FECHA DE EXPEDICIÓN CIUDAD
FÓRMULA DE MEDICAMENTOS
29 11 2024 VILLAVICENCIO Este formato es para uso exclusivo Centros Médicos
Colsanitas
DATOS DEL AFILIADO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD ( TIPO Y
APELLIDOS NOMBRES NÚMERO)
SANCHEZ MURILLO ARMANDO CC 5901463
FÓRMULA
EDAD 71 DIRECCIÓN NA TEL 3102065224 SI X NO
CONTROLADA
NÚMERO DE HISTORIA Si su uso es crónico, ¿Cuántas
TIPO DE USUARIO USO
CLÍNICA entregas?
PARTICULA
5901463 CONTRIBUTIVO X SUBSIDIADO
R
AGUDO CRÓNICO X 1 2 4 X
DIAGNÓSTICO
CÓDIGO CIE10 (Obligatorio) DESCRIPCIÓN (Opcional)
E119/E780 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION
Datos de los medicamentos
NOMBRE GENÉRICO CONCENTRACIÓN Y FORMA FARMACÉUTICA VIA DE ADMINISTRACION
DAPAGLIFOZINA+METFORMINA (10+1000) MG TABLETA DE LIBERACIÓN PROLONGADA VIA ORAL
CANTIDAD TOTAL DURACIÓN DEL TRATAMIENTO CANTIDAD
DOSIS Y FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN
(NÚMEROS Y LETRAS) (DÍAS) ENTREGADA PENDIENTE
TOMAR 1 TABL VOCADA DIA POR 112 DIAS 112 CIENTO DOCE TABLETAS 112 CIENTO DOCE DIAS
NOMBRE GENÉRICO CONCENTRACIÓN Y FORMA FARMACÉUTICA VIA DE ADMINISTRACION
LINAGLIPTINA 5 MG TAB CON O SIN RECUBRIMIENTO VIA ORAL
CANTIDAD TOTAL CANTIDAD
DOSIS Y FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN DURACIÓN DEL TRATAMIENTO (DÍAS)
(NÚMEROS Y LETRAS) ENTREGADA PENDIENTE
TOMAR 1 TAB VO CADA CADA DIA 120 CIENTO VEINTE TABLETAS 120 CIENTO VEINTE DIAS
NOMBRE GENÉRICO CONCENTRACIÓN Y FORMA FARMACÉUTICA VIA DE ADMINISTRACION
CANTIDAD TOTAL DURACIÓN DEL TRATAMIENTO CANTIDAD
DOSIS Y FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN
(NÚMEROS Y LETRAS) (DÍAS) ENTREGADA PENDIENTE
NOMBRE GENÉRICO CONCENTRACIÓN Y FORMA FARMACÉUTICA VIA DE ADMINISTRACION
CANTIDAD TOTAL CANTIDAD
DOSIS Y FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
(NÚMEROS Y LETRAS) ENTREGADA PENDIENTE
INDICACIONES O RECOMENDACIONES NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO PROFESIONAL DEL MÉDICO TRATANTE
Miras las recomendaciones puntuales para cada medicamento
OMAR ALEXIS ALONSO ROZO RM 1121875242
DATOS DEL PRESTADOR (nombre, documento de identidad o NIT, dirección, teléfono, correo) DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
AFILIADO O AUTORIZADO: Declaro que
PROVEEDOR FECHA recibí conforme los medicamentos especificados en esta
fórmula de medicamentos.
FÓRMULA VÁLIDA POR TREINTA (30) DÍAS PARA USO AGUDO, POR (60) DÍAS PARA DOS ENTREGAS, POR (90) DÍAS PARA 3 ENTREGAS Y QUINCE (15) DÍAS PARA MEDICAMENTOS DE USO CONTROLADO A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
Original: Para Droguería – Copia: para el Paciente
