AFASIAS
AFASIAS
La afasia es una pérdida o alteración del procesamiento del lenguaje causada
por una lesión cerebral.
FISIOPATOLOGÍA
El hemisferio izquierdo es
dominante para el lenguaje en el
99% aproximada-
mente de las personas diestras y en
el 60% de las personas zurdas.
Un sistema neuronal cortical-
subcortical especializado que rodea
la cisura de Silvio en el hemisferio
dominante favorece el
procesamiento del lenguaje
ETIOLOGÍA
ACV: la zona perisilviana del lenguaje está irrigada por ramas de la ACM.
Lesiones focales que afecten a las zonas corticales del lenguaje:
- Neoplasias primarias y metastásicas
- Abscesos
- Afasia primaria progresiva: sindrome neurodegenerativo caracterizado por
alteración del lenguaje aislado y lentamente progresivo en fases avanzadas de
la vida y atrofia focal de la corteza frontotemporal dominante. Etiologías
posibles: demencia del lóbulo frontotemporal por taupatía, variante focal de
enfermedad de Alzheimer.
Lesiones difusas: lesión cerebral traumática, enfermedad de Alzheimer.
CUADRO CLÍNICO
FLUIDEZ
Velocidad, cantidad y facilidad de la producción del habla.
No fluidez: producción verbal disminuida, frases cortas (1 - 4 palabras por frase),
producción laboriosa, articulación pobre, prosodia alterada.
Fluidez: producción verbal normal o aumentada, longitud de frases normal,
producción fácil, articulación generalmente conservada, prosodia intacta (jerga
afásica: lenguaje fluido, bien articulado, sin ningún significado para el oyente)
La falta de fluidez indica lesión en las zonas frontales del lenguaje, anteriores a la
cisura de rolando. La fluencia indica que estas zonas están intactas.
COMPRENSIÓN AUDITIVA
Alteración de la capacidad para comprender el lenguaje hablado. Puede
subestimarse el grado del trastorno de comprensión auditiva si no se pued
comprobar la comprensión de un paciente sin claves no verbales.
Incapacidad para comprender una sola palabra
Insuficiencia sutil para comprender completamente frases complejas
La alteración de la comprensión refeja generalmente la lesión de las zonas
del lenguaje temporoparietales posteriores a la cisura de Rolando. La
conservación de la comprensión indica que estas áreas están intactas.
La comprensión gramatical (a partir de lectura) es una excepción: el agramatismo
se asocia a lesión de las zonas frontales inferiores del lenguaje.
REPETICIÓN
La repetición del lenguaje hablado es lingüísticamente y anatómicamente una
función aparte del lenguaje.
Alteración de la repetición paralela a otras alteraciones del lenguaje hablado
Alteración de la repetición de forma aislada o predominante: de conducción
Repetición conservada a pesar de otras alteraciones importantes del habla
espontánea: afasias transcorticales
La alteración de la repetición indica lesión en la zona perisilviana del
lenguaje (afasia perisilviana). Conservación de habilidad para repetir: afasia
extrasilviana (transcortical)
PARAFASIAS
Sustitución de palabras.
Parafasia fonémica: parte de la palabra se pronuncia mal (ej. manzana / nazana)
- omisiones, adiciones, desplazamientos, sustituciones
Parafasia semántica: ej. manzana / naranja
Parafasia al azar: ej. mesa/flor (sin conexión evidente entre las palabras)
Neologismo: palabra no existente
Parafasia morfológica (parecido global; burbuja / aguja)
Pueden producirse con lesiones en cualquier lugar del sistema del lenguaje.
DIFICULTAD PARA ENCONTRAR UNA PALABRA
Anomias: incapacidad para recuperar una palabra de léxico habitual
Circunloquios: los pacientes pacientes «giran alrededor de» palabras que no
pueden recuperar, lo que da lugar a defniciones o descripciones extensas para
comunicar el signifcado de palabras a las que no pueden acceder.
La dificultad para encontrar una palabra aparece en lesiones localizadas
en todo el hemisferio dominante del lenguaje y tiene poco valor de localización.
LECTURA Y ESCRITURA
La repetición del lenguaje hablado es lingüísticamente y anatómicamente una
función aparte del lenguaje.
Alexia: alteración de la lectura
Agrafia: alteración de la escritura
En la mayoría de los casos son paralelas a la comprensión del lenguaje oral y a las
alteraciones de producción. En ocasiones pueden verse alteradas conservando la
función oral del lenguaje.
Involucra a la zona perisilviana esencial del lenguaje y otras zonas específicas. La
lectura requiere un procesamiento visual primario y de nivel más elevado en el
lóbulo occipital y parietal inferior. La escritura depende del almacenamiento
visual en el lóbulo parietal inferior y en las reigones de producción grafomotora en
el lóbulo frontal.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Valorar forma de inicio:
ANAMNESIS
- Brusco: orienta a ACV
- Subagudo: orienta a PEIC)
- Lento: orienta a enfermedad degenerativa como la EA o la
degeneración del lóbulo frontotemporal
- Valorar presencia de otros déficits focales neurológicos
EXAMEN
- Examen del estado mental: vigilia, atención. Si el trastorno
FÍSICO
intenso del lenguaje impide la valoración verbal habitual, se
utilizarán pruebas no verbales para evaluar la memoria, la función
visuoespacial y las funciones ejecutivas.
EXAMEN (A) Producción verbal:
DEL LENGUAJE - Lenguaje espontáneo (evaluar disartria, prosodia -entonación-,
sintaxis, “apraxia del habla” -antes llamada disartria cortical,
trastorno a nivel de la programación motora del habla)
- Repetición: palabras simples, palabras multisilábicas, frases
simples y frases complejas. Se valorará grado de alteración
- Series automáticas (1 al 10 / días de la semana)
- Palabras de la misma categoría (animales, plantas)
- Denominación de objetos (pedirle que los nombre a medida que
se los señala); permite evaluar: anomias, perífrasis de uso,
parafasias.
- Repetición de palabras y frases: “Haremos un viaje en ferrocarril
por la República Argentina”
(B) Comprensión verbal:
- Conversación espontánea
- Órdenes sencillas
- Pedir que señale los objetos utilizados previamente
- Aumentar complejidad: solicitarle que realice un acto de varios
pasos (ej. agarrar el papel, doblarlo por la mitad y colocarlo sobre la
mesa)
(C) Alteración en la lectura (ej. lista de objetos/ instrucción de
acción “levante la mano izquierda”): alexia
(D) Alteración en la escritura (ej. letras, objetos al azar y una frase):
agrafia
EVALUACIÓN PARACLÍNICA
TC: puede ser normal en las primeras horas post ACV de nueva aparición
RM: método de elección.
DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO
Se distinguen ocho síndromes corticales clásicos de afasia según la fluidez, la
comprensión y la repetición.
Aproximadamente el 60% presentan uno de estos grupos de síntomas. La mayoría
de las restantes (afasias atípicas) comprenden lesiones subcorticales.
Los síndromes de afasia tienen su máximo valor de localización de 3 semanas
a 3 meses después del comienzo (al inicio tienen un rol factores como el edema o
la hipoperfusión sin infarto produciendo déficits clínicos exagerados).
Repetición Fluidez Comprensión
Afasia tipo Broca Alterada Disminuida Conservada
Afasia tipo Wernicke Alterada Normal/aumentada Alterada
Afasia generalizada Alterada Disminuida Alterada
Afasia de conducción Alterada Normal Conservada
Extrasilviana motora Conservada Disminuida Conservada
Extrasilviana sensitiva Conservada Normal/aumentada Alterada
Extrasilviana mixta Conservada Disminuida Alterada
AFASIAS PERISILVIANAS
AFASIA TIPO BROCA corteza motora
Habla no fluida, disártrica, con esfuerzo
Repetición confusa área de Wernicke
Comprensión relativamente intacta
Producción verbal “telegráfica”
La mayoría presentan hemiparesia
área de Broca
faciobraquial
Frustración, riesgo elevado de depresión
corteza auditiva
Localización: “área de Broca”, en la porción
posterior de la circunvolución frontal inferior y se extienden hasta
involucrar territorios circundantes motores, premotores y de la sustancia
blanca subyacente.
Irrigación: el área de Broca está irrigada por la rama superior de la ACM
AFASIA TIPO WERNICKE
Producción fluida, sin esfuerzo y bien articulada
Parafasias, neologismos
Repetición alterada
Alteración de la comprensión auditiva: en la fase aguda pueden desconocer su
dificultad para comprender el lenguaje hablado, proporcionando tranquilamente
respuestas inadecuadas y parafásicas
A menudo se asocian a cuadrantanopsia homónima superior
Localización: a menudo se localizan en el tercio posterior de la circunvolución
temporal superior (“área de Wernicke”), una zona de asociación auditiva
Irrigación: el área de Wernicke se irriga por la rama inferior de la ACM
AFASIA GENERALIZADA
Producción no fluente
Alteración importante de la comprensión
Poca capacidad repetitiva
Habla espontánea ausente o pocos sonidos estereotipados
En general se asocia a hemiplejia, alteración sensitiva y hemianopsia
Localización: toda la región perisilviana izquierda. En casos raros lesiones
separadas y circunscritas del área de Broca y de Wernicke producen afasia
generalizada sin hemiparesia
Irrigación: territorio de ACM (región perisilviana). Las oclusiones de la carótida
interna y de la ACM son las causas más frecuentes de afasia generalizada.
AFASIA DE CONDUCCIÓN
Alteración desproporcionada de
la repetición
Comprensión de lenguaje hablado
relativamente intacta
Producción espontánea fluida; puede
presentar parafasias fonémicas
Localización: dos localizaciones
tienden a producir afasia de conducción:
(1) circunvolución supramargnal; (2) corteza
auditiva primaria, ínsula y sustancia
blanca subyacente
Irrigación: de forma variable estas regiones se irrigan por divisiones de las ramas
inferior o superior de la ACM
AFASIAS EXTRASILVIANAS
Comparten las características clínicas de repetición conservada y el rasgo
anatómico de ausencia de afectación de la zona de lenguaje esencial perisilviana.
Son menos frecuentes que las afasias perisilvianas.
AFASIA MOTORA TRANSCORTICAL
Discrepancia entre el habla espontánea y la repetición
Producción espontánea muy alterada, sin fluidez
Repetición conservada
Lectura en voz alta conservada
Sin trastorno de la comprensión
Localización: consecuencia de la lesión de una de dos zonas: (1) corteza
prefrontal y sustancia blanca subyacente anterior o superior al área de broca;
(2) zona motora complementaria y circunvolución del cuerpo calloso, que
desconectan el área de Broca de las zonas límbicas
Irrigación: límite entre la ACM y la ACA.
AFASIA SENSITIVA TRANSCORTICAL
Trastorno importante de la comprensión del lenguaje hablado
Repetición conservada
Habla espontánea fluida, puede contener parafasias. Es frecuente la ecolalia
Lectura en voz alta puede estar medianamente conservada, mientras que la
comprensión de la lectura puede estar alterada
Localización: pueden tener una amplia distribución en zonas que desconectan el
área de Wernicke de las múltiples zonas de asociación en la corteza posterior
Irrigación afectada: límite entre la ACP y la ACM
AFASIA TRANSCORTICAL MIXTA
Similar a la afasia generalizada: habla espontánea mínima o inexistente,
comprensión del lenguaje hablado alterada
Repetición conservada, puede existir ecolalia.
Localización: combinación de las lesiones que producen afasia transcortical
motora y sensitiva. Existe aislamiento del área del habla.
Irrigación: ACM, ACA, ACP.
AFASIA ANÓMICA
Alteración de la denominación de objetos y en el habla espontánea
Resto de las funciones del lenguaje intactas
Comprensión auditiva, repetición, lectura y escritura normales
SINDROMES DE AFASIA SUBCORTICAL
Se producen por lesiones limitadas a estructuras subcorticales interconectadas con
zonas corticales del lenguaje
AFASIA ESTRIATOCAPSULAR
Déficit similar al de la afasia anómica o al de la motora transcortical
Casi siempre presentan disartria
Comprensión auditiva, repetición, lectura y escritura intactas
Las lesiones afectan al putamen dominante, al caudado dorsolateral, al brazo
anterior de la cápsula interna y a la sustancia blanca periventricular rostral.
AFASIA TALÁMICA
Producción afluente o relativamente fluente
Comprensión auditiva deficiente
Repetición conservada
Puede existir alteración de la denominación, comprensión de la lectura y de la
escritura.
Localización: tálamo anterolateral dominante
