Digestivo
Caso clínico 1
Pastor alemán de 7 meses que llega con diarrea. Tienen al perro desde los 3 meses y
medio y desde entonces tiene este problema.
Para diagnosticar una diarrea de forma objetiva usaremos la “Puntuación fecal”
(Fecal Scoring System), que es un documento gráfico con imágenes de tipos de heces
donde se les otorga una puntuación en función de sus
características:
1: Heces demasiado secas. Se aprecian como
bolas secas y compactas, duras, y no dejan
residuos en el guante al recogerlas. Se dan
cuando el perro está deshidratado o estreñido.
2: Las perfectas para los dueños, tienen forma
alargada y clilíndrica, no dejan prácticamente
residuos cuando se recogen...
3-7: A partir de esta puntuación se va echando
a perder, siendo las 3-4 heces “blandas”
(manchan, pierden la forma al recogerla...) y
llegando hasta un 7 que son completamente
líquidas (diarrea acuosa sin forma...).
Tipos de diarrea en función de su localización
Son dos, y se diferencian en:
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Las deposiciones de nuestro pastor alemán tienen una puntuación de 7 (diarrea acuosa
sin forma), con algún días de 6. La tiene desde siempre, con poca urgencia y no mucha
frecuencia así que deducimos que sería diarrea de intestino delgado.
Las diarreas de intestino grueso son más como el 5. Suelen ir con moco y a veces con
hematoquecia (sangre roja), tienen mucha urgencia, las heces son pequeñas, con
mucha frecuencia y muchas veces con tenesmo (dolor).
Anamnesis
Está vacunado aparentemente de todo (penta + lepto + rabia) y desparasitado.
El animal ha comido distintos piensos: empezó con el que le dio el de la tienda/criador,
se pasó a uno de supermercado, ha tenido uno especial para problemas intestinales,
etc. Con algún tipo de dieta parece que ha mejorado pero nada significativo. No ha
probado dieta hipoalergénica, todas eran “dietas intestinales”.
Además de la diarrea, no han visto ningún otro síntoma. Por lo demás, se trata de un
perro normal: corre, juega, salta... Aparenta estar bien.
Exploración
Como siempre, debe ser sistemática, completa y detallada.
Mucosas normales, rosadas y húmedas, con un TRC menor a dos segundos. El pelaje es
algo pobre y está algo delgado (nivel medio-bajo).
Palpación abdominal sin dolor pero con contenido líquido, ganglios normales,
frecuencia cardíaca, respiratoria y temperatura normales. Aumento de los borborigmos
en la auscultación digestiva.
Diagnóstico diferencial: DIARREA
Causas de origen intestinal
- Parásitos: Hacer un análisis coprológico. En caso de no poder hacer
coprológico, o de no ver nada, hacer test de Giardia. Esta es una prueba de
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antígeno que tiene mucha mayor sensibilidad que el coprológico, puesto que las
Giardias no se excretan continuamente.
- Infecciosas: bacterianas, víricas... En el caso de una diarrea crónica los virus
son difíciles pero no imposibles.
- Alergias/intolerancias alimentarias: IBD (Inflammatory Bowel Disease)
- Tóxicos: raro que den cuadros crónicos
- Neoplasia: linfoma, adenoma, adenocarcinoma de la mucosa del intestino,
tumor de la muscular...
Causas extraintestinales:
- Hígado
- Páncreas: IPE (Insuficiencia Pancreática Exocrina)
- Riñones: suelen dar más problemas de vómitos, pero también pueden causar
diarreas → gastritis urémica, ...
- Piometra: puede darnos un poco de todo. A veces te llega una hembra mayor
queestá decaída y con diarrea y luego ha tenido diarrea,... ojo que no siempre
vienen del intestino.
Pruebas diagnósticas
1. COPROLOGÍA
Lo primero que tenemos que hacer es mirar las heces (si se puede se hace un
coprológico por flotación y si no con los restos del termómetro/hisopo hacemos una
extensión).
Si observamos Giardia: tienen forma de pera, y al microscopio se aprecia como “hojas
cayendo de los árboles”. Podemos verlos a 10x o a 40x.
Nadie hasta la fecha le había realizado esta prueba, y no es raro; hay muchos casos en
los que diarreas crónicas que se tratan de solucionar con cambios en la dieta resultan
ser problemas parasitarios detectables con un simple coprológico.
En este caso hemos hecho un coprológico y da negativo a Giardia. El siguiente paso a
seguir para obtener más información sería realizar una hematología y bioquímica.
2. HEMATOLOGÍA
Se ve una ligera anemia, de momento sin relevancia clínica. Es de tipo regenerativo.
Serie blanca y plaquetas ok.
3. BIOQUÍMICA
ALT, parámetros renales ok. La urea está algo elevada (no solo señala problema renal).
Los parámetros bioquímicos en los que hay que fijarse para establecer la gravedad del
cuadro que estamos viendo son albúmina y proteínas totales (PT). En diarreas
crónicas son clave para ver si podemos dedicar más tiempo al diagnóstico o no. Si
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vemos valores bajos de ambas, debemos darnos prisa puesto que es un problema
grave que requiere de una intervención lo más temprana posible.
En la bioquímica deberíamos añadir algo que no se suele medir: TLI (Trypsin - Like
Inmunorreactivity). Su deficiencia nos va a indicar una Insuficiencia Pancreática
Exocrina (IPE): el páncreas no sintetiza suficientes enzimas digestivas, por lo que las
grasas y otros nutrientes no son bien digeridos, se impide su absorción y alteran la
consistencia fecal.
Si se puede, añadir ácido fólico y vitamina B para ver si existe una deficiencia y es
necesaria una suplementación.
4. DIETAS DE ELIMINACIÓN
Encaminada a las intolerancias alimentarias. Es larga y pesada, pero lo ideal sería
probar dietas de alimentación (mucho antes de realizar ecografía o tomar biopsias).
Hay que seleccionar muy bien las dietas.
Se puede realizar de dos formas:
- Dieta de proteína hidrolizada: advertir al propietario de que NO DEBE dar al
animal NADA que se encuentre fuera de esta dieta. Pueden darles latas a modo
de premio pero SIEMPRE del mismo tipo de dieta. Hay que concienciar de que
esta dieta es muy cara y que no seguirla de manera estricta es tirar el dinero.
- Dieta de proteína novel: solo una única fuente de proteínas y de HC (por ej
pescado y patata; no salmón)
En este caso, no mejora en dos tres semanas así que descartamos la intolerancia
alimentaria.
Podemos administrar metronidazol contra Giardia y puede que el animal mejore pero
en cuanto se retira vuelve a tener problemas. Con las dietas de eliminación pasa algo
parecido, hay una mejora pero ligera. Cuando no se resuelve completamente el
problema, es que hay algo más detrás.
5. ECOGRAFÍA
Vemos todo normal, y cuando llegamos al intestino encontramos la pared engrosada.
Con estos hallazgos, pensamos en dos cosas: IBD o neoplasia.
¿Cómo distinguimos una IBD de una neoplasia? → Biopsia
Existen varias formas de tomar esta muestra: la ideal es la endoscopia, pero es un
aparato complicado de manejar. En caso de no poder, se tomará la muestra mediante
laparotomía exploratoria. La laparoscopia también puede ser una opción y se están
haciendo muchos avances en esta técnica.
El diagnóstico después de analizar las muestras en este caso es de IBD
(Inflammatory Bowel Disease).
Tratamiento IBD
Corticoterapia, que se combina con azatioprina para poder reducir la dosis de
corticoides y entonces no producir un síndrome poliuria - polidipsia. Empezaremos con
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una dosis que iremos reduciendo paulatinamente, incluso hay situaciones en las que es
posible retirar los corticoides.
Las dietas hipoalergénicas pueden ayudar mucho también. Si hay deficiencia de
cobalamina y ácido fólico podemos suplementar.
Metronidazol: estos animales con problemas de malabsorción suelen tener problemas
de crecimiento bacteriano por lo que para controlar el microbioma intestinal se les
suele dar.
Pronóstico
La respuesta al tratamiento suele ser muy rápida y notoria.
¿Y si tratamos de BVD sin haber hecho la biopsia? → Podemos explicarle al propietario
que normalmente no se trata sin llegar a un diagnóstico, pero que en este caso la
situación lo requiere antes de proceder con una técnica invasiva como la biopsia: hacer
balance. Otro caso: si la albúmina está muy baja no podemos operar al perro, no va a
aguantar la anestesia... A veces es el propio animal el que no te deja diagnosticar.
Caso clínico 2
Hembra castrada de 7 años, que come pienso del Mercadona y latas. Vacuna trivalente
+ desparasitación el primer año, y revacunación anual. Nunca ha vuelto a pisar el
veterinario porque no hay tenido problemas. Y hoy nos la traen por vómitos.
El día que acude a la consulta ha vomitado unas 5 veces, lo que preocupa mucho a los
propietarios. Al principio era un vómito con comida y ahora es espuma amarillenta.
Estado de apatía y anorexia marcados. Sí que bebe. Es una gata sin acceso al exterior.
Para preguntar si ha podido tragarse un cuerpo extraño lineal (muy común en gatos):
¿Le habéis visto últimamente jugar con ropa u otros?, ¿soléis coser en casa?, etc.
Exploración
Mucosas algo secas, de un color ligeramente amarillento. TRC un poco más prolongado
de lo normal, algo más de dos segundos. FC elevada, aunque es un animal asustadizo.
Ha mirado debajo de la lengua en búsqueda de un hilo/cuerpo lineal (nunca tirar, puede
haber plegamiento intestinal). El animal se deja explorar pero al llegar a la zona
abdominal, no muestra abdominal en tabla pero se denota molestia: el animal bufa, se
queja. No se deja.
Diagnóstico diferencial: vómitos en el gato
- Problema renal: IRA
- Cuerpo extraño: suelen ser lineales, pero puede ser cualquier cosa.
- Endocrino: normalmente se acompañaría de poliuria - polidipsia, pero podría ser.
- Tóxicos
- Infecciosas
- Parásitos: hay algunos que pueden dar vómitos agudos.
- Autoinmunes/alergias alimentarias: son bastante menos frecuentes en el gato,
pero
- pueden estar.
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- Nervioso: relacionado con el sistema vestibular, puede haber mareos y dar
vómitos,
- pero se acompañaría de más síntomas.
- Hepático, neoplasia, piómetra, etc.
Pruebas diagnósticas
Hematología y bioquímica análisis de orina, eco y RX. Si el animal está muy mal, o
tiene muy mala leche, se recomienda sedación y hacer todo de seguido (los gatos no
suelen ser colaboradores).
1. HEMATOLOGÍA Y BIOQUÍMICA
Neutrofilia y leucopenia, ligera anemia regenerativa, renal bien, hepático alterado,
proteínas totales un poco altas, relación albumina-globulinas normal.
2. ECOGRAFÍA
Vesícula biliar alterada y conductos biliares dilatados, páncreas con quistes
inflamatorios, con una reacción inflamatoria bastante potente alrededor.
Sospecha de TRIADITIS, que es la inflamación conjunta de páncreas, hígado e
intestino delgado. Es típico en gatos adultos - jóvenes con un cuadro de vómitos que se
van complicando, dolor abdominal (sobre todo en la parte craneal) y ligera
deshidratación.
En los conductos biliares y pancreáticos del gato se produce una obstrucción, por
infección normalmente (que no siempre se refleja en una alteración de los leucocitos).
Las bacterias del intestino consiguen atravesar la barrera e introducirse en el conducto
de drenaje biliar y pancreático y producen una hepatitis, pancreatitis y enteritis. Es
grave y compleja.
Si hacemos una ecografía con triaditis hay que coger una muestra de bilis de la
vesícula o conducto biliar si está muy dilatado, para así realizar un cultivo con
antibiograma y una citología por si se tratara de una neoplasia. También
aprovecharemos para mirar al microscopio buscando posibles parásitos.
Tratamiento triaditis
Antibioterapia, antiemético (maropitant), hospitalización y fluidos y controles
ecográficos periódicos para vigilar.
Analgesia: opioides. Podemos empezar por una buprenorfina (es suave y los gatos
suelen responder bastante bien a este).
Se puede dar dieta intestinal baja en grasas. El páncreas es un órgano que cuando se
inflama se “autodigiere” (en especial en perros), es decir, empieza a sacar enzimas al
peritoneo que digieren la grasa y la proteína. Se forma una especie de masa jabonosa
de páncreas y pared de intestino digerida que puede dar muchos problemas.
El uso de la corticoterapia está en discusión, y es mejor reservarlo. Además, si tenemos
algún problema infeccioso, el corticoide puede complicar.
Pronóstico
Prácticum clínico en pequeños animales, exóticos y équidos, curso 2019-2020
Depende mucho de la evolución de las primeras 24-48h.
Hay que controlar muy bien que no exista una obstrucción biliar. Hay un fármaco de
humanos llamado Ursochol (ácido ursodesoxicólico), que es un fluidificante biliar que
hace que el flujo sea más rápido si no hay obstrucción biliar (usar sólo en este caso).
Prácticum clínico en pequeños animales, exóticos y équidos, curso 2019-2020
