NOTAS DE ENFERMERIA ...
● NOTA CANALIZADO
● INGRESA PACIENTE________A LA SALA DE URGENCIAS PACIENTE DESPIERTO, CONSCIENTE
ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y ESPACIO, CON UN GLASGOW 15/15 . PACIENTE QUE ES
TRAÍDO EN CAMILLA POR EL PERSONAL DE PARAMÉDICO POR SUFRIR ACCIDENTE DE
TRÁNSITO, CON DIAGNÓSTICOS YA DESCRITOS EN HISTORIA CLÍNICA, SE UBICA PACIENTE
EN CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS + MANILLA DE IDENTIFICACIÓN + RÓTULO DE PIE DE
CAMA, SE EXPLICA AL PACIENTE EL PROCEDIMIENTO QUE SE LE VA A REALIZAR POR PARTE
DE ENFERMERÍA QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR, PACIENTE NIEGA ALERGIAS......
NIEGA ANTECEDENTES ....SE VERIFICA LOS 10 CORRECTOS , SE TOMA SIGNOS VITALES LOS
CUALES SE ENCUENTRA EN RANGOS NORMALES HASTA EL MOMENTO, SE OBSERVA
PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE EN SU CONDICIÓN, PACIENTE QUE ES
VALORADO POR MÉDICO DE TURNO QUIEN ORDENA TRATAMIENTO ANALGESICO :...... +
….., SE PROCEDE A REALIZAR PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE LA ZONA DE PUNCIÓN, SE
CANALIZA PACIENTE EN MIEMBRO SUPERIOR —------- CON CATÉTER # 18 CONECTADO A
MACRO-GOTERO + R-33 Y CON LEV SSN 0.9% X 100CC Y SE DEJA A UN GOTEO DE 33.3
GOTAS POR MINUTO, SE INFORMA SOBRE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE POSIBLES REACCIONES
ADVERSAS, SE ADMINISTRA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EL CUAL ACEPTA Y TOLERA,
NO SE PRESENTA COMPLICACIONES, SE TRASLADA PACIENTE EN CAMILLA A SALA DE
IMÁGENES EN COMPAÑÍA DEL CAMILLERO DE TURNO, QUEDANDO PENDIENTE EL REPORTE
DE LAS MISMAS PARA DEFINIR CONDUCTA MÉDICA.AUX DE ENFERMERIA A CARGO:.........
● *** SE REALIZA IDENTIFICACION DE PACIENTE SEGURA CON MANILLA DE IDENTIFICACION Y
CON SU DEBIDO STICKERS, PACIENTE Y FAMILIAR RECIBEN EDUCACION SOBRE DEBERES Y
DERECHOS DE LOS PACIENTES, CLASIFICACION DE COLORES, PLAN TERPAEUTICO,TIPO DE
DIETA Y ALIMENTACION DE ACUERDO A DIAGNOSTICO, ADECUADO MANEJO DE
ELIMINACION DE RESIDUOS SEGUN CLASIFICACION DE COLORES, EDUCACION SOBRE EL
TONO DE VOZ, SE REALIZA ENCUESTA DE TAMIZAJE PARA ENFERMEDADES
INFECTOCONTAGIOSAS QUE REQUIEREN AISLAMIENTO***
● NOTA DE INGRESO SIN CURACIONES NI CANALIZACIÓN
INGRESA PACIENTE A LA SALA DE URGENCIAS PACIENTE DESPIERTO, CONSCIENTE
ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y ESPACIO, CON UN GLASGOW 15/15 . PACIENTE QUE ES
TRAÍDO EN CAMILLA POR EL PERSONAL DE PARAMÉDICO POR SUFRIR ACCIDENTE DE
TRÁNSITO CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS EN HISTORIA CLÍNICA, SE UBICA PACIENTE EN
CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS + MANILLA DE IDENTIFICACIÓN + RÓTULO DE PIE DE
CAMA, SE EXPLICA AL PACIENTE EL PROCEDIMIENTO QUE SE LE VA A REALIZAR POR PARTE
DE ENFERMERÍA QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR, PACIENTE NIEGA ALERGIAS......
NIEGA ANTECEDENTES ....SE VERIFICA LOS 10 CORRECTOS , SE TOMA SIGNOS VITALES LOS
CUALES SE ENCUENTRA EN RANGOS NORMALES HASTA EL MOMENTO, SE OBSERVA
PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE EN SU CONDICIÓN, PACIENTE QUE ES
VALORADO POR MÉDICO DE TURNO QUIEN ORDENA TRATAMIENTO ANALGESICO :...... +
TOMA DE IMÁGENES, SE REALIZA PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE LA ZONA DE PUNCIÓN,
SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EL CUAL ACEPTA Y TOLERA, SE
INFORMA SOBRE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE POSIBLES REACCIONES ADVERSAS,NO SE
PRESENTA COMPLICACIONES, SE TRASLADA PACIENTE EN CAMILLA A SALA DE IMÁGENES EN
COMPAÑÍA DEL CAMILLERO DE TURNO, QUEDANDO PENDIENTE EL REPORTE DE LAS
MISMAS PARA DEFINIR CONDUCTA MÉDICA. AUX DE ENFERMERIA A CARGO:......*** SE
REALIZA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE SEGURA CON MANILLA DE IDENTIFICACIÓN Y CON SU
DEBIDO STICKERS, PACIENTE Y FAMILIAR RECIBEN EDUCACIÓN SOBRE DEBERES Y DERECHOS
DE LOS PACIENTES, CLASIFICACIÓN DE COLORES, PLAN TERAPÉUTICO,TIPO DE DIETA Y
ALIMENTACIÓN DE ACUERDO A DIAGNÓSTICO, ADECUADO MANEJO DE ELIMINACIÓN DE
RESIDUOS SEGÚN CLASIFICACIÓN DE COLORES, EDUCACIÓN SOBRE EL TONO DE VOZ, SE
REALIZA ENCUESTA DE TAMIZAJE PARA ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS QUE
REQUIEREN AISLAMIENTO***
● DILUCION DE MEDICAMENTOS.
● SE UTILIZA PARA LA DILUCIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
● SE DEJA A 1.3 GOTAS POR MINUTO
● SE ADMINISTRA DIPIRONA 2G/5ML DILUIDO EN 100 CC DE SSN 0.9% SE DEJA A UN GOTEO
DE 33.3 GOTAS POR MINUTO
● SE ADMINISTRA DICLOFENACO 75MG/3ML DILUIDO EN 100 CC DE SSN 0.9% SE DEJA CON
GOTEO DE 33.3 GOTAS POR MINUTO.
● SE ADMINISTRA DEXAMETASONA 8MG/2ML DILUIDO EN 100 CC DE SSN 0.9% SE DEJA A
GOTEO DE 33.3 GOTAS POR MINUTO.
● SE ADMINISTRA TRAMADOL 50 MG DILUIDO EN 100 CC DE SSN 0.9% SE DEJA A GOTEO DE
33.3 GOTAS POR MINUTO
● SE ADMINISTRA OMEPRAZOL 40 MG DILUIDO EN 100 CC DE SSN 0.9% SE DEJA A GOTEO DE
33.3 GOTAS POR MINUTO
● SE ADMINISTRA ÁCIDO TRANEXAMICO 500MG/5ML DILUIDO EN 100 CC DE SSN 0.9% SE
DEJA A GOTEO DE 33.3 GOTAS POR MINUTO
● SE ADMINISTRA METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML L DILUIDO EN 100 CC DE SSN 0.9% SE DEJA
A GOTEO DE 33.3 GOTAS POR MINUTO
● SE ADMINISTRA CEFAZOLINA 1G POLVO DILUIDO EN 100 CC DE SSN 0.9% SE DEJA A GOTEO
DE 33.3 GOTAS POR MINUTO
●
SE ASISTE PACIENTE EN TRASLADO A BAÑO, SE REALIZA CAMBIO DE SABANAS Y CAMBIO DE BATA,
RECIBE Y TOLERA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ORDENADO POR EL MÉDICO DE TURNO
TRATANTE , SIN REACCIÓN ADVERSAS , PACIENTE PERMANECE EN REPOSO ,DUERME POR
INTERVALOS CORTOS ELIMINA ESPONTÁNEO , NO PRESENTA CAMBIOS NI COMPLICACIONES.
●
● CANALIZAR POR ORDEN MÉDICA SE CANALIZA PACIENTE EN MIEMBRO SUPERIOR CON
CATÉTER # 18 CONECTADO A MACRO-GOTERO + R-33 Y CON LEV SSN 0.9% X 100CC , SE LE
ADMINISTRA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EL CUAL ACEPTA Y TOLERA, PROCEDIMIENTO
REALIZADO CON PREVIA TÉCNICA ASÉPTICA, REALIZADO POR AUX:
●
● CURACIONES : SE TRASLADA PACIENTE A LA SALA DE PROCEDIMIENTO , DONDE SE
REALIZARÁ CURACIÓN POR ENFERMERÍA EN: —---- CON WELCOHEX JABON + WELCOHEX
SOLUCIÓN + SSN AL 0.9% + GASA ESTERIL + COMPRESA, SE LIMPIA CON TÉCNICA DE ASEPSIA
Y ANTISEPSIA, SE SECA Y SE DEJA CUBIERTA CON GASAS ESTÉRILES CON VASELINA……
DEJANDO FIJADO CON MICROPOR.
● EGRESO DE SOAT PACIENTE QUE FUE RE-VALORADO POR MÉDICO TRATANTE, DECIDE DAR
EGRESO, SE REALIZA ENTREGA DE EPICRISIS , INCAPACIDAD , FORMULA MÉDICA CON SUS
RESPECTISE LE INFORMA AL PACIENTE QUE DEBE REALIZARSE HIGIENE CORPORAL, PACIENTE
REFIERE QUE NO SE QUIERE BAÑAR, SE LE REALIZA CAMBIO DE SABANAS Y BATA.VOS
MEDICAMENTOS PARA CONTINUAR TRATAMIENTO AMBULATORIO,SE ENTREGA
RECOMENDACIONES MÉDICAS, PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE ,EGRESA DEL
SERVICIO EN COMPAÑÍA DEL CAMILLERO SIN COMPLICACIONES.
● EGRESO EPS:
● PACIENTE QUE FUE RE-VALORADO POR MÉDICO TRATANTE, DECIDE DAR EGRESO, SE
REALIZA ENTREGA DE EPICRISIS , INCAPACIDAD , FORMULA MÉDICA, SE ENTREGA
RECOMENDACIONES MÉDICAS, PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE ,EGRESA DEL
SERVICIO EN COMPAÑÍA DEL CAMILLERO SIN COMPLICACIONES.
●
●
● ALTA VOLUNTARIA:
● PACIENTE QUE REFIERE Y DESEA FIRMAR ALTA VOLUNTARIA , POR LO CUAL SE LLAMA AL
GESTOR DE TURNO QUIEN LE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE CONTINUAR CON EL
TRATAMIENTO EN LA INSTITUCIÓN , PACIENTE REFIERE QUE SE HACE RESPONSABLE DE LO
QUE LE SUCEDA, PACIENTE FIRMA ALTA VOLUNTARIA Y EGRESO DEL SERVICIO SIN
COMPLICACIONES.
● ENTREGO.
● ENTREGÓ PACIENTE EN LA SALA DE OBSERVACION URGENCIAS UBICADO EN CAMILLA CON
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE SEGURA + MANILLA DE IDENTIFICACIÓN , CON BARANDAS
ELEVADAS DE SEGURIDAD , PACIENTE CONSCIENTE EN SUS TRES ESFERAS , PACIENTE CON
UN DIAGNÓSTICO YA CONSIGNADO EN LA HISTORIA CLÍNICA + KARDEX DE ENFERMERÍA
PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE EN SUS CONDICIÓN , PACIENTE QUE PASA
TURNO TRANQUILO ,RECIBE Y TOLERA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO , QUEDA EN
COMPAÑÍA Y APOYO DEL PERSONAL ASISTENCIAL DE LA SALUD
● RECIBO
● RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE OBSERVACIÓN, PACIENTE EN CAMILLA CON
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE SEGURA , MANILLA DE IDENTIFICACIÓN + BARANDAS
ELEVADAS POR SEGURIDAD ,PACIENTE CONSCIENTE , ORIENTADO , ALERTA EN TIEMPO
LUGAR Y ESPACIO , CON DIAGNÓSTICO YA ESCRITO EN HISTORIA CLÍNICA Y KARDEX DE
ENFERMERÍA , SE OBSERVA PACIENTE CABEZA NORMOCEFALICA , CUELLO MÓVIL , MUCOSA
HÚMEDA , CON ELEMENTOS DE SEGURIDAD , MIEMBROS SUPERIORES PRESENTEN SIN
NINGUNA ANORMALIDAD , CON ACCESO VENOSO MIEMBRO SUPERIOR PERMEABLE Y
FIJADO CON MICROPORE + ROTULADO CON FECHA VIGENTE , SIN SIGNOS DE FLEBITIS ,
MIEMBROS INFERIORES PRESENTE SIN NINGUNA ANORMALIDAD , PACIENTE
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE EN SUS CONDICIÓN , SE ENCUENTRA BAJO CUIDADO
MEDICO Y ENFERMERIA . A LA ESPERA DE :
●
● DURANTE:
● PACIENTE QUE DURANTE EL TURNO , RECIBE Y TOLERA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ORDENADO POR EL MÉDICO DE TURNO TRATANTE , SIN REACCIÓN ADVERSAS , PACIENTE
PERMANECE EN REPOSO ,DUERME POR INTERVALOS CORTOS ELIMINA ESPONTÁNEO , NO
PRESENTA CAMBIOS NI COMPLICACIONES HASTA EL MOMENTO .
● CONTINUA:
● CONTINUA PACIENTE EN EL ÁREA DE URGENCIAS, PASA EL TURNO TRANQUILO EN
CONDICIONES ESTABLES , EN CAMILLA CON SUS RESPECTIVAS BARANDAS DE SEGURIDAD
ELEVADAS CONSCIENTE DESPIERTO ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, SE
ADMINISTRA MEDICAMENTOS SEGÚN PLAN TERAPÉUTICO, ACEPTA Y TOLERA EL
TRATAMIENTO SIN REACCIÓN ADVERSA , PACIENTE QUE EN EL MOMENTO SE OBSERVA
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, EN BUENA ZONA DE CONFORT E HIGIENE PERSONAL, NO
SE PRESENTAN ANOMALÍAS DURANTE EL TURNO CON EL PACIENTE, QUEDA BAJO
OBSERVACIÓN DEL PERSONAL ASISTENCIAL.
●
● LLAMADO A CX
● SE RECIBE LLAMADO DEL SERVICIO DE CIRUGÍA,PARA PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO, SE
ALISTA AL PACIENTE SE VERIFICA PACIENTE EN CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS +
MANILLA DE IDENTIFICACIÓN + ACCESO VENOSO PERMEABLE EN MIEMBRO SUPERIOR .SIN
SIGNOS DE FLEBITIS , EQUIPOS DEBIDAMENTES ROTULADO CON FECHA VIGENTE , SE
TRASLADA CON KARDEX DE ENFERMERÍA + CONSENTIMIENTO INFORMADO DE
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO A REALIZAR + LISTA DE CHEQUEO + TURNO QUIRÚRGICO +
LISTA DE TRASLADO ENTRE SERVICIO + LISTA DE ORDENAMIENTO DE HISTORIA CLÍNICA +
PROFILAXIS ,SE TRASLADA PACIENTE EN COMPAÑÍA DE AUX DE ENFERMERIA Y CAMILLERO
DE TURNO SIN NINGUNA COMPLICACIÓN .
● RETORNO DE CX
● PACIENTE QUE RETORNA DEL SERVICIO DE CIRUGÍA EN COMPAÑÍA DEL CAMILLERO ,SE DAN
MEDIDAS DE CONFORT SE UBICA EN CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS EQUIPOS
ROTULADOS , VENA PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS, CONTINÚA CON TRATAMIENTO
TERAPÉUTICO , PACIENTE INGRESA ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, SE DEJA A LA ESPERA
DE ORDEN MÉDICA PARA CONTINUAR SU MANEJO.
● PTE FUGA:
● SE HACE LLAMADO EN REPETIDAS OCASIONES AL PACIENTE CON MÉDICO Y JEFE DE TURNO,
SE BUSCA PACIENTE DENTRO DE LA INSTITUCIÓN , LA CUAL NO RESPONDE AL LLAMADO DEL
MÉDICO LA CUAL PACIENTE EGRESA DE LA INSTITUCIÓN Y SE DA A FUGA.
● REMITIDO
● INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS CONSCIENTE, DESPIERTO,ORIENTADO EN
T.L.P. PACIENTE TRAÍDO POR PERSONAL PARA-MEDICO REMITIDO DE: ……... , CON
DIAGNOSTICOS ANOTADOS EN HISTORIA CLINICA……. , PACIENTE CON APERTURA OCULAR,
MUCOSAS HÚMEDAS, CUELLO MÓVIL, TÓRAX SĺIMÉTRICO, MIEMBROS SUPERIORES
PRESENTES CON ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR… MIEMBRO INFERIORES
PRESENTES, PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO DE TURNO QUIEN ORDENA; ………..,
TAMBIÉN ORDENA: …….,POR PROTOCOLO SE RETIRA ACCESO VENOSO CON EL QUE EL
PACIENTE VIENE DE PERIFERIA, SE CANALIZA NUEVAMENTE EN MIEMBRO SUPERIOR… CON
CATÉTER #18, CONECTADO A R-33 + MACRO-GOTERO + SSN AL 0.9% ACCESO VENOSO
PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS, CON EQUIPOS DEBIDAMENTE ROTULADOS CON FECHA
VIGENTE, SE EXPLICA PROCEDIMIENTOS AL PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR,
NIEGA ALERGIAS, SE VERIFICAN LOS 10 CORRECTOS, SE REALIZA PREVIA ASEPSIA Y
ANTISEPSIA DE LA ZONA DE PUNCIÓN, SE OBSERVA SIN SIGNOS DE FLEBITIS, CON INSUMOS
MARCADOS DEBIDAMENTE CON FECHA VIGENTE. SE LE ADMINISTRA TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO EL CUAL ACEPTA Y TOLERA NO SE PRESENTAN COMPLICACIONES, QUEDA
PENDIENTE LOS REPORTES DE: ……….., PARA DEFINIR CONDUCTA.
●
●
● PTE EN SALA DE ERA
● INGRESA PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIA , POR PROTOCOLO DE TRASLADA A SALA DE
ERA DONDE ES VALORADO POR EL MÉDICO DE TURNO QUIEN INDICA HISOPADO SE
PREPARA PAPELERÍA PARA POSTERIOR ENTREGA A LA FISIOTERAPEUTA DE TURNO, SE
REALIZA TOMA DE SIGNOS VITALES FC: .... FR: .... T/A: ....SPO2: ....., LO CUAL SE ENCUENTRA
EN RANGOS NORMALES HASTA EL MOMENTO , PACIENTE SE ENCUENTRA BAJO CUIDADO
DEL MEDICO Y ENFERMERIA .
● EGRESO SALA ERA:
● PACIENTE QUE ES REVALORADO POR MÉDICO TRATANTE , QUIEN DECIDE DAR EGRESO , SE
LE REALIZA ENTREGA DE EPICRISIS , INCAPACIDAD ,PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE
ESTABLE ,SE DAN RECOMENDACIONES
● , AISLAMIENTO EN CASA , LO IMPORTANTE DE LAVADO DE MANO FRECUENTE ,USO DEL
TAPABOCAS ,LOS SIGNOS DE ALARMA PARA RE-CONSULTAR EN CASO DE FIEBRE MAYOR A
38° , DISNEA , DOLOR TORÁCICO
● PACIENTE EGRESA DEL SERVICIO EN SILLAS DE RUEDA EN COMPAÑÍA DEL CAMILLERO DE
TURNO.
● SALA DE YESO
● MÉDICO DE TURNO QUE REALIZA TRASLADO A SALA DE YESO DONDE REALIZA FERULA…. EN
MIEMBRO .....PROCEDIMIENTO REALIZADO SIN COMPLICACIONES POR MEDICO DE TURNO ,
VERIFICA PERFUSIÓN DISTAL, MOVILIZA ADECUADAMENTE LOS DEDOS.
● SALA DE SUTURA
● MÉDICO DE TURNO TRASLADA PACIENTE A LA SALA DE PROCEDIMIENTO DE SUTURA , PARA
REALIZAR PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, SE PROCEDE A SUTURAR HERIDA EN ....... CON
LIDOCAÍNA 2% OBTENIENDO ANESTESIA LOCAL , SE REALIZA SUTURA CON….. PUNTOS CON
PROLENE 3-0 SIN COMPLICACIÓN, VERIFICA ADECUADA HEMOSTASIA, y DEJA CUBIERTA
CON GASAS ESTÉRILES Y FIJADO CON MICROPOR.
● NOTA DE UCI
● CON ORDEN MÉDICA SE TRASLADA PACIENTE A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVO A 3 PISO
PACIENTE DONDE ES ACEPTADO SIN COMPLICACIÓN ALGUNA ,PACIENTE CON
DIAGNÓSTICOS ANOTADOS EN HISTORIA CLÍNICA, SE PROCEDE A TRASLADAR PACIENTE EN
CAMILLA CON SUS BARANDAS ELEVADAS POR SEGURIDAD + MANILLA DE IDENTIFICACIÓN +
PACIENTE MONITORIZADOS, CON ELECTRODOS, SE OBSERVA PACIENTE SOMNOLIENTO CON
UN GLASGOW 15/15 , CON DOS ACCESO VENOSO MIEMBRO SUPERIOR PLIEGUE PASANDO
HARTMAN A 70CC/HORA Y NOREPINEFRINA A 30CC/HORA CON CATÉTER #18 +R-33+
MACROGOTERO, FIJADO CON MICROPOR Y ROTULADO Y FECHA VIGENTE , CON VENA
PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS , PACIENTE QUE SE PRECEDE PASAR SONDA VESICAL #
18 + BOLSA DE CYSTOFLO Y ROTULADO Y CON FECHA VIGENTE PACIENTE CON SIGNOS
VITALES FC:101 FR: 22 T/A: SPO2: 96 % SE TRASLADA PACIENTE EN CAMILLA EN
COMPAÑÍA DEL CAMILLERO DE TURNO ,MÉDICO DE TURNO ,JEFE DE ENFERMERÍA DE
TURNO , AUX DE ENFERMERÍA DE TURNO , CON PAPELERIA COMPLETA , SE HACE ENTREGA
DEL PACIENTE A LA SALA DE ÚNICA UCI , SIN NINGUNA COMPLICACIÓN , QUIEN RECIBE EL
AUXILIAR DE TURNO DE UCI.
● HOSPITALIZACIÓN
● PACIENTE CON ORDEN MÉDICA DE HOSPITALIZAR, PACIENTE ES COMENTADO EN EL ÁREA
DE HOSPITALIZACIÓN PISO N: …., DONDE ES ACEPTADO SIN COMPLICACIÓN ALGUNA, SE
TRASLADA PACIENTE EN CAMILLA CON SUS RESPECTIVAS BARANDAS DE SEGURIDAD
ELEVADAS, MANILLA DE IDENTIFICACIÓN, PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO DESPIERTO
EN TIEMPO , LUGAR Y ESPACIO, CON ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR CON
CATÉTER #18 + MACROGOTERO R-33 ,PERMEABLE SIN SIGNOS DE FLEBITIS, EQUIPOS
DEBIDAMENTE ROTULADOS CON FECHA VIGENTE, PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE
ESTABLE EN SU CONDICIÓN,, SE TRASLADA EN CAMILLA COMPAÑÍA DE CAMILLERO DE
TURNO, AUXILIAR DE ENFERMERÍA, JEFE ENFERMERÍA, SE ENTREGA PACIENTE AL JEFE DE
TURNO Y AUX DE SALUD DE HOSPITALIZACIÓN, CON PAPELERÍA CORRESPONDIENTE ENTRE
SERVICIOS. NO SE PRESENTAN COMPLICACIONES, EN LA ENTREGA DE TURNO NI EN EL
TRASLADO DEL PACIENTE. A LA ESPERA DE..
● PACIENTE VISTO EN CONSULTORIO
● PACIENTE VISTO EN CONSULTORIO POR MEDICO DE TURNO CON ANTECEDENTE DE
ACCIDENTE DE TRANSITO EL CUAL RECONSULTA POR PERSISTENCIA DE DOLOR, VALORADO
POR MEDICO DE TURNO EL CUAL DA ORDEN DE EGRESO Y HACE ENTREGA DE EPICRISIS +
INCAPACIDAD MEDICA, FORMULA CON MEDICAMENTOS ENTREGADOS POR LA
INSTITUCION PACIENTE EGRESA DEL SERVICIO POR SUS PROPIOS MEDIOS SIN
COMPLICACIONES.
● RE CONSULTA
● PACIENTE RE CONSULTANTE, INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR SUS PROPIOS
MEDIOS, ALERTA CONSCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON
ANTECEDENTE DE ACCIDENTE DE TRANSITO, RESPIRANDO OXIGENO AMBIENTE CON
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES PRESENTES, CON DIAGNOSTICO MEDICO
ANOTADOS EN HISTORIA CLINICA, RE CONSULTA EL DÍA DE HOY POR PERSISTENCIA DEL
DOLOR, SE UBICA EN CAMILLA CON BARANDAS ARRIBA, ROTULO Y MANILLA, DE
IDENTIFICACIÓN SE TOMAN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES, PACIENTE NIEGA ALERGIAS,
PACIENTE ES VALORADO POR MEDICO DE TURNO QUIEN INDICA …………….. SE VERIFICAN
LOS 10 CORRECTOS, SE REALIZA PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE LA ZONA DE PUNCIÓN, SE
CANALIZA PACIENTE EN MIEMBRO SUPERIOR —------- CON CATÉTER # 18 CONECTADO A
MACRO-GOTERO + R-33 Y CON LEV SSN 0.9% X 100CC Y SE DEJA A UN GOTEO DE 33.3
GOTAS POR MINUTO, SE INFORMA SOBRE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE POSIBLES REACCIONES
ADVERSAS, SE ADMINISTRA TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EL CUAL ACEPTA Y TOLERA,
NO SE PRESENTA COMPLICACIONES, Y SE ADMINISTRA PLAN TERAPÉUTICO……...NO SE
PRESENTAN COMPLICACIONES, SE TRASLADA PACIENTE EN CAMILLA A SALA DE IMÁGENES,
QUEDANDO PENDIENTE EL REPORTE DE LAS MISMAS PARA DEFINIR CONDUCTA,
PROCEDIMIENTO REALIZADO POR AUXILIAR…
● INGRESA PACIENTE FEMENINA ADULTA MAYOR 81 AÑOS DE EDAD, A LA SALA DE
URGENCIAS, PACIENTE TRAIDA POR FAMILIAR, CON DIAGNÓSTICOS YA DESCRITOS
EN HISTORIA CLÍNICA, SE UBICA PACIENTE EN CAMILLA CON BARANDAS ELEVADAS +
MANILLA DE IDENTIFICACIÓN + RÓTULO DE PIE DE CAMA, SE OBSERVA PACIENTE
NORMOCEFALOCAUDAL, MUCOSAS SECAS Y ROSADAS, CUELLO SIMÉTRICO SIN MASAS,
MIEMBROS SUPERIORES PRESENTES, SE OBSERVA ZONA SACRA Y TROCANTES BILATERAL
CON PARCHES DE PROTECCIÓN, MIEMBROS INFERIORES PRESENTES, SE MONITORIZA, SE
EXPLICA A FAMILIAR PROCEDIMIENTO QUE SE LE VA A REALIZAR POR PARTE DE
ENFERMERÍA QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR, NIEGA ALERGIAS, ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS: HTA, DM, HIPOTIROIDISMO, ACV ISQUEMICO HACE 10 AÑOS **
QUIRURGICOS: CATARATAS BILATERALES, RAFI EN FÉMUR IZQUIERDO, SE VERIFICA LOS 10
CORRECTOS , SE TOMA SIGNOS VITALES LOS CUALES SE ENCUENTRA EN RANGOS FC: 155 FR:
40 T/A: 97/42 SPO2: 96%, SE REALIZA TOMA DE GLUCOMETRÍA LA CUAL DA COMO
RESULTADO 140MG/DL,PACIENTE QUE ES VALORADO POR MÉDICO DE TURNO QUIEN
ORDENA SOPORTE DE OXIGENO POR MASCARA NO R, A 10 LITROS,, LACTATO DE RINGER
BOLO DE 600CC Y CONTINUAR A 500CC A 2 HORAS, SE PROCEDE A REALIZAR PREVIA
ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE LA ZONA DE PUNCIÓN, SE CANALIZA PACIENTE CON DOBLE
ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO ( PLIEGUE Y RADIAL) CON CATÉTER #
18 CONECTADO A MACRO-GOTERO + R-33 Y CON LEV SSN 0.9% X 100CC+ LACTATO DE
RINGER A 500CC, SE DEJA BOLO DE 6O0CC Y CONTINUAR 500CC PARA 2 HORAS, SE
ADMINISTRA MEROPENEM 1GR DILUIDO EN 100CC DE SSN 0.9% SE DEJA CON GOTEO
GOTAS POR MINUTO,33.3 GOTAS POR MINUTO, SE INFORMA AL FAMILIAR SOBRE SIGNOS
Y SÍNTOMAS DE POSIBLES REACCIONES ADVERSAS, SE ADMINISTRA TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO EL CUAL ACEPTA Y TOLERA, NO SE PRESENTA COMPLICACIONES, SE
REALIZA CAMBIO DE MASCARA PARA VENTURY DEL 50% CON OXIGENO A
12 LITROS, SE DEJA CON LEV HARTMAN A 50CC/HORA,SE TRASLADA PACIENTE
EN CAMILLA A SALA DE IMÁGENES EN COMPAÑÍA DE JEFE, AUXILIAR Y MEDICO, QUEDANDO
PENDIENTE EL REPORTE DE LAS MISMAS PARA DEFINIR CONDUCTA MÉDICA.AUX DE
ENFERMERIA A CARGO: MAURICIO, MARLY.
● *** SE REALIZA IDENTIFICACION DE PACIENTE SEGURA CON MANILLA DE IDENTIFICACION Y
CON SU DEBIDO STICKERS, FAMILIAR RECIBEN EDUCACION SOBRE DEBERES Y DERECHOS DE
LOS PACIENTES, CLASIFICACION DE COLORES, PLAN TERPAEUTICO,TIPO DE DIETA Y
ALIMENTACION DE ACUERDO A DIAGNOSTICO, ADECUADO MANEJO DE ELIMINACION DE
RESIDUOS SEGUN CLASIFICACION DE COLORES, EDUCACION SOBRE EL TONO DE VOZ, SE
REALIZA ENCUESTA DE TAMIZAJE PARA ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS QUE
REQUIEREN AISLAMIENTO***
9+21 INGRESA PACIENTE MASCULINO 31 AÑOS DE EDAD A LA SALA DE REANIMACIÓN DE
URGENCIAS, PACIENTE REMITIDO DE PERIFERIA CON DX ANOTADOS EN HISTORIA CLÍNICA, SE UBICA
PACIENTE EN CAMILLA, SE OBSERVA PACIENTE NORMO CÉFALO CON HERIDAS FACIALES, MUCOSAS
HÚMEDAS CON SOPORTE DE OXIGENO POR MASCARA NO R A 15 LITROS, CUELLO SE OBSERVA CON
INMOVILIZADOR CERVICAL, MIEMBROS SUPERIORES PRESENTES, CON ACCESO VENOSO EN
MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, MIEMBROS INFERIORES PRESENTES,SE REALIZA TOMA DE
GLUCOMETRÍA, LA CUAL DA COMO RESULTADO 122 MG/DL, SE MONITORIZA PACIENTE, MÉDICO A
CARGO DA ORDEN DE CANALIZAR 2 ACCESOS VENOSOS PERMEABLES, SE CANALIZA PACIENTE CON
DOBLE ACCESO VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO (BRAZO Y ANTEBRAZO) CON CATÉTER #
18 CONECTADO A MACRO-GOTERO + R-33 Y CON LEV SSN 0.9% X 100CC Y LEV 500CC, EL CUAL
ACEPTA Y TOLERA, PROCEDIMIENTO REALIZADO CON PREVIA TÉCNICA ASÉPTICA, MÉDICO A CARGO
Y EMERGENCIOLOGO DECIDEN REALIZAR INTUBACIÓN, SE REALIZA LLAMADO A FISIOTERAPEUTAS,
POR LO CUAL JEFE PROCEDE ADMINISTRAR FENTANIL 200MCG, KETAMINA 100 MG Y ROCURONIO
100MG, SE REALIZA CURACIÓN POR ENFERMERÍA EN: FRONTAL DERECHA, DORSO DE NARIZ,
ANTEBRAZO IZQUIERDO, PIERNA IZQUIERDA, JEFE DE ENFERMERÍA A CARGO PROCEDE A REALIZAR
INTRODUCCIÓN DE SONDA VESICAL, ELIMINANDO 300 CC DE ORINA CLARA, POR ORDEN MEDICA SE
ADMINISTRA MIDAZOLAM Y FENTANILO GOTEO 5CC /HORA, SE TRASLADA PACIENTE A SALA DE
IMÁGENES COMO URGENCIA VITAL, EN COMPAÑÍA DE MÉDICO JEFE Y AUXILIARES A CARGO.
