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Como líder del grupo proponga estrategias para optimizar la oportunidad e identifique la
satisfacción de los grupos de interés involucrados. Recuerde hacer seguimiento periódico y
presentar los resultados a todo el grupo comprometido en esta actividad: médicos,
profesionales del laboratorio, jefes de enfermería, auxiliares, en fin todas las personas que
puedan de alguna manera afectar estos indicadores.
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Aura Rosa Manascero Gómez, Bact, MSc.
