Seminario #10 - Hemorragias

Hemorragia: Es la extravasació de sangre que abandona el compartimiento que

normalmente aloja (luz del apto cardiovascular). Hemorragia es la salida de sangre del
aparato circulatorio.

 Clasificacion de las hemorragias

1. Según su origen
 Hemorragia endógena o internas: Es la ruptura de algún vaso sanguíneo en el
interior del cuerpo. El sangrado se intuye por signos indirecto, como descenso de la
presión arterial, anemia o tumefacción de partes blandas, y se confirma mediante
estudios complementarios (endoscopia, punciones, estudios por imágenes). Se clasifica
en:
a. Subcutáneo: cuando se localiza debajo de la piel. Es el más leve.
b. Intramuscular: dentro de la parte protuberante del músculo subyacente. Puede
afectar a órganos internos.
c. Perióstico: cuando el golpe ha afectado a algún hueso. Es el hematoma más
doloroso.
d. Cavidades y serosas: Vías urinarias, digestivas, respiratorias, reproductor, etc.
e. Otros: Las hemorragias ocultas, son hemorragias internas de baja magnitud que
solo se pone en manifiesto por estudios bioquímicos que evidencias trazas de
sangre en el contenido intestinal o en orina, incapaces de alterar las propiedades
físicas habituales del medio en que se encuentra.

 Hemorragia exógena o externas: Es la hemorragia producida por ruptura de vasos

sanguíneos a través de la piel, este tipo de hemorragias es producida frecuentemente por
heridas abiertas. Es visible ante la inspección simple, pues el sangrado ocurre a través de
la piel o mucosas accesibles a la inspección directa o a través de orificios.

 Hemorragia exteriorizada a Través de orificios naturales del cuerpo, como

el recto (rectorragia), la boca vomitando (hematemesis) o tosiendo (hemoptisis),
la nariz (epistaxis), la vagina (metrorragia), la uretra (hematuria), el oído (otorragia), y el
ojo (hiposfagma).

2. Según el tipo de vaso sanguíneo roto:

 Hemorragia capilar: Es la más frecuente y la menos grave pues los capilares
sanguíneos son los vasos más abundantes y que menos presión de sangre tienen. La
sangre fluye en forma de sábana. Pueden ser causados por traumatismos.
 Hemorragia venosa: El sangrado procede de alguna vena lesionada y la sangre sale
de forma continua pero sin fuerza, es de color rojo oscuro.
  Hemorragia arterial: Es la más grave si no se trata a tiempo, el sangrado procede
de alguna arteria lesionada y la sangre sale en forma de chorro intermitente, es de color
rojo rutilante.

3. Según su etiología:

Según la causa que la provoque, puede ser por:

 Rexis: solución de continuidad o rotura de un vaso (lesión por arma blanca por
ejemplo, se refiere a daño intencionado). Las lesiones más frecuentes que condicionan la
ruptura de un vaso son las lesiones traumáticas, necrosis, inflamaciones, procesos
degenerativos que disminuyen la resistencia de la pared (degeneración mixoidea en la
enfermedad de Erdheim, fibrosis y adelgazamiento de la pared en las venas ectásicas,
disminución del espesor de la pared arterial en aneurismas), alteraciones de la estructura
de la pared vascular como resultado de displasias. Las causas más frecuentes de la rotura
cardíaca son el infarto y las lesiones traumáticas.

 Diéresis: Lesión por incisión quirúrgica o accidental.

 Diabrosis: Corrosión de la pared vascular con bordes mal definidos. Un caso

particular de rotura es la corrosión de la pared vascular por un proceso primeramente
extravascular. Ello no es raro en la úlcera gástrica o duodenal o en una caverna pulmonar
tuberculosa, en que el vaso es englobado en la necrosis.

 Diapédesis: Aumento de la permeabilidad de los vasos sin perder su integridad

anatómica con la consiguiente salida de elementos formes. En esta forma patogenética la
hemorragia se produce principalmente en capilares, con menor participación de vénulas y
aun menor, de metarteriolas. La lesión endotelial o la alteración de la membrana basal
producen un aumento de permeabilidad vascular de tal magnitud que permite el paso
pasivo de los elementos hemáticos. La lesión endotelial puede consistir en diversas
alteraciones paratróficas, en necrosis o desprendimiento del endotelio. Los factores que
con mayor frecuencia producen lesión endotelial con hemorragias capilares, son la hipoxia
y los tóxicos. Una patogenia similar tiene el componente hemorrágico de algunas
inflamaciones. Un factor que altera la membrana basal es la avitaminosis C. También se
encuentra una membrana basal alterada en las telangiectasias de angiodisplasias.

 Trastorno de la hemostasis: Los trastornos de la hemostasis pueden manifestarse

en forma de petequias de causa inaparente, como en ciertas alteraciones de las plaquetas,
o en hemorragias copiosas ante traumatismos que normalmente no provocan
hemorragias o, si lo hacen, ellas se detienen sin mayores consecuencias gracias al
mecanismo de la coagulación. Esto ocurre en deficiencias de algún factor de la
coagulación, como en el caso de la hemofilia. La hemofilia es una enfermedad
genética recesiva que impide la buena coagulación de la sangre. Está relacionada con el
cromosoma X y existen tres tipos: la hemofilia A, cuando hay un déficit del factor VIII de
coagulación, la hemofilia B, cuando hay un déficit del factor IX de coagulación, y
la hemofilia C, que es el déficit del factor XI.

4. De acuerdo al riesgo vital:

 Mayor: Cuando cumple por lo menos con uno de los siguientes criterios:

- Genera shock hipovolemico o caída de la presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg.

- Causa descenso del hematocrito mayor igual 20% (anemia grave).

- Se localiza en una zona en la que pone en peligro la vida del paciente: Sistema nervioso
central (SNC), cuello, pericardio o pulmon.

 Menor: Cuando no cumple con los criterios anteriores, se considera menor.

 Clínica de un episodio hemorrágico

Las hemorragias pueden ser causadas por traumatismos o contusiones, obstrucción
o sangrado intestinal, hemotorax, hemoperitoneo, pérdidas plasmáticas en quemaduras e
incluso la perdida de fluidos y electrolitos a través de diarreas, vómitos y ascitis.

o Palidez cutánea
o Piel fría y perdidas de elasticidad
o Sudoración profusa
o Taquipnea
o Debilidad
o Polidipsia
o Pulso débil o filiforme
o Hipotensión
o Mareo, confusión y perdida de conocimiento
o Oliguria o anuria

 Edema y dolor abdominal

En caso de hemorragia interna:  Dolor torácico
 Hemorragia a través de un orificio natural
 Cambios de color en la piel
  Consecuencias de un episodio hemorrágico

Las consecuencias van a depender de 4 factores:

a) La velocidad con que se pierde la sangre.

b) El volumen de sangre perdido.
c) Edad de la persona.
d) Patologías crónicas, como diabetes, cardiopatía, neumopatía y nefropatía.

 Hematomas, acumulación de sangre bajo la piel.

 Shock hipovolemico, los signos precoces de este son: pulso débil y rápido, palidez y
frialdad de piel y mucosas, además de hipoperfusión de órganos.

Clasificación del shock hipovolemico

Leve (<20% del Moderado (20 a 40% Intenso (>40% del

volumen sanguíneo) del volumen sanguíneo) volumen sanguíneo)
-Frialdad de extremidades Cuadro inicial igual,
Cuadro inicial igual, ademas:
-Prolongación del llenado ademas:
-Inestabilidad hemodinámica
capilar -Taquicardia
-Taquicardia intensa
-Diaforesis -Taquipnea
-Hipotensión
-Colapso de venas -Oliguria cambios
-Deterioro del estado psíquico
-Ansiedad posturales

 Daño renal
 Daño cerebral
 Gangrena de brazos o piernas, que algunas veces lleva a la amputación
 Ataque cardíaco
 Daño a otros órganos
 Muerte

 Fisiopatologia del shock hipovolemico

El shock, es una disminución de la perfusión de tejidos, un estado de hipoperfusión
aguda, (no crónica porque el cuerpo no tolera un estado de hipoperfusión crónica, fallece
la persona) donde los órganos vitales no perfundidos van a sufrir disfunción y
posteriormente daño. Ese estado inicial de hipoperfusión puede ser reversible, el órgano
puede recuperarse, de hecho hay mecanismos fisiológicos de compensación de las fases
iníciales del shock que pueden ser eficaces durante un periodo; pero estos no pueden ser
sostenidos en el tiempo por lo que se producen daños a órganos que son los que terminan
provocando la muerte.

Esta forma de shock, es la más frecuente, es consecuencia de la disminución de la

masa de hematíes y de plasma por hemorragia o de la perdida de volumen plásmido
exclusivamente como consecuencia del secuestro de líquido extravascular o de perdida
digestiva, urinaria etc. La respuesta fisiológica normal a la hipovolemia consiste en
mantener la función del cerebro y el corazón a la vez que se restablece un volumen
sanguíneo circulante eficaz. Existe aumento de la actividad simpática, hiperventilación,
colapso de las venas de capacidad, liberación de hormonas de stress y expansión del
volumen extravascular mediante el reclutamiento de líquido intersticial e intracelular, así
como reducción de la diuresis.

Fisiopatología y etiopatogenia del shock hipovolémico

Las hemorragias, las deshidrataciones y las quemaduras son las causas más
frecuentes de este tipo de shock. Todas ellas producen una hipovolemia absoluta y como
respuesta, una reacción neuroendocrina acorde con la intensidad de la agresión. El
resultado de la reacción neuroendocrina es un aumento de las catecolaminas circulantes,
que implica inmediatamente un aumento de la frecuencia cardíaca y una vasoconstricción
periférica. Cuando la respuesta vasoconstrictora es exagerada, se produce el cierre del
capilar, la anoxia hística, la acumulación de CO2 en los tejidos y el desarrollo de una
acidosis metabólica por retención de detritus celulares. Ya estamos en shock clínico y los
trastornos hemodinámicos y metabólicos están en pleno desarrollo. El paciente puede
recuperarse con un tratamiento adecuado pero puede presentar complicaciones graves e
incluso la muerte.

Invariantes presentes en el Síndrome clínico shock

Cada invariante nos plantea los posibles hallazgos clínicos y de laboratorio, así como
la conducta a seguir para resolverlo o contrarrestarlo.

o Todo shock presenta "hipovolemia", absoluta o relativa y por tanto la primera

medida general es la administración de volumen.

o Todo shock tiene alteraciones del "gasto cardíaco", por tanto debemos pensar en
los medicamentos inotropos positivos en la mayoría de ellos.

o Todo shock tiene alteraciones de la "Resistencia Vascular Periférica", es por tanto

necesario utilizar vasodilatadores para dilatar el capilar o vasoconstrictores cuando se
necesite aumentarla. Para ello y por el orden que llevamos se debe primero resolver las
alteraciones de la volemia.
 o Todo shock tiene alteraciones metabólicas y debemos prepararnos para reconocer
y aminorar sus consecuencias.

o Todo shock presenta alteraciones "ácido-básicas" y por tanto

el control gasométrico debe ser constante.

o Todo shock presenta alteraciones de la oxigenación-perfusión y es por ello que

debemos mantener estrecha vigilancia de los gases sanguíneos y su llegada al espacio
celular.

o Todo shock tiene oligoanuria y mientras no logremos reanimarlo no estamos

autorizados a usar diuréticos.

o Todo shock tiene trastornos de la coagulación; algunos llegan a presentar

verdadera "coagulación intravascular", su presencia nos obliga al uso de los
anticoagulantes y aportar los factores de la coagulación que se hayan consumido.

o Por último, todo shock puede evolucionar hacia el síndrome de "falla

multiorgánica" si no logramos detener la secuencia de fenómenos que caracterizan
al proceso.

 Tratamiento del shock

- Mantenga a la persona caliente y cómoda (para evitar la hipotermia).

- Procure que la persona se acueste horizontalmente y que levante los pies unos 30
cm (12 pulgadas) para incrementar la circulación. Sin embargo, si la persona presenta
alguna lesión en la cabeza, el cuello, la espalda o la pierna, no la cambie de posición, a
menos que esté en peligro inmediato.

- No le administre líquidos por vía oral.

- Si la persona está teniendo alguna reacción alérgica, trate dicha reacción si se sabe
cómo hacerlo.

- Si hay que trasladar a la persona, trate de mantenerla acostada, la cabeza hacia

abajo y los pies elevados. Estabilice la cabeza y el cuello antes de mover a una persona con
sospecha de lesión en la columna.

- El objetivo del tratamiento hospitalario es reponer los líquidos y la sangre. Se

coloca una vía intravenosa en el brazo de la persona para permitir la administración de
sangre o hemoderivados.
Medicamentos como dopamina, dobutamina, epinefrina y norepinefrina pueden ser
necesarios para incrementar la presión arterial y el gasto cardíaco.

Otros métodos que se pueden utilizar para manejar el shock y vigilar la respuesta al
tratamiento pueden ser:

1. Monitoreo cardíaco, incluso cateterismo de Swan-Ganz.

2. Sonda vesical para recolectar y vigilar la cantidad de orina producida.

 Tratamiento de hemorragias
Objetivos:

- Detener el sangramiento o conseguir la hemostasia.

- Reponer el volumen de líquidos y de sangre perdido.
-

Métodos locales utilizados como forma de control de las hemorragias

 Mecánicos:
1. Compresión
a. Directa: es el método más práctico para detener la hemorragia externa, este
procedimiento se realiza protegiendo la herida con apósitos y ejerciendo presión con las
manos firmes y sostenidas, que hace que las paredes de los vasos sanguíneos se adhieran
e impidan el paso de la sangre, lo que ayuda mucho a la formación del coágulo.

b. Digital: es el método práctico para detener la hemorragia profusa, donde no tuvo

éxito la presión directa. Se aplica sobre el conducto sanguíneo lesionado, para esto es
necesario conocer los puntos de presión del cuerpo humano, donde deberá hacerse la
compresión sobre estructuras óseas, lo que permite presionar el vaso contra el hueso,
para este fin es recomendable usar la parte plana intermedia de los dedos y no las puntas.
La presión digital debe sostenerse hasta que el paciente sea puesto en manos del médico.

c. Vendaje compresivo: es un tipo de vendaje que se aplica de forma circular para

hacer compresión progresiva.

d. Torniquete: son bandas apretadas utilizadas para controlar el sangrado y para

detener completamente el flujo de sangre de una herida. En términos generales, los
torniquetes deben ser de entre 2,5 y 5 centímetros de ancho. Los torniquetes en la pierna
tendrán que ser más estrechos que los del brazo, debido a que se necesita más presión
para detener el flujo sanguíneo en la pierna. Los torniquetes deben ser siempre el último
recurso. Deben ser utilizados solamente cuando no haya otra forma de detener la
hemorragia. Esto puede ser debido a que otros métodos para controlar el sangrado no
funcionen, o porque otros métodos para controlar el sangrado no pueden llevarse a cabo
de manera segura. Pasos para realizar un torniquete:
o Colocarse unos guantes de látex para minimizar el riesgo de transmitir una
enfermedad.
o Determinar si es necesario un torniquete.
o Ata el vendaje con una gasa alrededor de la extremidad correspondiente entre la
herida y el corazón (el tronco del cuerpo), lo más cerca posible de la herida, utiliza un
nudo simple.
o Coloca el palo en la parte superior del nudo y ata un segundo nudo en el palo.
o Gira el palo hasta que estire el vendaje apretando lo suficiente como para detener
el sangrado.
o Ata los extremos de la venda alrededor de la extremidad y asegura el palo con una
gasa.
o Comprueba el sangrado cada 10 minutos poco a poco aflojando el torniquete para
ver si la coagulación ha detenido la hemorragia, y de 1-2 minutos para que perfunda. Si es
así, limpia y venda la herida. Si no, vuelve a apretar el torniquete y comprueba de nuevo
cada 10 minutos.

2. Ligadura de vasos

 Térmicos:

Electrocoagulación: Método terapéutico que consiste en la utilización de un

pequeño electrodo a través del cual pasa una corriente eléctrica. Se usa frecuentemente
para provocar la coagulación de venas y arterias y evitar posibles hemorragias, o para la
destrucción de diversas estructuras anatómicas, especialmente las situadas en lugares
profundos.

 Químicos:
- Vasoconstricción.
- Esclerosis.
- Aportes de factores.

 Medidas generales en el control de las hemorragias

o Se precisa primero lograr la hemostasia para evitar el shock.
o Luego restituir el volumen de líquidos y sangre perdido.
o Determinar y corregir la causa de la pérdida de sangre.
o Control del sangrado para prevenir la recurrencia.
o Vigilancia estrecha por los cambios metabólicos ocurridos.