CLIMANTERIO Y
MENOPAUSIA
LIC. MG. ROSARIO TUESTA SANCHEZ
Figura 1
Se esquematizan las variaciones de los niveles hormonales en la fase lútea y folicular. a)
Niveles de hormona FSH y LH, producidas por la hipófisis; el pico de LH en el día 14 produce
la ovulación. b) Se aprecia el crecimiento folicular y su involución a cuerpo lúteo
c) En la fase folicular, la hormona predominante son los
estrógenos, y en la lútea, la progesterona. d) Proliferación de las
glándulas endometriales.
FSH: hormona folículo estimulante; LH: hormona luteinizante.
CLIMANTERIO
Proviene del griego climater, que significa
peldaños o escalones, lo que hace referencia a un
periodo de transición desde la etapa reproductiva
hasta la no reproductiva y se manifiesta 1 año
antes aproximadamente, cuando inician cambios
hormonales y síntomas, hasta 1 más después de
la menopausia. También se puede definir como
síndrome climatérico al conjunto de signos y
síntomas que aparecen en la perimenopausia.
MENOPAUSIA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define
a la menopausia natural o fisiológica como el
“cese permanente de la menstruación,
determinado de manera retrospectiva después
de 12 meses consecutivos de amenorrea, sin
causas patológicas”. Se presenta en mujeres
entre los 45 y 55 años.
CICLO OVÁRICO/
MENSTRUAL
Los órganos reproductores femeninos (ovarios, tuba
uterina, útero) sufren cambios dependientes de
hormonas a lo largo de la vida de la mujer, los
ovarios son los encargados de la ovogénesis y
síntesis de hormonas.
Las células germinales primordiales, que son
aproximadamente 5 millones, tienen un origen
extragonadal que durante la embriogénesis migran
a la gónada, donde se forman los folículos ováricos
que estarán en diferentes estadios de maduración.
Al nacimiento habrá unos 600,000 ovocitos
detenidos en la primera división meiótica, que al
alcanzar la adolescencia por influencia hormonal
irán aumentando de tamaño, es decir, irán
alcanzando grados de maduración diferente, y este
proceso se volverá cíclico y continuo a lo largo de
unos años iniciada la menarca, que es la primera
menstruación. A esta secuencia cíclica la
conocemos como ciclo menstrual.
.
Todo este proceso inicia en el órgano maestro: el
hipotálamo, que en la adolescencia enviará la
señal GnRH para que la porción anterior de la
hipófisis comience a liberar al torrente sanguíneo
hormona folículo estimulante (FSH) y hormona
luteinizante (LH), para que lleguen al órgano
blanco; en el caso de la mujer, los ovarios (figura
1). Ahí los folículos irán aumentando de tamaño y
por consiguiente tomarán la forma de un folículo
maduro, o de Graaf. La FSH actuará en las células
de la granulosa para aumentar su espesor y en las
células de la teca interna se encontrarán
receptores para LH, que en respuesta al estímulo
de la hormona secretarán andrógenos, los que por
acción de la enzima aromatasa serán convertidos
en estrógenos.
El ciclo menstrual está dividido en 2 fases (tabla 1):
folicular o estrogénica y lútea o progestacional,
que en un ciclo regular de 28 días, el día 14 estará
generando el pico de LH que favorecerá la
ovulación del folículo de Graaf (folículo terciario)
(figura 2).
Figura 2
Eje hipotálamo-hipófisis-
ovario/útero. La hipófisis libera
hormona folículoestimulante y
hormona luteinizante para estimular
a los folículos ováricos para que se
produzca estrógenos y
progestágenos, que serán liberados
al torrente sanguíneo para llegar al
órgano diana.
FISIOLOGÍA EN LA MENOPAUSIA
Al inicio de la menopausia se produce una disminución de los niveles de
inhibina, hormona que regula a la baja la síntesis de FSH, con niveles de
estradiol normales o ligeramente bajos. Estos primeros cambios hormonales
dan lugar a un acortamiento de la fase folicular dependiente de estrógenos
y, por ende, a ciclos menstruales de menor duración (figura 3).
Los niveles séricos de FSH empiezan a aumentar debido a la atresia de
folículos ováricos y por esto desciende la producción de estrógenos.
Es una retroalimentación negativa, ya que al encontrarse disminuida la
cantidad de estrógenos en el torrente sanguíneo (principalmente estradiol),
el hipotálamo libera más hormona liberadora de gonadotropina (GnRh) para
que la adenohipófisis reciba la señal de liberar más FSH, pero el problema
radica en que ya no hay folículos suficientes para la producción.
En una mujer en edad reproductiva el estrógeno predominante es el 17 beta
estradiol (E2), y en la menopausia el predominante es la estrona, esto se
debe a la deficiencia de células de la granulosa con capacidad para producir
aromatasa para transformar la testosterona en estradiol y al aumento de
conversión periférica (adipocitos) de la androstenediona (producida por la
capa reticular de la corteza suprarrenal), para su transformación en estrona.
El descenso de los niveles de estradiol produce una maduración folicular
irregular con ciclos ovulatorios y anovulatorios. Cuando se presentan ciclos
anovulatorios no se producirá progesterona, por lo que existe un estado de
hiperestrogenismo relativo que puede ocasionar hipermenorrea.
Figura 3
Diagrama de flujo donde se aprecia cualitativamente la transición de las hormonas involucradas en la
menopausia.
CUADRO CLÍNICO
El diagnóstico de síndrome climatérico/menopausia se debe fundamentar en los síntomas
que refiera la paciente, por lo que se deberá elaborar una historia clínica adecuada,
abordando específicamente los siguientes puntos:
• Enfermedad cardiovascular: Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, ya que en
el hígado la disminución estrogénica favorece unadisminución del colesterol ligado a
lipoproteínas de alta densidad (HDL) y del catabolismo del ligado a lipoproteínas de baja
densidad (LDL); también se ha visto que existe mayor resistencia a la insulina. Además, los
estrógenos favorecen la liberación de óxido nítrico y prostaciclina, por lo que favorecen
indirectamente la vasodilatación.
• Osteoporosis: Los estrógenos inhiben la resorción ósea y aumentan la liberación del
factor de crecimiento transformante-beta en los osteoblastos, favoreciendo la reabsorción
ósea, por lo que los estrógenos juegan indirectamente un papel importante en la
regulación del calcio sérico.
• Genitourinarios: Por la deficiencia estrogénica, no hay formación de todas las capas
celulares de epitelio vaginal; además hay disminución de colágena, vascularización y
secreción, lo que hace que exista fragilidad de la mucosa vaginal, alcalinización del pH y
lubricación deficiente; también en la uretra y vagina hay cambios citológicos en la
mucosa. Todos éstos cambios conducen a la atrofia urogenital, que va a provocar
sequedad y prurito vaginal, dispareunia, disuria, urgencia miccional e incontinencia
urinaria.
• Psicológicos: Los niveles de serotonina disminuyen en la menopausia. La disminución de
este neurotransmisor se asocia con cambios en el estado de ánimo, labilidad emocional,
alteración del ciclo sueño vigilia y disminución de la libido.
CUADRO CLÍNICO
• Bochornos: Existirá una sobreexpresión de los receptores de serotonina (5-HT2A), que se ha
vinculado a una fuerte disfunción del centro termorregulador en el hipotálamo. La sensación
de calor se origina por una vasodilatación periférica inapropiada con aumento del flujo
sanguíneo cutáneo.
The Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) es un sistema que engloba criterios de
clasificación para las etapas reproductivas en la mujer (tabla 2).
En casos de duda diagnóstica o por indicación médica específica (menopausia temprana),
se puede solicitar la cuantificación de la hormona FSH y estradiol. Se espera encontrar los
niveles de estradiol disminuidos y por retroalimentación negativa la FSH aumentada.
VIGILANCIA INTEGRAL
Se deben solicitar estudios de laboratorio y gabinete (tabla 3) a las mujeres que se
encuentren en la perimenopausia, con la finalidad de identificar factores de riesgo para
patologías que se sobreexpresan en esta etapa por la disminución de la influencia hormonal
de estrógenos.
TSH: hormona tirotropa o tiroestimulante.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
La terapia farmacológica (tabla 4) se iniciará si la paciente refiere síntomas. La principal indicación
terapéutica son los síntomas vasomotores (bochornos), con la finalidad de mejorar la calidad de vida.
El tratamiento debe ser individualizado para las condiciones de cada paciente. Se podrá ofrecer tratamiento
hormonal sustitutivo (THS) y no hormonal.
Actualmente NO está indicada la THS para la prevención de enfermedades crónicas como enfermedad
cardiovascular, osteoporosis y demencia.
TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO (TABLA 4)
El THS se deberá iniciar cuando se considere la mejor opción terapéutica para los síntomas dentro de los primeros 10 años
de la menopausia o mujeres menores de 60 años que no tengan contraindicaciones. No se aconseja que se utilicen por un
periodo prolongado.
Existe mayor riesgo de usar THS en mayores de 60 años, aunque la mayoría de las mujeres que reportan más síntomas
tienen en promedio 40 a 50 años. También se ha visto que existe bajo riesgo de presentar efectos adversos en
menopáusicas tempranas (tabla 5) con uso de THS por 5 años.
Al igual que los otros esteroides, el mecanismo de acción de los estrógenos y progestágenos es la unión a receptores
intracelulares, con efecto en la transcripción o represión génica. Los efectos farmacológicos de los estrógenos dependen de
la madurez sexual de la paciente. En el caso de la menopausia disminuyen los síntomas menopáusicos como bochornos y
resequedad vaginal. Las vías de administración de estrógenos disponibles son oral, transdérmica, tópica (gel, cremas o
tabletas) y se deberá ajustar a las necesidades de la paciente. Se ha comprobado que todas las vías de administración son
efectivas y se deberá elegir de acuerdo con la sintomatología a tratar; por ejemplo, para síntomas genitourinarios se prefiere
el uso tópico por sus buenos resultados, a diferencia del alivio de los bochornos, en los que se deberá optar por un
tratamiento sistémico.
La posología es variable de acuerdo con la vía de administración seleccionada, el tipo de estrógeno y progesterona y los
esquemas terapéuticos utilizados.
En la actualidad se recomienda iniciar con dosis bajas de THS e ir aumentando en caso de que los síntomas persistan. A
menor dosis empleada, disminuyen los efectos adversos como sangrado vaginal, y hay un menor riesgo de tromboembolia
venosa.
La terapia combinada de estrógenos y progestágenos (TEP) se debe prescribir a pacientes con útero intacto, para disminuir
el riesgo de hiperplasia endometrial con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y trombosis venosa. Aún no está bien
dilucidado el mecanismo fisiopatológico por el cual los estrógenos aumentan el riesgo de trombosis. Una teoría refiere que
producen un estado protrombótico por resistencia a la proteína C activada que tiene función anticoagulante, aunada a la
disminución de la proteína S (cofactor de la proteína C).
ESQUEMAS DE TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA
Respecto a usar terapias cíclicas, es posible que la
paciente presente sangrado endometrial, a diferencia
• Terapia cíclica (estrógenos de 1-25
de utilizar una terapia continua.
días y progestágenos los últimos 10 a
Las contraindicaciones para iniciar THS son cáncer de
14 días de haber iniciado
mama, condiciones malignas dependientes de
estrógenos).
estrógenos, cardiopatía isquémica, sangrado uterino
• Cíclico-combinado (estrógenos de
anormal de causa desconocida, hiperplasia endometrial
1-25 días + progestágenos de 1-25
no tratada, tromboembolismo venoso idiopático o
días).
previo, enfermedad tromboembólica arterial, HTA no
• Continuo cíclico: estrógenos
controlada, enfermedad hepática aguda e
diariamente y progestágenos
hipersensibilidad a algunos de los compuestos. En 2015,
después de 14 días de haber iniciado
la Sociedad de Endocrinología
los estrógenos por 14 días.
sugirió calcular el riesgo cardiovascular para cáncer de
• Continuo combinado: estrógeno
mama antes de iniciar THS.
más progestágeno diario, sin
El tiempo de prescripción de la terapia hormonal se
descanso.
debe individualizar a cada paciente, pero se aconseja
• Intermitente combinado:
que la terapia combinada se deje en un periodo menor
estrógenos diariamente +
a 3 años y la terapia estrogénica simple por un periodo
progestágenos por 3 días con 3 días
de 7 años. Se deberá realizar un seguimiento en los
de descanso.
primeros 3 a 6 meses de reemplazo hormonal para
Nota: El progestágeno deberá usarse
valorar la eficacia y tolerancia en cada paciente, para
entre 12 y 14 días al mes.
propiciar un buen apego al tratamiento.
Tratamiento
farmacológico no
hormonal
Los inhibidores de la recaptura de serotonina (IRS),
como la paroxetina, venlafaxina y fluoxetina, han
demostrado en estudios aleatorizados doble ciego y
controlados con placebo, ser eficaces al reducir la
intensidad y frecuencia con la que se presentan los
bochornos. Además, los IRS mejoran la
sintomatología relacionada con eventos depresivos
y labilidad emocional. La gabapentina es un
agonista del ácido γ aminobutírico, y ha sido
comprobada su eficacia en la disminución de la
intensidad de los bochornos, en comparación a
pacientes tratadas con placebo.
.
Tratamiento no farmacológico
Consiste en un cambio en el estilo de vida, por lo que se
deberá hacer énfasis en:
1. Dietoterapia.
a) Disminuir el consumo de grasas saturadas.
b) Evitar el consumo de azúcares refinados.
c) Aumentar la ingesta de fibra y agua.
d) Consumir una adecuada cantidad de calcio y vitamina D.
2. Control del peso e índice de masa corporal (IMC).
3. Hacer ejercicio.
a) Aérobico, por lo menos 30 minutos, 3 veces a la semana.
4. Evitar el alcohol y las bebidas que contengan cafeína.
5. No fumar.
6. Fitoestrógenos: Los ensayos clínicos son muy pocos y no
concluyentes, pero se sabe que la potencia estrogénica es
menor que la de estrógenos sintéticos, aunque el riesgo de
asociación a cáncer estrógeno-dependiente, como por
ejemplo, el cáncer de mama, es el mismo.
a) Camote mexicano
b) Valeriana
c) Lignanos
d) Cumestanos
REFERENCIAS
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9. IMSS. Guía de práctica clínica, diagnóstico y tratamiento de la perimenopausia y
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GRACIAS
