UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MÉXICO

CAMPUS SUR

LICENCIATURA DE ENFERMERIA

PLACE PACIENTE POR APENDICITIS

Docente:

L.E Marcela de Jesús Tenorio

Alumna:

Triana Hernandez Nidia Joshebed

Práctica clínica:
 Enfermería Medico Quirúrgica

Grupo:

ENF12T

Ciudad de México; Agosto de 2024

Nota de enfermería

Se trata de paciente masculino de 18 años, edad con fecha de nacimiento 14/05/2005.

Mide 1.50 m, pesando 65.00kg, con un IMC: 28.8 que se encuentra en el día 3 de su
estancia hospitalaria en el servicio de cirugía general. Con dolor en fosa iliaca derecha
valorado en la Escala de Eva de 6

Paciente niega alergias, fracturas previas. Niega toxicomanías.

Cuenta con el siguiente diagnóstico: Post quirúrgico de apendicetomía

FC 88 x’

FR 18 x’

SPO2 935%

T/A 110/90

T° 36.0
Valoración cefalocaudal

Paciente masculino de 18 años de edad aparente a la cronológica, en posición fowler a

45°,a la exploración física se encuentra consiente, orientada en tiempo y espacio,
Glasgow 15, normocefalica, hemodinamicamente estable, sin palidez en tegumentos
presencia de mucosas orales hidratadas. Ruidos cardiacos rítmicos con buen tono e
intensidad, mormullo vesicular presente y estable, son compromiso aparente. Catéter
periférico en extremidade superiore en vena cefálica, se observan permeables, sin datos
de infección, con signo de dolor nulo a la palpación, extremidades integras y conservadas,
llenado capilar de 2 segundo Del cráneo la paciente esta normocefalico, simétrico, sin
exóstosis , cuero cabelludo y cabello integro abundante, buena implantación capilar, sin
lesiones por presión. En los ojos presenta cejas negras bien implantadas, pestañas
íntegras y simétricas bien implantadas, simetría ocular, conjuntiva hidratada, pupilas
isocóricas bilaterales de 2 mm, iris redondeada color café oscuro. En la nariz hay
simétria, cavidad nasal permeable, mucosa hidratada, vibrisas íntegras bien implantadas.
El pabellón auricular formado, íntegro y limpio, lóbulos simétricos. Conducto auditivo
externo con cerumen en cantidad moderada. Boca íntegra y simétrica, lengua íntegra y
simétrica, coloración rosada, mucosa oral hidratada, encías íntegras coloración rosa
pálidas. Tórax: a la inspección simétrico, con movimientos adecuados de amplexión y
amplexación, sin adenomegalias. Auscultación en regiones pulmonares, ruido respiratorio
normales. A la auscultación cardiaca con ruidos de intensidad fuerte, ritmo regular y
frecuencia dentro de parámetros normales. Tórax posterior sin alteraciones, piel íntegra,
región axilar e infraaxilar sin adenomegalias. Percusión y auscultación no valoradas.

Extremidades superiores: íntegras, piel hidratada, llenado capilar distal de 2 segundos,

Edema Godet +/ ++++. Uñas con íntegras

Abdomen: a la inspección, íntegro y simétrico, cicatriz umbilical, a la palpación abdomen

duro refiere dolor de 6 de la escala de EVA.

Genitales: a la inspección genitales íntegros, desarrollo normal, sin lesiones

Ano y recto: íntegros sin lesiones, piel íntegra. Región perianal con piel íntegra.

Extremidades inferiores: íntegras y simétricas, sin palidez, llenado capilar de 2 segundos,

edema Godet +/ ++++.
 Diagnósticos de enfermería

DIAGNOSTICO (NANDA) RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION

DOMINIO: 11 CLASE: 1 (NOC) DIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(NANDA) 1924 Control de riesgo: Reconoce los factores Nunca Mantener:2
CODIGO: 00004 proceso infeccioso de riego asociadas a Demostrado 1 Aumentar:4
ETIQUETA (PROBLEMA): la infección Evaluacion:5
Riesgo de infección Identifica signos y Raramente
FACTORES RELACIONADOS (CAUSA): síntomas de infección Demostrado 2
Procedimiento invasivo
CARACTERISTICAS 1102 Curación de la Aproximación de los A veces Ninguno:1
bordes de la herida
DEFONITORIAS (SIGNOS Y herida: primera intención Demostrado 3 Escaso:2
SINTOMAS): Moderado:3
- Frecuentemente
DEFINICION DE LA ETIQUETA: Demostrado 4
Susceptible de sufrir una invasión y
multiplicación de organismos Siempre
patógenos, que puede comprometer la Demostrado 5
salud
ALTERACION:
Seguridad y protección
OBJETIVO DIRIGIDO AL DIAGNOSTICO INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION CIENTIFICA
6550 Protección contra infecciones -Observar signos y síntomas de infección La aparición de una IHQ es el resultado de la
sistémica y localizada interacción entre gérmenes patógenos
Control de infecciones -Observar vulnerabilidad de la paciente a las existentes y el huésped. La contaminación de
infecciones la herida quirúrgica es precursor necesario
-Mantener asepsia para la paciente para la aparición de infección, dependiendo
Inspeccionar la existencia de eritema, color ésta de la respuesta del huésped. La
extremo, o exudados en la piel cantidad de bacterias presentes necesarias
-Inspeccionar el estado de la herida para producir de una IHQ es de 10.000
quirúrgica - Instruir al paciente y la familia a microorganismos por gramo de tejido, pero
cerca de los signos y síntomas de infección este número desciende considerablemente si
-Fomentar ingesta nutricional suficiente existe material extra.
-Fomentar ingesta adecuada de líquidos La virulencia es una característica intrínseca
de cada microorganismo; así, hay bacterias
-Fomentar el descanso
gramnegativas que segregan toxinas que
estimulan la liberación de citocinas que
pueden desencadenar una respuesta
inflamatoria sistémica que cause del cortejo
sintomático de la infección. Otros
microorganismos pueden inhibir la movilidad
de macrófagos favoreciendo la aparición de
IHQ.
DIAGNOSTICO (NANDA) RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION
DOMINIO: 11 CLASE: 1 (NOC) DIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(NANDA) Conducta de prevención Coloca barreras para Nunca Mantener:2
CODIGO: 00306 de caídas prevenir caídas Demostrado 1 Aumentar:4
ETIQUETA (PROBLEMA): Evaluacion:5
Riesgo de caídas del niño Raramente
FACTORES RELACIONADOS (CAUSA): Demostrado 2
Disminución de la fuerza en Conocimiento: prevención Uso correcto de la
extremidad inferior de caídas iluminación ambiental A veces Ninguno:1
CARACTERISTICAS DEFONITORIAS Uso adecuado de Demostrado 3 Escaso:2
(SIGNOS Y SINTOMAS): taburetes y escaleras Moderado:3
Dolor abdominal por Uso correcto de los Frecuentemente
procedimiento invasivo mecanismos de Demostrado 4
DEFINICION DE LA ETIQUETA: seguridad
Niño susceptible de experimentar un Siempre
evento que resulte en descansar Demostrado 5
inadvertidamente en el suelo, piso u
otro nivel inferior, lo que puede
comprometer su salud ALTERACION:
Seguridad y protección
OBJETIVO DIRIGIDO AL DIAGNOSTICO INTERVENCIONES (NIC) FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Precauciones especiales en pacientes con -Identificar conductas y factores que afectan La Enfermería desempeña un papel
alto riesgo de lesiones por caídas. al riesgo de caídas. importante en la promoción de la seguridad
Revisar los antecedentes de caídas con el del paciente, ya que es un pilar fundamental
paciente y la familia. de la calidad asistencial. Los eventos
Identificar las características del ambiente adversos suelen ser más frecuentes en los
que puedan aumentar las posibilidades de pacientes pediátricos debido a las
caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin características propias de este grupo de
barandillas). edad y su susceptibilidad.
Controlar la marcha, el equilibrio y el La prevención de caídas implica, además,
cansancio al deambular. modificaciones en el entorno del niño como
verificar que está en una cama adaptada a
Preguntar al paciente por su percepción de su edad, en la posición más baja con los
equilibrio frenos bloqueados y las barreras de
protección elevadas. Cuando se necesiten
Disponer un asiento de baño elevado para
bajar los laterales de la cama/cuna para
que la trasferencia sea más sencilla. atender al niño, el profesional de enfermería
Colocar señales que alerten al personal de debe sujetar al paciente para impedir su
caída cuando le da la espalda para alcanzar
que el paciente tiene alto riesgo de caídas. algún objeto.
Colaborar con otros miembros del equipo de
cuidados sanitarios para minimizar los
efectos secundarios de los medicamentos
que contribuyen a la posibilidad de caídas
Mantener las barandillas de la cuna en
posición elevada cuando el cuidador no esté
presente
Actividades de enfermería

 Curación de herida
 Lavado de manos en los cinco momentos
 Valoración hemodinámica
 Identificación correcta del paciente
 Trato digno
 Valoración de signos y síntomas de infección
 Valorar curva térmica
 Toma y registro de signos vitales
 Ministración adecuada de los medicamentos indicados
 Aplicación de paquete para la prevención de infecciones del torrente
sanguíneo asociadas a la vía central
-Revisión diaria de la necesidad de la vía central
-Retiro rápido de las vías innecesarias
-Desinfección previa a la manipulación de la vía
-Lavados diarios con clorhexidina (en UCI, pacientes > 2 meses)
-Desinfectar las conexiones, puertos, conectores, etc. del catéter antes
de utilizar el catéter
-Cambiar los apósitos y desinfectar el sitio con clorhexidina a base de
alcohol cada 5 a 7 días (cambiar antes si se ven s-sucios)
-Reemplazar los sets de administración en el lapso de 96 horas
(inmediatamente si se usaron para productos sanguíneos o lípidos)
 Paquete de prevención de la infección en el sitio quirúrgico

-Administración de profilaxis antibiótica parenteral

 Resultados

Paciente se encuentra cooperador. Obteniendo los indicadores mantenidos en

los rangos antes especificados.

Evaluación

Después de que el personal de enfermería brindara los cuidados necesarios y

oportunos a la paciente, hubo una mejora en su estado de salud por lo que al
final del turno se encontraba estable la paciente. Si datos de infección en herida
quirúrgica. Nos dimos cuenta de que las necesidades afectadas tuvieron un
avance positivo y correcto, mejorándolas.

Al final del turno se le dio orientación oportuna al paciente y familiar sobre la

importancia de las consultas post quirúrgicas, lavado de manos, e identificación
de signos y síntomas de infección en herida quirúrgica, así como también aseo
de la misma, adecuado apego al tratamiento, ingesta adecuada de alimentos y
agua de acuerdo a posibilidades económicas.