SEMINARIO ENDOCRINO
(Ha dicho que además de los casos, hay que estudiarse los apuntes que hay en el ADD y ver los vídeos)
Metodología de trabajo en los casos clínicos de la consulta de endocrino
1. Historia clínica: realizando la reseña, anamnesis y examen físico.
2. Diagnóstico diferencial: elaborando la lista de los problemas del animal, y realizando pruebas diagnósticas
básicas y complementarias.
3. Diagnóstico y tratamiento.
4. Seguimiento y control. En el caso de la consulta de endocrino siempre suele hacerse monitorización intensa
al inicio, y luego se va reduciendo, ya que los tratamientos son sintomáticos.
Caso clínico 1
• Reseña: Perro West Highland White Terrier macho, castrado, de 8 años y 10 kg.
• Anamnesis: desde hace dos semanas se orina en casa, notan que en los paseos se cansa más, creen que ha
ganado peso y está contento.
• Historia clínica: el animal bebe 1,5 litros de agua al día, no han observado alteraciones en la orina, ahora se
fatiga cuando están a mitad de paseo, y jadea cuando pasea y algún día también en casa. Se alimenta a base
de pienso de perro adulto cada 12 horas, y se raciona con un vaso medidor, además de darle premios basados
en galletas y pavo 3 veces al día. Vive en un piso, con una propietaria de 40 años y sale a pasear 3 veces al día
durante 30 minutos. Previamente padeció una otitis y no ha recibido ningún tratamiento médico en los últimos
3 meses.
(Algunas preguntas que se pueden realizar son ¿cuánto bebe al día?, ¿cómo es la orina?, ¿se fatiga con
facilidad?, ¿jadea en reposo?, tipos y rutinas de alimentación, entorno, hábitos de paseo y ejercicio,
enfermedades previas y tratamientos médicos anteriores o actuales.)
• Exploración física: 10 kg, ICC 3,5/5, 38ºC, 120 ppm, 40 rpm, tensión de 145 mmHg, jadeo, auscultación normal,
mucosas sonrosadas, linfonodos normales, piel y pelo normal y abdomen en tabla.
¿Qué problemas tiene?
Poliuria/polidipsia, debilidad, cansancio, fatiga, sobrepeso, jadeo en reposo y dificultad respiratoria.
Se considera poliuria cuando la orina supera los 50 ml de orina/kg/día, y existe dificultad para valorarla, puesto que
habría que encerrarlo en una jaula metabólica. Por otro lado, la polidipsia se considera cuando supera los 100 ml de
agua/kg/día se puede valorar, pues el animal está bebiendo más de lo norma para su peso.
Por estos problemas, en el diagnóstico diferencial se incluyen:
• Relacionado con la PU/PD: cistitis, pielonefritis, enfermedad renal, diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo,
diabetes insípida, hipercalcemia y enfermedad psicógena.
• Relacionado con el jadeo: enfermedad de vías respiratorias, enfermedad de tórax, anemia, dolor y sobrepeso.
• Relacionado con el sobrepeso: obesidad simple, obesidad compleja (asociada a otras patologías) e
hipotiroidismo.
• Pruebas diagnósticas:
En el hemograma se aprecia aumento en el número de hematíes, en la hemoglobina, en el hematocrito y en las
plaquetas (trombocitosis). También se aprecia leucograma de estrés (leucocitosis sin desviación hacia la izquierda,
linfopenia).
En el perfil bioquímico se evidencia aumento en la fosfatasa alcalina, aumento de la glucosa, aunque dentro del rango
e hipercolesterolemia, además de que la urea está ligeramente aumentada, también dentro del rango.
En el urianálisis, la densidad y el pH están disminuidos, hay hematuria, proteinuria, piuria y leucocitosis, y en el
sedimento se evidencia una escasa cantidad de bacterias.
¿Solicitarías más pruebas diagnósticas?
• Cistocentesis: para valorar la presencia de bacterias y leucocitos en el urianálisis. En el cultivo se evidencia
E. coli.
• Ecografía: para observar las glándulas adrenales y los riñones. Se aprecian los riñones aclarados, la pared
de la vejiga engrosada, hepatopatía esteroidea y el tamaño de las glándulas adrenales está aumentado
(derecha 1,28 cm e izquierda 0,98 cm), ya que el tamaño normal es 0,7-0,8 cm.
• Se podrían realizar, aunque no es completamente necesario, radiografías tanto de tórax como para buscar
urolitos.
¿Cuál es tu sospecha diagnóstica?
Recordando los hallazgos clínicos (PU/PD, jadeo, sobrepeso, leucograma de estrés, trombocitosis,
hipercolesterolemia y aumento de la fosfatasa alcalina), se sospecha de hiperadrenocorticismo o enfermedad de
Cushing, además de una cistitis que deberá tratarse.
¿Necesitas realizar más pruebas para confirmar tu sospecha clínica?
Se realizan las pruebas de funcionalidad adrenal, en este caso, la supresión con dexametasona a dosis bajas y la
estimulación con ACTH.
Al realizar la prueba de supresión con dexametasona, se debe esperar a que los niveles de cortisol sean menores
que los marcados por el laboratorio. En este caso, no se suprime ni a las 4 ni a las 8 horas.
La prueba de la estimulación con ACTH se solicita para monitorizar a los pacientes. No sólo se solicita el cortisol
sino también la 17 OH-progesterona ya que hay pacientes con Cushing atípico que tienen el cortisol normal pero
la progesterona alterada.
¿Cuál es tu diagnóstico?
Hiperadrenocorticismo hipofisario. No se ha realizado la supresión con dexametasona a dosis altas ni ACTH
endógeno porque generalmente, cuando se produce aumento del tamaño de las adrenales, se debe a un tumor
hipofisario.
La cistitis se relaciona con la PU/PD. Muchas veces aparece, por lo que habrá que realizar un cultivo de orina aunque
no muestre síntomas de infección.
¿Qué opciones de tratamiento tienes? ¿Cuál es el objetivo del tratamiento?
En este caso se realiza con trilostano o con mitotano. En España sólo está comercializado el trilostano. Lo que
persigue es controlar los síntomas. Se administra una dosis de inicio de 2-5 mg/kg/día repartido en dos tomas (mejor
cada 12 h), con comida grasa. El trilostano en España se comercializa como Vetoryl.
Puede tener efectos secundarios, por lo que se recomienda un ajuste individualizado en cada caso y controlando
estrechamente al paciente ajustando con la menor dosis posible.
No se realiza el tratamiento quirúrgico porque habría que suplementar al perro de por vida. Podría constar en ser
extirpar el tumor primario con radioterapia, pero en España no se hace (en Europa sí pero es bastante compleja ya
que además se suelen alterar otras hormonas por lo que habrá que suplementar de igual manera).
¿Cómo monitorizarías la respuesta al tratamiento?
Al iniciar el tratamiento, se controla a los 7-10 días, pues puede ser que comiencen los cambios relacionados con
PU/PD.
El animal se controla con la estimulación con ACTH. Llega en ayunas, se saca sangre y se mide el cortisol basal, se le
administra el trilostano, y, tras 3 horas, se le vuelve a extraer sangre. Después se le se estimula con ACTH y se le
extrae sangre de nuevo a la hora y media.
Cada vez que se cambia de dosis se vuelve a controlar a los 10 días, luego al mes, y, cuando finalmente está
estabilizado, cada 3 meses. Periódicamente también se realizarán hemograma y bioquímica (electrolitos
importantes) y control de las glándulas adrenales mediante ecografía. Es necesario notificar al propietario de que
es una situación crónica y que tendrá que tratarse durante toda su vida.
Los efectos secundarios son apatía, anorexia y agotamiento, por lo que si aparecen, hay que retirar el tratamiento,
esperar a que mejore el animal y volver a comenzarlo con dosis más bajas.
Caso clínico 2
• Reseña: gato común europeo, macho castrado de 10 años y 4 kg.
• Anamnesis: ha perdido 1 kg en un mes, tiene mucho apetito, bebe mucha agua y está menos activo.
• Historia clínica: no saben cuánta agua bebe pero pide beber del lavabo, cambian la arena con más frecuencia
que antes, y vomita una vez a la semana. Se alimenta de pienso seco, algo de lata ad libitum y recibe galletas
4 veces al día como premio. Vive en un piso con dos adultos mayores de 65 años. Sólo se mueve para ir a
comer, no ha sufrido ninguna enfermedad previa y no ha recibido ningún tratamiento médico en los últimos
6 meses.
• Exploración física: 4 kg, ICC 3/5, 130 ppm, 30 rpm, tensión de 150 mmHg, auscultación normal, mucosas
sonrosadas, linfonodos normales, pelo sin brillo y posición plantígrada en extremidad posterior.
¿Qué problemas tiene?
Poliuria (más de 40 ml de orina/kg/día), polidipsia (más de 50 ml de agua/kg/día), polifagia, pérdida de peso, vómitos y
posición plantígrada.
En el diagnóstico diferencial se incluye:
• Relacionado con la PU/PD: cistitis, pielonefritis, enfermedad renal, diabetes mellitus, hipertiroidismo e
hipercalcemia.
• Relacionado con los vómitos y el peso: enfermedad renal, cetoacidosis diabética e hipertirodisimo.
• Relacionado con la posición plantígrada y con el peso: enfermedad renal, hipertiroidismo, enfermedad hepática
y neoplasia.
.
• Pruebas diagnósticas:
En el sedimento se aprecian 3 células epiteliales/campo.
Lo más importante son la hiperglucemia, la glucosuria y cetonuria y la proteinuria. En los gatos, la presencia de
leucocitos en las tiras de orina no siempre significa infección. La densidad es elevada debido a la glucosuria y la
pu/pd del animal.
¿Solicitarías más pruebas diagnósticas?
• Ecografía abdominal: se evidencian los riñones aclarados y hepatopatía esteroidea.
• Fructosamina: 947,2 micromoles/l (lo normal son entre 170 y 400).
• T4 total: 25 nmol/l (lo normal son entre 10-49)
• Urocultivo: negativo.
¿Cuál es tu diagnóstico?
Basándonos en los hallazgos clínicos más importantes (PU/PD, hiperglucemia, glucosuria y cetonuria) se llega a la
conclusión de que el animal cursa con Diabetes mellitus. Si hubiera hiperglucemia por estrés, los niveles de
fructosamina estarían dentro de los niveles de referencia (por eso en gatos para diagnosticar la diabetes se debe
hacer siempre esta prueba) y no se va a detectar la glucosuria.
¿Qué opciones de tratamiento tienes? ¿Cuál es el objetivo del tratamiento?
El tratamiento está dirigido a controlar los síntomas. Los distintos tratamientos son:
• Hipoglucemiantes orales: glipizida. (no se recomienda como primera opción ya que tarda entre 4 y 6
semanas en hacer efecto).
• Insulina: ProZinc (en gato 1-3 UI/gato/12 horas) o Caninsulin (< 2-3 UI/gato/dosis). Las dosis de inicio
siempre son bajas, y se van aumentando.
• Dieta rica en proteínas y baja en hidratos de carbono. Controlar dieta según ICC del paciente.
Se recomienda aportar información por escrito, enseñar el manejo y la administración de la insulina, explicar la
importancia de las jeringas de insulina (las de veterinaria son de 40 UI/ml, y en las farmacias suelen vender las de
humana, de 100 UI/ml), controlar la glucemia en casa y avisar de una posible remisión, bastante frecuente en los
gatos. (En los videos de Moodle está explicado su uso)
¿Cómo monitorizarías la respuesta al tratamiento?
El propietario debe controlar la PU/PD y la fructosamina. En algunas ocasiones puede ser necesario realizar curvas
de glucosa con un glucosímetro veterinario (importante recordarles que no sirven los de humana) o con un monitor
continuado de glucemia que medirá la glucosa intersticial. Realizar curvas de glucemias es útil para averiguar si se
está dando una mala respuesta.
Habrá que valorar la mejoría clínica y tener cuidado con las glucosurias negativas durante varios días (habrá que
disminuir la dosis de insulina), además de seguir controlando la cetonuria.
Las principales complicaciones que se pueden dar son la hipoglucemia (habrá que untar la encía con miel y llevarlo
al hospital rápidamente) o la cetoacidosis diabética (lo contrario, que la insulina no sea suficientemente efectiva y
que no haga efecto).
Se recomiendan incrementos del 25%. Se realizarán controles a los 7 días, a los 15 días, al mes, a los 3 meses y
finalmente a los 6 meses. No hay que modificar la dosis antes de 1 semana.
Caso clínico 3
• Reseña: perro Bichón francés, hembra, castrada, de 7 años y 5 kg.
• Anamnesis: desde hace un mes está menos activa, ha aumentado de peso, el pelo tiene menos brillo y se le
cae mucho pelo.
• Historia clínica: no quiere salir de paseo y se vuelve hacia casa, está mucho rato dormida, se tumba cerca de
los radiadores, no se rasca pero se le cae más pelo, mantiene el mismo apetito, bebe agua como siempre y
aguanta la orina, bebe agua como siempre y aguanta la orina, come pienso de adulto de supermercado dos
veces al día y como premios recibe sticks para dientes. Vive en un piso con dos adultos y dos niños.
Previamente ha sufrido otitis y cistitis, pero no ha recibido ningún tratamiento médico en los últimos 6 meses.
• Exploración física: 5 kg, ICC 3/5, 38ºC, 115 ppm, 38 rpm, 138 mmHg de tensión, sarro y halitosis, hipotricosis
generalizada, cola de ratón y comedones en abdomen.
¿Qué problemas tiene?
Letargia, actividad física disminuida, hipotricosis (no prurito), cola de ratón, comedones, sarro y halitosis. Por ello, en
el diagnóstico deferencial se incluyen:
• Relacionado con la alopecia o hipotricosis endocrinas: hiperadrenocorticismo, hipotiroidismo y alopecia X.
• Relacionado con la debilidad y el estado del animal: anemia, enfermedad infecciosa, estado febril,
hipoadrenocorticismo e hipotiroidismo.
• Pruebas diagnósticas:
Se evidencia una ligera anemia (hematocrito, hemoglobina y hematíes bajos), hipercolesterolemia, fosfatasa alcalina
y triglicéridos altos.
¿Cuál es tu sospecha diagnóstica?
Hipotirodismo, sobre todo por la anemia, el colesterol, la letargia y los síntomas dermatológicos como la cola de
ratón.
¿Necesitas realizar más pruebas para confirmar tu sospecha
clínica?
Un panel tiroideo que incluya T4 total, T4 libre y TSH.
T4 total y libre se encuentran disminuidas, mientras
que la TSH es alta.
¿Cuál es tu diagnóstico?
Hipotiroidismo primario, ya que hay un exceso de TSH y las otras dos están disminuidas. Si los niveles de TSH fueran
normales el diagnóstico sería de hipotiroidismo secundario debido a otra patología o a un tratamiento
farmacológico.
¿Solicitarías alguna prueba más antes de iniciar el tratamiento?
• Ecocardiografía: realizarla siempre, ya que el tratamiento puede afectar al corazón si ya existe un problema
previo. Sería necesario administrar otra dosis.
• Ecografía de tiroides: es útil pero no necesaria en este caso, ya que no suele administrar una información
muy relevante para cambiar el tratamiento.
• Estudio de anticuerpos tiroideos: es muy variable. Es más efectivo cuando la T4 es normal o cuando se
producen fenómenos inmunomediados.
¿Qué opiniones de tratamiento tienes? ¿Cuál es el objetivo del tratamiento?
Está destinado a controlar los síntomas clínicos. El fármaco de elección es la levotiroxina sódica. La dosis de inicio
es de 10-20 microg/kg/12-24 horas, y la dosis máxima de 800 microg/dosis. Se comienza con un 25% de la dosis (en
casos de enfermedades concurrentes (cardíacas).
Se debe administrar en ayunas, dos horas antes de comer ya que se ha visto que disminuye la efectividad del
fármaco con la comida, además de intentar darlo siempre a la misma hora. No se debe administrar en casos con
insuficiencia renal.
Se comercializa de dos maneras:
• Leventa: solución oral (1 mg/ml). Dosis 20 microg/kg/24 horas. (es más difícil para el propietario ajustar la
dosis)
• Canitroid: comprimidos de 200 y 400 microg. Dosis: 10 microg/kg/12 horas.
Es lo contrario que en la diabetes mellitus, puesto que el hipotiroidismo es difícil de diagnosticar pero fácil de tratar,
mientras que el otro caso es fácil de diagnosticar pero difícil de tratar.
¿Cómo monitorizarás la respuesta al tratamiento?
Se monitoriza la mejoría clínica, incluyendo el estado mental y la actividad, que se ven mejorados. Existe una serie
de efectos adversos, como son la hiperactividad y el nerviosismo, si se sobrepasa la dosis.
A los 15 días desde el inicio del tratamiento se realizará una exploración del animal, sin analítica sanguínea, para
evaluar la mejoría. No se realiza analítica sanguínea porque aun no se habrán modificado los niveles de TSH ni de
T4 total.
Al mes de comenzar el tratamiento, se analizará la TSH y la T4 total basal sin haber administrado la levotiroxina.
Tras esto, se administrará y 4-6 horas después se volverá a evaluar. De igual manera se realizarán seguimientos del
colesterol y los triglicéridos. La sintomatología dermatológica tarda más en desaparecer.
El seguimiento se realizará al mes, a los 3 meses y a los 6 meses.
