HISTORIA CLÍNICA 1

Fecha: 05/Enero/2025 Número de expediente: 000264158

Elaborado: Karla Julieta Ruiz Orta

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Diana Miranda Cartagena Expediente: IAN796509

Fecha de nacimiento: 28.07.79 Teléfono: xxxxxxxxxx
Edad: 45 años 6 meses Sexo: Femenino Domicilio: xxxxxxxxx
Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Soltero (a) Alergias: Negadas
Lugar de origen: CDMX Tipo de Sangre: O RH: negativo
Lugar de residencia: CDMX Religión: Católica
Ocupación: Trabajadora Familiar responsable: xxxxxxxxxxxxxxx
Escolaridad: Preparatoria Teléfono: xxxxxxxxxxxxx

SIGNOS VITALES

Tensión Arterial: 116/80 mmHg Frecuencia Cardiaca: 104 lpm Frecuencia respiratoria: 31 rpm
Temperatura: 37.6 Glucosa: xxx SO2: 80

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Hipertensión Arterial: Interrogada y negada Cáncer: Interrogada y negada

Diabetes: Interrogada y negada Nefropatía: Interrogada y negada
Cardiopatías: Interrogada y negada Otro: Padre finado, desconoce antecedentes

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: Habita en casa propia, construida de cemento y con acabados.

Cuenta con todos los servicios: Si Especificar: xxx
Actividad física: Interrogada y negada Tiempo: xxx
Adecuadas en cantidad y cumpliendo los requerimientos
Numero de comidas al día: Tres
nutricionales de acuerdo a la edad.
Litros de agua al día: 2L
Higiene corporal: Higiene y cambio de ropa diario.
Higiene dental: 2 veces al día
Inmunizaciones:
SARS-COV2: ninguna Viajes recientes: Interrogado y negado
Influenza: Aplicada en 2023 Tiempo: xxx
Neumococo: negada
Convivencia con animales: 1 gato y 3 perros Convivencia con aves: Interrogada y negada
Vacunados y desparasitados xxx
Exposición a biomasas: Interrogado y negada Exposición a asbesto: Interrogado y negada
Exposición a sílice: Interrogado y negada Exposición a humo: Interrogado y negada

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓPOGICOS

Enfermedades cronicodegenerativas: Interrogadas y negadas
Enfermedades infectocontagiosas: Interrogadas y negadas
Tabaquismo: Interrogadas y negadas Alcohol: Interrogadas y negadas
Número de cigarrillos por día: xxx Frecuencia: xxx
Tiempo de consumo/exposición: xxx Tiempo de consumo/exposición: xxx
Exfumador: xxx Fumador pasivo: xxx
Farmacodependecias: Interrogadas y negadas Alergias: Interrogadas y negadas
Tiempo de Consumo: xxx Especificar: xxx

Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas Secuelas: xxx

Hospitalizaciones previas: Interrogadas y negadas Especificar: xxx
Antecedentes quirúrgicos: Interrogadas y negadas Especificar: xxx
Transfusiones previas: Interrogadas y negadas Especificar: xxx
Traumatismo: Dos Especificar: Fractura de muñeca izquierda a los 9
años, tratamiento con método conservador
Fractura de muñeca derecha a los 11 años,
tratamiento con método conservador
Otro:

ANTECEDENTES PERSONALES GINECO-OBSTÉTRICOS

Aplica: Si
Menarca: 14 años IVSA: 16 años No.Parejas sexuales: 1
Fecha de ultima menstruación: 22.12.2024 G2 P2 A0 C0
Fecha de último Papanicolau: 03.02.2024 Resultado: Normal
Enfermedad de Transmisión Sexual: Interrogadas y negadas
Método de planificación familiar: DIU
Otros:

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 45 años que presenta desde el 22 de diciembre de 2024 cuadro clínico caracterizado por
tos con expectoración purulenta de color hialino, de naturaleza disneizante y emetizante que aumenta durante
la noche. Además, refiere fiebre de 38.6°C (intermitente), sensación de opresión torácica y dificultad
respiratoria en reposo (MMCR4) . Acudió a un hospital público, donde se le instauró tratamiento con salbutamol
1 inhalación cada 6 horas y salmeterol/fluticasona 1 inhalación cada 12 horas, sin observarse mejoría en su
condición.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales
Presencia de astenia sin afectar el apetito y actividades de su vida cotidiana. Escalofríos debido a la fiebre
(intermitente, 6 episodios) sin diaforesis.
Respiratorio
Presencia de disnea, tos con expectoraciones de color hialino sin hemoptisis y de predominio nocturno,
cianosis. Opresión torácica y disnea
Cardiovascular
 Presenta taquicardia. Sin antecedentes de cardiopatías. Niega insuficiencia arterial y venosa, síncope, dolor
precordial, edema y claudicación.
Digestivo
Sin alteraciones en el apetito y masticación. Niega disfagia, pirosis, regurgitación, distensión abdominal, dolor,
vómito, cambios en hábito intestinal, hematemesis, diarrea, melena, pujo y tenesmo, ictericia, coluria y acolia.
Urinario
Interrogado y negado
Reproductor
Interrogado y negado
Hemolinfático
Interrogado y negado
Endocrino
Interrogado y negado
Sistema Nervioso
Cefalea el primer día de los síntomas. Sin convulsiones, mareos, vértigo, perdida del equilibrio. Alteración con
el sueño por la tos que presenta.
Musculo Esquelético
Interrogado y negado
Piel y Anexos
No presenta prurito o eritema.

Medicamentos Actuales: Ninguno

Medicamento Dosis Vía

EXPLORACION FÍSICA

Peso actual: Talla: IMC 32.89 Tensión Arterial:

77kg 1.53mts Obesidad grado II 116/80 mmHg
Frecuencia cardiaca: Temperatura:
Frecuencia respiratoria Sa02
104lpm 37.6°C
31rpm 80%

Habitus exterior
Paciente femenina consciente, cooperativa durante el interrogatorio y la exploración física, orientada en tiempo,
espacio y persona, con una edad aparente acorde a la cronológica. Presenta un adecuado nivel de cuidado
personal, reflejado en su vestimenta. De constitución endomorfa, con una proporción brevilínea, integridad
completa. No presenta facies características ni alteraciones en la marcha, y no se observan movimientos
anormales.
Cabeza
A la inspección se observa cráneo normoencéfalo. la palpación bimanual no se presenta endostosis o
exostosis. Cabello con implantación baja, de cantidad adecuada y sin zonas de alopecia. Cara simétrica, sin
facies características, sin movimientos involuntarios, sin presencia de edema o masas características, cejas
con integridad del 100%. Globos oculares simétricos, sin alteraciones en la posición o movimientos anormales.
Párpados abiertos, sin presencia de edema o lesiones características. Pabellón auricular con cartílago de
tamaño mediano, sitio de implantación adecuado y simétrico con el pabellón contralateral, integridad completa
en ambos pabellones, sin presencia de malformaciones, dolor, secreción o alteraciones en la piel que lo cubre.
A la palpación se presenta movilidad adecuada. Nariz con forma mesorrina, sin presencia de epistaxis o
rinorrea, mucosa nasal sin tumoración o hemorragias. Senos paranasales maxilar y frontal palpables sin
presencia de dolor. sin edema, ulceraciones o lesiones de importancia, comisuras labiales sin presencia de
lesiones. Mucosa oral ligeramente deshidratada, hiperémica. Piezas dentales completas. Úvula en posición
central de tamaño pequeño, amígdalas sin alteraciones.
Cuello
Sin palpación de adenopatías. Movimientos de rotación, extensión y lateralización del cuello normales
Tórax
Se observa tórax hiperesténico sin presencia de alteraciones en la piel, protrusiones, depresiones o masas
características.
Tórax respiratorio: Respiración costal superior, amplitud y simetría adecuada en ambos hemitórax al observar
los movimientos respiratorios, presencia de disnea MMCR4, sin aleteo nasal, uso de músculos accesorios de la
respiración. A la palpación se observan movimientos de amplexión y amplexación simétricos, vibraciones
vocales adecuadas. A la percusión dígito-digital se escucha claro pulmonar. A la auscultación se escuchan
sibilancias.
Tórax cardiovascular: A la palpación del área precordial no hay presencia de dolor. A la percusión hay presencia
de matidez. A la auscultación ruidos cardíacos audibles sin presencia de soplos u otros agregados.
Abdomen
A la inspección se observa abdomen blando, globoso; cicatriz umbilical con contorno circular, simétrico,
localización adecuada, sin datos de herniaciones. A la auscultación se presenta 3 ruido hidroaéreo por minuto.
Exploración ginecológica
No valorable.
Extremidades superiores e inferiores
Íntegras y simétricas, con presencia de pulsos distales y llenado capilar de 2 segundos.
Columna vertebral
sin deformidades o desviaciones patológicas
Exploración neurológica
A la evaluación del estado mental, el paciente se presenta consciente, de aspecto y
vestimenta adecuada para la ocasión, sin alteraciones emocionales durante el interrogatorio y
exploración física.
Genitales
No valorable.

DIAGNÓSTCO

Diagnóstica (CIE)
Bronquitis aguda debida a Mycoplasma pneumoniae
Plan para seguir
Azitromicina 500mg cada 24hrs
 HISTORIA CLÍNICA 2
Fecha: 05/12/2024 Número de expediente: 000224428

Elaborado: Karla Julieta Ruiz Orta

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Luz María Iturbide Ruiz Expediente: IAN795719

Fecha de nacimiento: 15.01.53 Teléfono: xxxxxxxxxx
Edad: 69 años 11 meses Sexo: Femenino Domicilio: xxxxxxxxx
Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Casado (a) Alergias: Negadas
Lugar de origen: CDMX Tipo de Sangre: AB RH: positivo
Lugar de residencia: CDMX Religión: Católica
Ocupación: Hogar Familiar responsable: xxxxxxxxxxxxxxx
Escolaridad: Teléfono: xxxxxxxxxxx

SIGNOS VITALES

Tensión Arterial: 115/89 mmHg Frecuencia Cardiaca: 82 lpm Frecuencia respiratoria: 21 rpm
Temperatura: 36.3°C Glucosa: xxx SO2: 90

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Hipertensión Arterial: Interrogada y negada Cáncer: Padre finado por cáncer de pulmón
Hermana finada por cáncer de mama
Diabetes: Madre finada con antecedentes de EPOC y Nefropatía: Interrogada y negada
Diabetes tipo 2. Tres hermanos con Diabetes tipo 2
Cardiopatías: Interrogada y negada Otro: 10 hermanos, 3 hermanos con diabetes tipo 2, 1
hermana con Lupus Eritematoso Sistémico, 1 hermana
finada por cáncer de mama y 1 hermano finado por
cáncer de colon.
Tres hijos aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: Habita en casa propia, construida de cemento y con acabados. Habita con 4 personas
Cuenta con todos los servicios: Si Especificar: xxx
Actividad física: Interrogada y negada Tiempo: xxx
Adecuadas en cantidad y cumpliendo los requerimientos
Numero de comidas al día: dos al día
nutricionales de acuerdo con la edad.
Litros de agua al día: 2L
Higiene corporal: Higiene y cambio de ropa diario.
Higiene dental: 3 veces al día
Inmunizaciones:
SARS-COV2: 3 dosis (2 Pfizer y 1 Moderna) Viajes recientes: Interrogado y negado
Influenza: negada Tiempo: xxx
Neumococo: negada
Convivencia con animales: Interrogada y negada Convivencia con aves: Interrogada y negada
Exposición a biomasas: Interrogado y negada Exposición a asbesto: Interrogada y negada
Exposición a sílice: Interrogado y negada Exposición a humo: Interrogada y negada

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓPOGICOS

Enfermedades cronicodegenerativas:
EPOC diagnosticada desde hace 14 años en tratamiento con beclometasona/formoterol/glicopirronio aerosol 2
disparos cada 12hrs y roflumilast 500mcg 1 tableta cada 24hrs. Suspendido hace 1 mes por falta de medicamento
en farmacia.
Trastorno de ansiedad diagnosticada hace 30 años , tratada con alprazolam 0.25mg 1 tableta cada 8hrs desde hace
5 años
Depresión diagnosticada hace 2 años en tratamiento actual con escitalopram 10mg cada 24hrs
Rinitis alérgica estacional diagnosticada hace 3 años en tratamiento con loratadina 10mg
hipertensión arterial diagnosticada hace 12 años en tratamiento con amlodipino, desconoce dosis
Enfermedades infectocontagiosas: Interrogadas y negadas
Tabaquismo: Alcohol: Ocasional
Número de cigarrillos por día: 40 Frecuencia: xxx
Tiempo de consumo/exposición: 45 años Tiempo de consumo/exposición: xxx
Exfumador: Hace 6 años Fumador pasivo: xxx
Farmacodependecias: Interrogadas y negadas Alergias: Interrogadas y negadas
Tiempo de Consumo: xxx Especificar: xxx

Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas Secuelas: xxx

Hospitalizaciones previas: Especificar: En 2018 por exacerbación de EPOC,
requiriendo manejoj avanzado de la via aérea durante 4
dias.
En 2019 por exacerbación de EPOC manejada con VMNI
28.04.2024 por exacerbación de EPOC requiriendo VMNI
02.08.2024 por exacerbación de EPOC por COVID
requiriendo VMNI
Antecedentes quirúrgicos: Dos Especificar: Tres cesáreas y una apendicetomía hace más
de 30 años
Transfusiones previas: Interrogadas y negadas Especificar: xxx
Traumatismo: Interrogadas y negadas Especificar: xxx
Otro:

ANTECEDENTES PERSONALES GINECO-OBSTÉTRICOS

Aplica: Si
Menarca: 15 años IVSA: 19 años No.Parejas sexuales: 1
Fecha de ultima menstruación: xxx G3 P0 A0 C3
Fecha de último Papanicolau: 2005 Resultado: Negativo
Enfermedad de Transmisión Sexual: Interrogadas y negadas
Método de planificación familiar: Ninguno
Otros:

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 69 años refiere que desde hace 4 días ha presentado tos persistente con expectoración
de color blanco-amarillento, acompañado de disnea progresiva en esfuerzo y en reposo. La disnea ha
empeorado significativamente en las últimas 48 horas, limitando su capacidad para realizar actividades diarias.
 Refiera también sensación de opresión en el pecho, dificultad para dormir por la tos, y sensación de cansancio
generalizado.
No refiere fiebre, pero sí presenta malestar general y sensación de no poder respirar profundamente. La
paciente niega síntomas gastrointestinales, dolor torácico punzante o hemoptisis.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales
Presencia de somnolencia y disnea. Malestar general
Respiratorio
Disnea acompañada de tos con expectoración de color blanco-amarillento de tipo dinamizante de igual
intensidad durante todo el dia.
Cardiovascular
Sin antecedentes de cardiopatías. Niega insuficiencia arterial y venosa, síncope, dolor precordial, edema y
claudicación.
Digestivo
Niega disfagia, pirosis, regurgitación, distensión abdominal, dolor, vómito, cambios en hábito intestinal,
hematemesis, diarrea, melena, pujo y tenesmo, ictericia, coluria y acolia.
Urinario
Interrogado y negado
Reproductor
Interrogado y negado
Hemolinfático
Sin alteraciones.
Endocrino
Interrogado y negado
Sistema Nervioso
Sin convulsiones, mareos, vértigo, perdida del equilibrio. Alteraciones en el ciclo del sueño y somnolencia.
Musculo Esquelético
Interrogado y negado
Piel y Anexos
No presenta prurito o eritema.

Medicamentos Actuales: Ninguno

Medicamento Dosis Vía

EXPLORACION FÍSICA

Peso actual: Talla: IMC 24.23 Tensión Arterial:

56 kg 1.52 mts Normal 115/89 mmHg
Frecuencia cardiaca: 82 Temperatura:
Frecuencia respiratoria Sa02
lpm 36.3°C
21 rpm 90%

Habitus exterior
Paciente femenina de 69 años consciente, cooperativa durante el interrogatorio y la exploración física,
orientada en tiempo, espacio y persona, con una edad aparente acorde a la cronológica. Presenta un adecuado
nivel de cuidado personal, reflejado en su vestimenta. De constitución endomorfa, con una proporción
brevilínea, integridad completa. No presenta facies características ni alteraciones en la marcha, y no se
observan movimientos anormales.
Cabeza
A la inspección se observa cráneo normoencéfalo. la palpación bimanual no se presenta endostosis o
exostosis. Cabello con implantación baja, de cantidad adecuada y sin zonas de alopecia. Cara simétrica, sin
facies características, sin movimientos involuntarios, sin presencia de edema o masas características, cejas
con integridad del 100%. Globos oculares simétricos,reflejos adecuados; párpados abiertos, sin presencia de
edema o lesiones características.
Pabellón auricular con cartílago de tamaño mediano, sitio de implantación adecuado y simétrico con el
pabellón contralateral, integridad completa en ambos pabellones, sin presencia de malformaciones, dolor,
secreción o alteraciones en la piel que lo cubre. A la palpación se presenta movilidad adecuada. Nariz con
forma mesorrina, sin presencia de epistaxis o rinorrea, mucosa nasal sin tumoración o hemorragias. Senos
paranasales maxilar y frontales palpables sin presencia de dolor, sin edema, ulceraciones o lesiones de
importancia; narinas permeables con presencia de puntas nasales de alto flujo. Mucosa oral subhidratada,
encias sin alteraciones, fonación y deglución adecuada. Piezas dentales incompletas, ausencia de 1°,2° y 3°
molar de ambos lados maxilar y mandibular. Úvula en posición central de tamaño pequeño, amígdalas sin
alteraciones.
Cuello
Cuello simétrico sin aumento de tejido adiposo, tráquea central, venas yugulares sin distensión. Sin palpación
de ganglios linfáticos inflamados. Movimientos de rotación, extensión y lateralización del cuello normales
Tórax
Se observa tórax esténico, simétrico, sin presencia de alteraciones en la piel, protrusiones, depresiones o
masas características.
Tórax respiratorio: Respiración de amplitud y simetría adecuada en ambos hemitórax al observar los
movimientos respiratorios, presencia de disnea, sin aleteo nasal. A la palpación se observan movimientos de
amplexión y amplexación simétricos pero disminuidas, vibraciones vocales normales, no se palpan zonas
hipersensibles. A la percusión dígito-digital se escucha claro pulmonar. A la auscultación hay presencia de
ruidos respiratorios disminuidos bilaterales sin estertores o sibilancias del lado derecho.
Tórax cardiovascular: A la palpación del área precordial no hay presencia de dolor. A la percusión hay presencia
de matidez. A la auscultación ruidos cardíacos ritmicas, sin presencia de soplos u otros agregados.
Abdomen
Abdomen blando, depresible, no doloroso; con hipotonía muscular por paridad de cesárea, distendido a
expensas de panículo adiposo con presencia de estrías blanquecinas a nivel del cuadrante inferior izquierdo y
cuadrante inferior derecho; cicatriz umbilical con contorno circular, simétrico, localización adecuada, sin datos
de herniaciones.
Exploración ginecológica
Interrogados y negados.
Extremidades superiores e inferiores
Íntegras y simétricas, sin edema, con presencia de pulsos distales y llenado capilar de 2 segundos.
Columna vertebral
Sin deformidades o desviaciones patológicas
Exploración neurológica
A la evaluación del estado mental, el paciente se presenta consciente, de aspecto y
vestimenta adecuada para la ocasión, sin alteraciones emocionales durante el interrogatorio y
exploración física; arcos reflejo conservados. Glasgow de 15 y fuerza 5/5 de acuerdo con la escala de Daniels
Genitales
No valorable.

GASOMETRIA

PaO2: 40 PaCO2: 62 HCO3: 38 pH: 7.39

Biometría hemática

LEU 5.37, NEU 2.70, LINF 0.40, HB 10.31, HTO 35.94, PLAQ162
Química Sanguínea

GLUC 175, UREA 36, BUN 17, AC.URICO 2.30, CR 0.40

Perfil de Función Hepática:

PROT 7, ALB 4.18, BIL T 0.40, BIL D 0.10, BIL I 0.30, TGO 14, TGP 10, GGT 14, LDH 118, FA 86, CPK 17
Electrolitos

NA 139, K 4.51, CL 91, CA 9.30, MG 7.80, P 3.0

Tiempos de Coagulación:

TP 15, INR 1.07, TTP 25

Enzimas cardiacas:

BNP 70.90, MIO 17.60, TROPO 1.60

Microbiología

04.12.2022 Exudado oro/nasofaríngeo- PCRT SARS COV-2 negativo

04.12.2022 Exudado oro/nasofaríngeo- Panel viral negativo

Tomografía de tórax

Tomografía de tórax simple en cortes axilares, en ventana para mediastino: tiroides sin alteraciones, se
encuentra tráquea central, sin lesiones endoluminales en su trayecto, adenopatías no valorables por técnica.
Se observa perdida de la relación aorto-pulmonar (aorta 29mm- pulmonar 34.54mm), áreas de hiperdensas
respecto a tejido blando en arco de la aorta, compatible con calcificaciones, se aprecia aparentes cavidades
cardiacas, a expensas de VI, imagen hiperdensa respecto a tejido blando , que mide 2.72 x 6.8 de bordes
irregulares bien definidos, ubicado en segmento medial del lóbulo derecho, el cual se compara con tomografías
previas , sin crecimiento. Hígado, bazo y riñones sin alteraciones.

Tomografía de tórax, cortes axilares, ventana para parénquima. En hemitórax derecho, en segmento medial del
lóbulo medio se observa imagen de aumento de la atenuación, descrita en ventana para parénquima , así
también se observa área de aumento de la atenuación sin presencia de broncograma aéreo en el lóbulo inferior
izquierdo, compatible con atelectasia, además se observan múltiples áreas de aumento de la atenuación, sin
presencia de paredes, en ambos hemitórax de predominio en el hemitórax izquierdo, compatible con efisema
centrolobulillar.

DIAGNÓSTCO

Impresión diagnostica
Insuficiencia respiratoria tipo 2
exacerbación de EPOC
Panel de GOLD E (+2 exacerbaciones + MMRC+2)}
Enfermedad nodular en estudio
Escala de Brock 8.76% probabilidad de malignidad
Trastorno hidroeléctrico, hipomagnesemia leve
Diagnóstica (CIE)
Bronquitis no especificada
Plan para seguir
Oxigeno suplementario
 HISTORIA CLÍNICA 3
Fecha: 06/Enero/2025 Número de expediente: 000263987

Elaborado: Karla Julieta Ruiz Orta

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Ma.Isabel Flores Rodriguez Expediente: IAN795719

Fecha de nacimiento: 13.09.69 Teléfono: xxxxxxxxxx
Edad: 55 años 3 meses Sexo: Femenino Domicilio: xxxxxxxxx
Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Soltero (a) Alergias: Negadas
Lugar de origen: Hidalgo Tipo de Sangre: AB RH: positivo
Lugar de residencia: Hidalgo Religión: Católica
Ocupación: Trabajadora. Empleada de una lonchería Familiar responsable: xxxxxxxxxxxxxxx
(previamente en producción de tortillas)
Escolaridad: Secundaria Teléfono: xxxxxxxxxxx

SIGNOS VITALES

Tensión Arterial: 116/80 mmHg Frecuencia Cardiaca: 104 lpm Frecuencia respiratoria: 31 rpm
Temperatura: 37.6 Glucosa: xxx SO2: 80

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Hipertensión Arterial: Interrogada y negada Cáncer: Interrogada y negada

Diabetes: Madre con Diabetes tipo 2 Nefropatía: Interrogada y negada
Cardiopatías: Interrogada y negada Otro:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: Habita en casa propia, construida de cemento y con acabados. Habita con 4 personas
Cuenta con todos los servicios: Si Especificar: xxx
Actividad física: Interrogada y negada Tiempo: xxx
Adecuadas en cantidad y cumpliendo los requerimientos
Numero de comidas al día: Tres
nutricionales de acuerdo a la edad.
Litros de agua al día: 2L
Higiene corporal: Higiene y cambio de ropa diario.
Higiene dental: 2 veces al día
Inmunizaciones:
SARS-COV2: 3, ultima en 2021 Viajes recientes: Interrogado y negado
Influenza: Aplicada en Junio 2024 Tiempo: xxx
Neumococo: negada
Convivencia con animales: 1 gato Convivencia con aves: Interrogada y negada
Vacunado xxx
Exposición a asbesto: En contacto con un cuarto con
Exposición a biomasas: Interrogado y negada
techo de asbesto en mal estado.
Exposición a humo: Humo de leña durante 3 meses en
Exposición a sílice: Interrogado y negada
la infancia.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓPOGICOS

Enfermedades cronicodegenerativas: Interrogadas y negadas

Enfermedades infectocontagiosas: Interrogadas y negadas
Tabaquismo: Alcohol: Interrogadas y negadas
Número de cigarrillos por día: 4 Frecuencia: xxx
Tiempo de consumo/exposición: 3 meses Tiempo de consumo/exposición: xxx
Exfumador: Si Fumador pasivo: xxx
Farmacodependecias: Interrogadas y negadas Alergias: Interrogadas y negadas
Tiempo de Consumo: xxx Especificar: xxx

Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas Secuelas: xxx

Hospitalizaciones previas: Una Especificar: Por derrame pleural en pulmón izquierdo
con reporte de presencia de células mesoteliales
reactivas. La citología de liquido pleural reporta
alteraciones sugerentes de un proceso inflamatorio
agudo y crónico inespecífico.
Antecedentes quirúrgicos: Interrogadas y negadas Especificar: xxx
Transfusiones previas: Interrogadas y negadas Especificar: xxx
Traumatismo: Interrogadas y negadas Especificar: xxx
Otro:

ANTECEDENTES PERSONALES GINECO-OBSTÉTRICOS

Aplica: Si
Menarca: 13 años IVSA: 21 años No.Parejas sexuales: 1
Fecha de ultima menstruación: 22.12.2024 G3 P3 A0 C0
Fecha de último Papanicolau: Diciembre 2024 Resultado: Negativo
Enfermedad de Transmisión Sexual: Interrogadas y negadas
Método de planificación familiar: Ninguno
Otros: Ultima mastografía tomada en diciembre del 2024 , refiere presencia de quistes bilaterales

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 55 años que refiere inicio de síntomas en el mes de Junio del 2024 con disnea MMRC3
acompañada de tos no expectorante de tipo disneizante sin predominio matutino o diurno que le impide realizar
sus actividades, sin presencia de hemoptisis; niega fiebre y diaforesis. El 08.12.2024 se realiza una
toracocentesis en el medio privado, sin reporte patológico. Refiere perdida de peso de 10kg en 6 meses.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas m generales
Presencia de astenia, adinamia y malestar general. Importante pérdida de peso de 10kg
Respiratorio
Disnea MMRC3 acompañada de tos no expectorante de tipo disneizante sin predominio matutino o diurno que
le impide realizar sus actividades, sin presencia de hemoptisis
Cardiovascular
 Sin antecedentes de cardiopatías. Niega insuficiencia arterial y venosa, síncope, dolor precordial, edema y
claudicación.
Digestivo
Alteraciones en el apetito. Niega disfagia, pirosis, regurgitación, distensión abdominal, dolor, vómito, cambios
en hábito intestinal, hematemesis, diarrea, melena, pujo y tenesmo, ictericia, coluria y acolia.
Urinario
Interrogado y negado
Reproductor
Interrogado y negado
Hemolinfático
Interrogado y negado
Endocrino
Interrogado y negado
Sistema Nervioso
Sin convulsiones, mareos, vértigo, perdida del equilibrio. No hay alteraciones en el ciclo del sueño.
Musculo Esquelético
Interrogado y negado
Piel y Anexos
No presenta prurito o eritema.

Medicamentos Actuales: Ninguno

Medicamento Dosis Vía

EXPLORACION FÍSICA

Peso actual: Talla: IMC 25.4 Tensión Arterial:

59.5kg 1.55mts Sobrepeso 124/78 mmHg
Frecuencia cardiaca: Temperatura:
Frecuencia respiratoria Sa02
115 lpm 36°C
20 rpm 95%

Habitus exterior
Paciente femenina consciente, cooperativa durante el interrogatorio y la exploración física, orientada en tiempo,
espacio y persona, con una edad aparente acorde a la cronológica. Presenta un adecuado nivel de cuidado
personal, reflejado en su vestimenta. De constitución endomorfa, con una proporción brevilínea, integridad
completa. No presenta facies características ni alteraciones en la marcha, y no se observan movimientos
anormales. Glasgow de 15.
Cabeza
A la inspección se observa cráneo normoencéfalo. la palpación bimanual no se presenta endostosis o
exostosis. Cabello con implantación baja, de cantidad adecuada y sin zonas de alopecia. Cara simétrica, sin
facies características, sin movimientos involuntarios, sin presencia de edema o masas características, cejas
con integridad del 100%. Globos oculares simétricos, con apertura ocular espontánea, pupilas reactivas con la
luz; párpados abiertos, sin presencia de edema o lesiones características.
Pabellón auricular con cartílago de tamaño mediano, sitio de implantación adecuado y simétrico con el
pabellón contralateral, integridad completa en ambos pabellones, sin presencia de malformaciones, dolor,
secreción o alteraciones en la piel que lo cubre. A la palpación se presenta movilidad adecuada. Nariz con
forma mesorrina, sin presencia de epistaxis o rinorrea, mucosa nasal sin tumoración o hemorragias. Senos
paranasales maxilar y frontal palpables sin presencia de dolor. sin edema, ulceraciones o lesiones de
importancia, comisuras labiales sin presencia de lesiones. Mucosa oral sin alteraciones. Piezas dentales
completas. Úvula en posición central de tamaño pequeño, amígdalas sin alteraciones.
Cuello
Cuello szimetrico sin aumento de tejido adiposo, tráquea central, venas yugulares sin distensión. Sin palpación
de ganglios linfáticos inflamados. Movimientos de rotación, extensión y lateralización del cuello normales
Tórax
Se observa tórax esténico, simétrico, sin presencia de alteraciones en la piel, protrusiones, depresiones o
masas características.
Tórax respiratorio: Respiración de amplitud y simetría adecuada en ambos hemitórax al observar los
movimientos respiratorios, presencia de disnea, sin aleteo nasal. A la palpación se observan movimientos de
amplexión y amplexación simétricos, vibraciones vocales disminuidas y dolor del lado izquierdo.
A la percusión dígito-digital se escucha claro pulmonar y matidez en hemitórax izquierdo. A la auscultación hay
presencia de ruidos respiratorios presentes sin estertores o sibilancias del lado derecho; ausencia de ruidos en
hemitórax izquierdo.
Tórax cardiovascular: A la palpación del área precordial no hay presencia de dolor. A la percusión hay presencia
de matidez. A la auscultación ruidos cardíacos audibles acelerados, sin presencia de soplos u otros agregados.
Abdomen
A la inspección se observa abdomen blando, globoso con presencia de estrías blanquecinas a nivel del
cuadrante inferior izquierdo y cuadrante inferior derecho; cicatriz umbilical con contorno circular, simétrico,
localización adecuada, sin datos de herniaciones.
Exploración ginecológica
No valorable.
Extremidades superiores e inferiores
Íntegras y simétricas, sin edema, con presencia de pulsos distales y llenado capilar de 2 segundos.
Columna vertebral
sin deformidades o desviaciones patológicas
Exploración neurológica
A la evaluación del estado mental, el paciente se presenta consciente, de aspecto y
vestimenta adecuada para la ocasión, sin alteraciones emocionales durante el interrogatorio y
exploración física; arcos reflejo conservados. Glasgow de 15 y fuerza 5/5 de acuerdo con la escala de Daniels
Genitales
No valorable.

DIAGNÓSTCO

Diagnóstica (CIE)
Derrame pleural.
Plan a seguir
Azitromicina 500mg cada 24hrs
 HISTORIA CLÍNICA 4
Fecha: 18/12/2024 Número de expediente: 000256996

Elaborado: Karla Julieta Ruiz Orta

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Alejandra Suarez Martinez Expediente: 000256996

Fecha de nacimiento: 28.04.65 Teléfono: xxxxxxxxxx
Edad: 59 años 8 meses Sexo: Femenino Domicilio: xxxxxxxxx
Nacionalidad: Mexicana Estado Civil: Soltero (a) Alergias: Negadas
Lugar de origen: CDMX Tipo de Sangre: AB RH: positivo
Lugar de residencia: CDMX Religión: Católica
Ocupación: Hogar Familiar responsable: xxxxxxxxxxxxxxx
Escolaridad: Teléfono: xxxxxxxxxxx

SIGNOS VITALES

Tensión Arterial: 127/71 mmHg Frecuencia Cardiaca: 95 lpm Frecuencia respiratoria: 21 rpm
Temperatura: 36°C Glucosa: xxx SO2: 90%

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Hipertensión Arterial: Interrogada y negada Cáncer: Interrogada y negada

Diabetes: Una hermana con diabetes tipo 2 Nefropatía: Interrogada y negada
Cardiopatías: Interrogada y negada Otro: Un hijo aparentemente sano

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vivienda: Habita en casa propia, construida con materiales perdurableas. Habita con 4 personas
Cuenta con todos los servicios: Si Especificar: xxx
Actividad física: Interrogada y negada Tiempo: xxx
Adecuadas en cantidad y cumpliendo los requerimientos
Numero de comidas al día: tres al día
nutricionales de acuerdo con la edad.
Litros de agua al día: 2L
Higiene corporal: Higiene y cambio de ropa diario.
Higiene dental: 3 veces al día
Inmunizaciones:
SARS-COV2: 4 dosis Viajes recientes: Interrogado y negado
Influenza: Dosis 2024 Tiempo: xxx
Neumococo: negada
Convivencia con animales: Un perro intradomiciliario,
Convivencia con aves: Interrogada y negada
desparasitado
Exposición a biomasas: Interrogado y negada Exposición a asbesto: Interrogada y negada
Exposición a sílice: Interrogado y negada Exposición a humo: Interrogada y negada

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓPOGICOS

Enfermedades cronicodegenerativas:
Secuelas post SARS COV-2, enfermedad que inicio el 25 de Julio de 2020 que desencadeno neumonía intersticial
secundaria autoinmunidad con anticuerpos positivos anti AMDAS y anti PL 7, dependiente de oxigeno 3L cada
24hrs, es candidata de trasplante de pulmón referida al INER.
Insuficiencia tricúspidea leve
Enfermedades infectocontagiosas: Interrogadas y negadas
Tabaquismo: Exfumador Alcohol: Interrogadas y negadas
Número de cigarrillos por día: 25 cigarrillos Frecuencia: xxx
Tiempo de consumo/exposición: 10 años Tiempo de consumo/exposición: xxx
Farmacodependecias: Interrogadas y negadas Alergias: Una
Tiempo de Consumo: xxx Especificar: Pescado fesco

Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas Secuelas: xxx

Hospitalizaciones previas: Especificar:
2020 Por SARS COV-2 por 7 días, amerito oxigeno
Abril 2024 por neumonía
2020-2022 Tratamiento inmunosupresor y anti fibrosante a
base de acido microfenolico, prednisona, tacrolimus y
pirfenidona, se intento cambiar a nintenabid se suspendido
por síntomas gastrointestinales
A los 37 años cesárea
Antecedentes quirúrgicos: Una Especificar: cesárea
Transfusiones previas: Interrogadas y negadas Especificar: xxx
Traumatismo: Interrogadas y negadas Especificar: xxx
Otro:

ANTECEDENTES PERSONALES GINECO-OBSTÉTRICOS

Aplica: Si
Menarca: 12 años IVSA: 18 años No.Parejas sexuales: 1
Fecha de ultima menstruación: Menopausia a los 42 años G4 P1 A2 C1
Fecha de último Papanicolau: No recuerda Resultado: xxx
Enfermedad de Transmisión Sexual: Interrogadas y negadas
Método de planificación familiar: Ninguno
Otros:

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicio hace dos semanas con tos no expectorante de tipo disneizante, sin expectoración y sin aumento de
intensidad durante el dia, disnea MMRC 2 progresiva inicialmente de medianos esfuerzos a disnea MMRC 4, en
este momento en reposo con aporte de oxigeno , presenta pulso, oximetría de 90% . Ha presentado aumento en
el requerimiento de oxigeno hasta 9 LPM (previo 6 LPM), acude con saturación de 78% altos requerimientos de
oxígeno, taquipnea. Refiere dolor en el pecho de tipo punzante que suele disminuir cuando se encuentra en
reposo. No refiere fiebre, cefaleas, ni síntomas gastrointestinales.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas generales
Presencia de astenia y adinamia.
Respiratorio
 Disnea acompañada de tos sin expectoración de tipo dinamizante de igual intensidad durante todo el día.
Presencia de dolor pleurítico
Cardiovascular
Sin antecedentes de cardiopatías. Niega insuficiencia arterial y venosa, síncope, dolor precordial, edema y
claudicación.
Digestivo
Niega disfagia, pirosis, regurgitación, distensión abdominal, dolor, vómito, cambios en hábito intestinal,
hematemesis, diarrea, melena, pujo y tenesmo, ictericia, coluria y acolia.
Urinario
Interrogado y negado
Reproductor
Interrogado y negado
Hemolinfático
Sin alteraciones.
Endocrino
Interrogado y negado
Sistema Nervioso
Sin convulsiones, mareos, vértigo, perdida del equilibrio. Alteraciones en el ciclo del sueño y somnolencia.
Musculo Esquelético
Interrogado y negado
Piel y Anexos
No presenta prurito o eritema. Refiere aumento de la caída de cabello.

Medicamentos Actuales: Ninguno

Medicamento Dosis Vía

EXPLORACION FÍSICA

Peso actual: Talla: IMC 22.37 Tensión Arterial:

58 kg 1.62 mts Normal 127/71 mmHg
Frecuencia cardiaca: Temperatura:
Frecuencia respiratoria Sa02
95 lpm 36°C
21 rpm 90%

Habitus exterior
Paciente femenina de 69 años consciente, cooperativa durante el interrogatorio y la exploración física,
orientada en tiempo, espacio y persona, con una edad aparente acorde a la cronológica y en posición
libremente escogida. Presenta un adecuado nivel de cuidado personal, reflejado en su vestimenta. De
constitución endomorfa, con una proporción brevilínea, integridad completa. No presenta facies características
ni alteraciones en la marcha, y no se observan movimientos anormales. No se observa acrocianosis.
Cabeza
A la inspección se observa cráneo normoencéfalo. la palpación bimanual no se presenta endostosis o
exostosis. Cabello con implantación baja, de cantidad adecuada y sin zonas de alopecia. Cara simétrica, sin
facies características, sin movimientos involuntarios, sin presencia de edema o masas características, cejas
con integridad del 80%. Globos oculares simétricos,reflejos adecuados; párpados abiertos, sin presencia de
edema o lesiones características, se observa discreta resequedad.
Pabellón auricular con cartílago de tamaño mediano, sitio de implantación adecuado y simétrico con el
pabellón contralateral, integridad completa en ambos pabellones, sin presencia de malformaciones, dolor,
secreción o alteraciones en la piel que lo cubre. A la palpación se presenta movilidad adecuada. Nariz con
forma mesorrina, sin presencia de epistaxis o rinorrea, mucosa nasal sin tumoración o hemorragias. Senos
paranasales maxilar y frontales palpables sin presencia de dolor, sin edema, ulceraciones o lesiones de
importancia; narinas. Mucosa oral hidratada, encías sin alteraciones, fonación y deglución adecuada. Úvula en
posición central de tamaño pequeño, amígdalas sin alteraciones.
Cuello
Cuello simétrico sin aumento de tejido adiposo, tráquea central, venas yugulares sin distensión. Sin palpación
de adenopatías. Movimientos de rotación, extensión y lateralización del cuello normales
Tórax
Se observa tórax esténico, normolíneo, sin presencia de alteraciones en la piel, protrusiones, depresiones o
masas características.
Tórax respiratorio: Respiración de amplitud y simetría al observar los movimientos respiratorios, presencia de
disnea, sin aleteo nasal. A la palpación se observan movimientos de amplexión y amplexación simétricos,
vibraciones vocales normales, no se palpan zonas hipersensibles. A la percusión dígito-digital se escucha claro
pulmonar. A la auscultación hay presencia de ruidos respiratorios con crépitos finos.
Tórax cardiovascular: A la palpación del área precordial no hay presencia de dolor. A la percusión hay presencia
de matidez. A la auscultación ruidos cardíacos rítmicas de tono e intensidad adecuados, sin presencia de
soplos u otros agregados.
Abdomen
Abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda;
cicatriz umbilical con contorno circular, simétrico, localización adecuada, sin datos de herniaciones.
Exploración ginecológica
Interrogados y negados.
Extremidades superiores e inferiores
Íntegras y simétricas, sin edema, con presencia de pulsos distales y llenado capilar de 1 segundos.
Columna vertebral
Sin deformidades o desviaciones patológicas
Exploración neurológica
A la evaluación del estado mental, el paciente se presenta consciente, de aspecto y
vestimenta adecuada para la ocasión, sin alteraciones emocionales durante el interrogatorio y
exploración física; arcos reflejos conservados. Glasgow de 15 y fuerza 5/5 de acuerdo con la escala de Daniels
Genitales
No valorable.

DIAGNÓSTCO

Impresión diagnostica
Progresión de la enfermedad pulmonar intersticial difusa
Diagnóstica (CIE)
Enfisema intersticial
Plan para seguir