1.
Tiroides: bocio y nódulo tiroideo
Dr. Ángel Merchante Alfaro
Contenidos del módulo
1. Exploración tiroidea
2. Ecografía tiroidea: indicaciones y conceptos básicos
3. Nódulo tiroideo
4. Consulta de alta resolución de nódulo tiroideo
5. Bocio difuso y bocio multimodular
1. Tiroides: bocio y nódulo tiroideo
Objetivos del módulo
1. Aprender a explorar la glándula tiroidea
2. Conocer las indicaciones de la ecografía tiroidea
3. Conocer la estructura y el funcionamiento de la consulta de alta resolución de nódulo tiroideo del
departamento
4. Conocer el algoritmo diagnóstico del nódulo tiroideo, las indicaciones de la PAAF
5. Realizar el seguimiento del nódulo tiroideo y BMN en Atención Primaria
1. Tiroides: bocio y nódulo tiroideo
1. Exploración Tiroidea
1.1. Recuerdo anatómico y posición del explorador
1. Tiroides: bocio y nódulo tiroideo
1. Exploración Tiroidea
1.2. Bocio y nódulo tiroideo. Definición
• Aumento, difuso o nodular, de la glándula tiroidea, cualquiera que sea su
causa.
• Lesión presente en la glándula tiroidea por palpación y/o ecografía, de
características distintas al resto del parénquima.
• Si aparecen en pruebas de imagen realizadas por otros motivos se denominan
“incidentalomas”.
• Recordar la localización de la glándula tiroidea: realizar en primer lugar
INSPECCIÓN, con el cuello en extensión; a continuación realizar la palpación,
colocado detrás del paciente.
1. Tiroides: bocio y nódulo tiroideo
1. Exploración Tiroidea
1.3. Bocio. Clasificación
• Según morfología:
― DIFUSO: crecimiento uniforme
― NODULAR: tiene uno o más nódulos
• Según tamaño:
― GRADO 0: sin bocio
0a: no palpable
0b: palpable pero menor a la falange terminal del pulgar
― GRADO I: bocio palpable no visible con cuello en posición normal
― GRADO II: bocio visible con cuello en posición normal
― GRADO III: bocio visible a distancia
1. Tiroides: bocio y nódulo tiroideo
2. Ecografía tiroidea
2.1. Introducción
• La ecografía tiroidea es la técnica más sensible y específica para valorar
la glándula tiroidea y, en concreto, la patología nodular.
• Si bien su coste es bajo, depende de un explorador competente para su
realización y de un conocimiento básico de las alteraciones “normales” y
patológicas, por lo que NO está recomendada:
― Como screening
― En pacientes con exploración tiroidea normal
― En el hipotiroidismo o ante la presencia de anticuerpos
antimicrosomiales (con exploración normal)
Gharib H, et al. Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)
1. Tiroides: bocio y nódulo tiroideo
2. Ecografía tiroidea
2.2. Indicaciones de la ecografía tiroidea
• Pacientes con riesgo de cáncer de tiroides (historia familiar de cáncer de tiroides, antecedentes de
irradiación en cuello)
• Nódulos palpables
• Bocio
• Adenopatía en cuello sospechosa de lesión maligna
Gharib H, et al. Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)
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2. Ecografía tiroidea
2.3. Utilidad en el diagnóstico de patología tiroidea
Corte transversal Corte longitudinal
Lóbulos tiroideos de aspecto triangular, algo
más brillantes que la musculatura pretiroidea
(si el aspecto es similar a la musculatura sería
hipoecoica).
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2. Ecografía tiroidea
2.3. Utilidad en el diagnóstico de patología tiroidea
BMN derecho
Hemitiroidectomía izquierda
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3. Nódulo tiroideo
3.1. Datos epidemiológicos
• Prevalencia:
―Palpación: 4-7 %
―Ecografía: 19-46 %
―Necropsia: hasta el 50 %
• Relación mujer/hombre: 3/1
• Incremento de la incidencia con la edad
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3. Nódulo tiroideo
3.2. Características clínicas
• Asintomático en la mayoría de los casos
• Advertido por el propio paciente o en exploración rutinaria
• Visto en prueba complementaria por otra causa (incidentaloma)
• Los quistes tiroideos pueden provocar dolor por su aparición brusca, gran tamaño, hemorragias (recordar
quistes benignos, tranquilizar al paciente)
• La clínica suele ser motivada por la producción de hormonas tiroideas
• En caso de bocios de gran tamaño con extensión endotorácica puede existir disfagia o disnea, sin embargo,
dentro de las causas de disfagia o disnea, las causas tiroideas son muy poco frecuentes
• En general, el bocio o nódulo tiroideo suele ser una patología benigna y la misión del médico de Atención
Primaria es informar y tranquilizar al paciente
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3. Nódulo tiroideo
3.3. Características clínicas que confieren mayor riesgo de malignidad
• Historia familiar de cáncer tiroideo
• Edad <14 y >70 años
• Antecedentes de irradiación en cabeza o cuello
• Crecimiento rápido (diferenciar de “aparición brusca”)
• Consistencia pétrea y fijo a planos profundos
• Invasión de estructuras vecinas
• Disfonía (en presencia de un nódulo de gran tamaño)
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3. Nódulo tiroideo
3.4. Diagnóstico
• Pruebas de laboratorio:
― TSH. Si normal es suficiente. Si alterada medir T4l y/o T3l
― Ac antitiroideos
― Calcitonina (si se sospecha carcinoma medular)
• Ecografía tiroidea:
― Información morfológica (volumen, tamaño, características, etc.)
― Permite establecer criterios de sospecha de malignidad (ver más adelante)
― Sirve como guía para la PAAF
• Gammagrafía tiroidea:
― Información funcional. Pueden ser fríos si no captan (más frecuente), caliente, indeterminado o irregular
― Indicado si hiperfunción (TSH frenada)
• PAAF:
― Técnica más eficaz, con escasas complicaciones y diagnóstica en el 85 % de los casos. Falsos negativos 1-5 %.
Falsos positivos 1-10 %
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3. Nódulo tiroideo
3.5. Diagnóstico ecográfico
1. Tamaño y forma
2. Ecostructura (sólido/quístico/mixto)
3. Ecogenicidad
4. Calcificaciones (micro/macro)
5. Límites, contornos
6. Vascularización
7. Adenopatías
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3. Nódulo tiroideo
3.5. Diagnóstico ecográfico
Ecostructura
De Cassio O. Ultrasonografía de tiroides y paratiroides. Amolca, 1ª edición; 2009
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3. Nódulo tiroideo
3.6. Hallazgos ecográficos y riesgo de malignidad (odds ratio)
Hallazgo ecográfico OR
Altura mayor que anchura 10,1
Halo ausente 7,1
Microcalcificaciones 6,7 Metaanálisis de 41 estudios
Márgenes irregulares 6,1 con 29.678 nódulos
Marcada hipoecogenicidad 5,1
Nódulo sólido 4,7
Vascularización intranodular 3,7
Campanella P, et al. Eur J Endocrinol. 2014;170(5):R203-11
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3. Nódulo tiroideo
3.7. Hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad
Márgenes
microlobulados
Marcada hipogenicidad
Microcalcificaciones
Kwak JY, et al. Radiology. 2011;260(3):892-9
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3. Nódulo tiroideo
3.7. Hallazgos ecográficos sugestivos de malignidad
Microcalcificaciones Macrocalcificaciones
Kwak JY, et al. Radiology. 2011;260(3):892-9
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3. Nódulo tiroideo
3.8. Patrones ecográficos, riesgo de malignidad y criterios de PAAF.
Guías ATA 2015
Riesgo de Corte de tamaño para
Patrón Ecográfico Hallazgos ecográficos
malignidad PAAF
No indicación
Benigno Quistes puros <1 %
Vaciado si síntomas
≥2 cm
Muy baja sospecha Espongiforme o parcialmente quísticos, sin signos de sospecha <3 % Observación sin PAFF
razonable
Nódulos sólidos isoecoicos o hiperecoicos
Baja sospecha 5-10 % ≥1,5 cm
Nódulos parcialmente quísticos con áreas sólidas periféricas
Sospecha intermedia Nódulo sólido hipoecoico sin signos de sospecha 10-20 % ≥1 cm
Presencia de al menos una de las siguientes:
Alta sospecha márgenes irregulares, microcalcificaciones, más alto que ancho, >70-90 % ≥1 cm
calcificaciones del borde con compresión partes blandas
Haugen BR, et al. Thyroid. 2016;26(1):1-133
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3.8. Patrones
ecográficos, riesgo
de malignidad y
criterios de PAAF.
Guías ATA 2015
Haugen BR, et al. Thyroid. 2016;26(1):1-133
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Algoritmo de actuación según tamaño y ecografía. Guías ATA 2015
3.8. Patrones
ecográficos, riesgo
de malignidad y
criterios de PAAF.
Guías ATA 2015
Haugen BR, et al. Thyroid. 2016;26(1):1-133
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3. Nódulo tiroideo
3.9. Patrones ecográficos, riesgo de malignidad y criterios de PAAF.
Guías AACE 2016
Tamaño del Nódulo Criterios para PAAF
Nódulos <5 mm No indicada
Historia familiar cáncer de tiroides
Apde irradiación
Nódulos 5-10 mm
Adenopatías sospechosas
Lesiones subcapsulares o paratraqueales
Nódulos >10 mm Si criterios de sospecha ecográfica
Nódulos >20 mm Isoecoicos, hiperecoicos o ligeramente hipoecoicos, ovoideos y bien delimitados
Nódulo >20 mm y aumento de
Nódulos espongiformes o quísticos
tamaño o AP de cirugía tiroidea
Gharib H, et al. Endocr Pract. 2016;22(Suppl 1)
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3. Nódulo tiroideo
3.10. ACR TI-
RADS American
College of
Radiology:
Thyroid Imaging
Reporting and
Data System
Tessner FN et al.
J Am Coll Radiol 2017; 14: 587-95
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3. Nódulo tiroideo
3.11. TI-RADS vs. sistema de clasificación del riesgo
Sistema TI-RADS
• Ha demostrado una buena correlación con los hallazgos histológicos
• Complejo
• De elección en centros de referencia
• Herramienta eficaz para el análisis y la comparación de datos en estudios clínicos
Sistema de clasificación del riesgo de carcinoma
• Recomendado en la práctica clínica
• Sencillo, asociado a un aumento progresivo del riesgo de malignidad:
― Bajo riesgo
― Riesgo Intermedio
― Alto Riesgo
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4. Consulta de alta resolución
de nódulo tiroideo
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4. Consulta de alta resolución
de nódulo tiroideo
4.1. PAAF: Punción Aspiración con Aguja Fina
Rumack CM, et al. Diagnóstico por Ecografía. Elsevier, 3ª edición; 2006
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4. Consulta de alta resolución
de nódulo tiroideo
4.2. Seguimiento de los nódulos tiroideos tras PAAF
1. PAAF no válida repetidas ocasiones
― Considerar CNB (biopsia con trócar)
― Considerar cirugía si criterios de sospecha ecográfica
2. Nódulos con PAAF benigna (seguimiento podría realizarse por M.A.P.)
― Ecografía al año. Si al año no cambios, repetir a los dos años
― Nódulos con 2 PAAF benignas, sin clínica ni criterios de sospecha ecográfica: no necesario seguimiento
― Repetir PAAF tras una primera benigna si nódulos con criterios de sospecha ecográfica (6-12 meses)
― Repetir PAAF en el seguimiento si:
Aumento de volumen >50 %
Aparición de signos de sospecha ecográfica
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5. Bocio difuso y bocio multinodular
5.1. Bocio simple y bocio multinodular
• Bocio simple
― Aumento de la glándula tiroidea más o menos homogéneo, sin la presencia de nódulos
― Se deben valorar antecedentes familiares, lugar de residencia, hormonas tiroideas, anticuerpos antitiroideos y
ecografía para valorar tamaño, ecostructura (posible tiroiditis de Hashimoto) y descartar nódulos
― Tratamiento con Levotiroxna en caso de TSH >5
• Bocio multinodular
― El proceder es similar al bocio simple, pero habrá que valorar:
PAAF si nódulo o nódulos sospechosos (en todos los necesarios)
Síntomas compresivos en caso de bocio endotorácico (disfagia, opresión… Valorar TAC cérvico torácico
sin contraste)
Cirugía si PAAF lo aconseja o síntomas compresivos
Seguimiento anual o bianual (hormonas tiroideas) y ecografía tiroidea según tamaño, nódulos y
evolución (1-5 años)
1. Tiroides: bocio y nódulo tiroideo
Conclusiones
• El nódulo tiroideo es una patología muy prevalente; en muchos casos hallazgo incidental y patología benigna,
que en muy pocas ocasiones requerirá tratamiento quirúrgico
• Es importante aprender a explorar correctamente la glándula tiroidea
• La ecografía tiroidea es una técnica muy útil. Solicitarla para CONFIRMAR hallazgos exploratorios
• Se deben conocer los criterios de sospecha ecográfica de malignidad (aumentan el riesgo pero no presuponen
malignidad): marcada hipoecogenicidad, microcalcificaciones, bordes irregulares, más alto que ancho
• La PAAF es la exploración de referencia para determinar la actitud a seguir en un nódulo tiroideo
• En la mayoría de departamentos se han creado las consultas de alta resolución de nódulo tiroideo, que
permiten un rápido diagnóstico y una gestión más eficiente de este proceso
• El seguimiento de la patología nodular benigna puede realizarse en Atención Primaria
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