Actualizando la práctica asistencial

Tratamiento compartido de las

enfermedades cardiovasculares
entre atención primaria y cardiología (III).
Insuficiencia cardíaca
Román Freixa Pamiasa,, Amparo Mena Gonzálezb,*, Rut Andrea Ribac, Pere Blanch Graciad, Mila Iglesiase,
Sònia Mirabet Pérezf, Marta Campreciós Crespod, Nekane Murga Eizagaechevarriag, Carlos Brotons Cuixarth,
José Antonio Quindimil Vázquezi y José María Lobos Bejaranoj,†
aEspecialista en Cardiología. Jefe de Servicio de Cardiología. Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi. Sant Joan Despí. Barcelona. España.
bEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Congrés. ICS. SAP Dreta. Barcelona. España. Miembro del GdT Cardiovascular de la semFYC.
Miembro del GdT malalties del cor de la CAMFIC.
cServicio de Cardiología. Hospital Clínic. Barcelona.
dServicio de Cardiología. Hospital de Sant Joan Despí-Moisès Broggi. Barcelona. España.
eMedicina Familiar y Comunitaria. ABS Badia del Vallès. Barcelona. España.
fServicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
gServicio de Cardiología. Hospital Universitario Basurto. OSI Bilbao Basurto. Osakidetza. Bilbao. Vizcaya. España.
hMedicina Familiar y Comunitaria. Centro de Atención Primaria Sardenya. Barcelona. España.
iMedicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Kueto. Sestao. Vizcaya. España.
jMedicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Jazmín. Madrid. España. Coordinador del GdT Cardiovascular de la semFYC.

*Correo electrónico: [email protected]

Puntos clave

● En la sospecha diagnóstica de insuficiencia cardíaca (IC) es ● Mejorar la comunicación y coordinación entre el hospital y
esencial la realización de un ecocardiograma. el centro de salud, y protocolizar las instrucciones para el
tratamiento y el seguimiento al alta del hospital, son
● Un valor de NT-proBNP < 125 pg/ml o de BNP < 35 pg/ml aspectos que pueden ayudar a evitar reingresos.
sugiere que el diagnóstico de IC es improbable. En el caso
de niveles elevados es necesario realizar un ● En pacientes con IC conocida que presentan una
ecocardiograma. descompensación sin signos de alarma es importante
identificar rápidamente el cambio clínico desde atención
● Hay que diferenciar entre IC sistólica o con función primaria, averiguar el posible desencadenante, reajustar el
sistólica reducida (FEVI < 40%) e IC con función sistólica tratamiento y evaluar en menos de una semana la situación
preservada (FEVI > 50%). clínica del paciente.

● El tratamiento de la IC con función sistólica reducida es la ● Otro aspecto crucial es optimizar la adherencia terapéutica
combinación de IECA o ARA II, betabloqueantes, y en caso (tanto de autocuidados como farmacológica), confirmar la
de persistir sintomáticos, antagonistas de la aldosterona. ausencia de efectos secundarios farmacológicos o
En pacientes con FEVI < 35% que persisten sintomáticos alteraciones de función renal o electrolitos.
se puede sustituir IECA (ARA II) por la asociación de
sacubitril/valsartán y/o iniciar ivabradina. ● En pacientes en IC terminal, el objetivo del tratamiento es
mejorar la calidad de vida del paciente, administrar
● Actualmente no disponemos de fármacos con impacto en la tratamiento de confort, retirar la medicación, desactivar
morbimortalidad para los pacientes afectados de IC con dispositivos (portadores de DAI) y dar soporte a la familia.
función sistólica conservada, que constituyen al menos la
mitad de todas las IC.

Palabras clave: *OTVGJDJFODJB
DBSEÓBDB
t
%JBHOØTUJDP
t
5SBUBNJFOUP
GBSNBDPMØHJDP
t
$POUJOVJEBE
BTJTUFODJBM

FMC. 2019;26(4):205-16 205

Descargado para Anonymous User (n/a) en Consejeria de Sanidad de Castilla y Leon(Sacyl) de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 06, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Freixa Pamias R et al. Tratamiento compartido de las enfermedades cardiovasculares entre atención primaria y cardiología (III). Insuficiencia cardíaca

Introducción miocardiopatías. Las actuaciones del médico de AP y el car-

diólogo deben coordinarse para prevenir el desarrollo de IC,
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico en el realizar un diagnóstico precoz, evitar su progresión, tratar
que los pacientes presentan signos y síntomas clínicos como los síntomas, mejorar su pronóstico y en situaciones de IC
consecuencia de que el corazón no aporta un gasto cardíaco terminal, garantizar el confort y acompañar a la familia.
acorde con las necesidades de los órganos y tejidos, a pesar
de presiones normales de llenado y debido a una anoma-
lía de la estructura o de la función cardíaca. Diagnóstico de la insuficiencia
La IC es un problema sanitario de primer nivel en los paí- cardíaca
ses de nuestro entorno, debido a un incremento de su inci-
dencia (envejecimiento poblacional) y su prevalencia (mayor La sospecha diagnóstica de IC es esencialmente clínica y se
supervivencia de las cardiopatías). A pesar de las mejoras en fundamenta en una exhaustiva anamnesis, una cuidadosa explo-
su diagnóstico y tratamiento, su pronóstico sigue siendo ma- ración física y la realización de exploraciones complementa-
lo y determina un enorme gasto sanitario en relación con al- rias sencillas (electrocardiograma [ECG], analítica, radiografía
tas tasas de rehospitalización1. de tórax). Un paciente que no cumpla criterios diagnósticos de
La prevención de la IC es posible y, por tanto, una de las Framingham y tenga un ECG normal, lo más probable es que
funciones más importantes del médico de atención primaria no tenga una IC. En caso de disponer de péptidos natriuréticos,
(AP) es la prevención primaria mediante el control de la hi- un valor de NT-proBNP inferior a 125 pg/ml o de BNP inferior
pertensión arterial (HTA) y otros factores de riesgo. Por otra a 35 pg/ml sugiere que el diagnóstico de IC es improbable. Por
parte, la IC puede ser la etapa final de cualquier enfermedad lo tanto, los péptidos natriuréticos trazan el camino de la clínica
cardíaca estructural, como las valvulares y las diferentes a la exclusión del diagnóstico de IC2-4 (fig. 1 y tabla 1).

Sospecha clínica
(factores de riesgo + signos y síntomas de IC)

Criterios de Framingham
Exploración física, ECG, radiografía de tórax y analíticaa Diagnóstico: ≥2 criterios mayores o
1 criterio mayor y 2 menores

Criterios mayores:
Disnea paroxística nocturna
Ingurgitación yugular
Criterios diagnósticos de Framingham Criterios diagnósticos de Framingham Estertores
negativos y ECG normal positivos o ECG anormal Cardiomegalia en la radiografía
de tórax
Edema agudo de pulmón
Galope por tercer ruido
Reflujo hepatoyugular
Según disponibilidad:
Pérdida de peso > 4,5 kg en 5 días
Péptido natriurético
con tratamiento

Criterios menores:
Edema bilateral de extremidades
– + Ecocardiograma inferiores
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Reevaluar Hepatomegalia
Derrame pleural
Disminución de la capacidad vital a
1/3 de la máxima registrada
Taquicardia (FC >120 lpm)
Si persiste sospecha clínica
No IC importante + eco patológica
Insuficiencia cardíacab

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia cardíaca.

aHemograma, glucosa, función renal, iones, pruebas hepáticas, metabolismo del hierro, TSH.
bIC con fracción de eyección reducida (FEVI ≤ 40%). IC con fracción de eyección intermedia (FEVI 40-49%) y preservada (FEVI > 50%) con alteraciones
del llenado, distensibilidad y/o rigidez del ventrículo izquierdo.

206 FMC. 2019;26(4):205-16

Descargado para Anonymous User (n/a) en Consejeria de Sanidad de Castilla y Leon(Sacyl) de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 06, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Freixa Pamias R et al. Tratamiento compartido de las enfermedades cardiovasculares entre atención primaria y cardiología (III). Insuficiencia cardíaca

TABLA 1. Síntomas y signos típicos de insuficiencia cardíaca

Síntomas Signos
Típicos: Más específicos:
t
%JTOFB t
1SFTJØO
WFOPTB
Z
ZVHVMBS
FMFWBEB
t
0SUPQOFB
t
3FGMVKP
IFQBUPZVHVMBS
t
%JTOFB
QBSPYÓTUJDB
OPDUVSOB
t
5FSDFS
TPOJEP
EFM
DPSB[ØO
SJUNP
EF
HBMPQF

t
#BKB
UPMFSBODJB
BM
FKFSDJDJP
t
*NQVMTP
BQJDBM
EFTQMB[BEP

t
'BUJHB
DBOTBODJP
NÈT
UJFNQP
EF
SFDVQFSBDJØO
USBT
QSBDUJDBS
t
4PQMP
DBSEÓBDP
ejercicio
t
&EFNBT
FO
FYUSFNJEBEFT
JOGFSJPSFT
Menos típicos: Menos específicos:
t
5PT
OPDUVSOB
t
&EFNB
QFSJGÏSJDP
UPCJMMPT
EFM
TBDSP
FTDSPUBM
t
4JCJMBODJBT
t
$SFQJUBDJPOFT
QVMNPOBSFT
t"VNFOUP
QFTP

LHTFNBOB t
.FOPT
FOUSBEB
EF
BJSF
Z
NBUJEF[
B
MB
QFSDVTJØO
FO
MBT
CBTFT

t
1ÏSEJEB
EF
QFTP
*$
BWBO[BEB pulmonares (efusión pleural)
t
4FOTBDJØO
EF
IJODIB[ØO
t
5BRVJDBSEJB
t
1ÏSEJEB
EF
BQFUJUP
t
1VMTP
JSSFHVMBS
t
$POGVTJØO
BODJBOPT t
5BRVJQOFB

SQN
t
%FQSFTJØO
t
)FQBUPNFHBMJB
t
1BMQJUBDJPOFT
t
"TDJUJT
t
4ÓODPQF t
1ÏSEJEB
EF
QFTP
DBRVFYJB

La ecocardiografía es la técnica que debe confirmar las se ha de valorar el inicio del tratamiento en atención prima-
posibles alteraciones estructurales y funcionales causantes ria o su derivación a unidades específicas (unidad de insufi-
de la IC, y es una prueba fundamental para llegar al diagnós- ciencia cardíaca, unidad de diagnóstico rápido, consulta de
tico de IC. cardiología) o urgencias del hospital (fig. 2).

Clasificación funcional de la New York Heart

Clasificación de la insuficiencia Association
cardíaca Clase I. No limitación de la actividad física. La actividad or-
dinaria no ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones, disnea o
Una vez hemos realizado el diagnóstico de IC, es importante dolor anginoso.
caracterizar mejor el síndrome clínico, diferenciando entre Clase II. Ligera limitación de la actividad física. Conforta-
IC sistólica o con función sistólica reducida (fracción de bles en reposo. La actividad ordinaria ocasiona fatiga, palpi-
eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] < 40%) e IC con taciones, disnea o dolor anginoso.
función sistólica preservada (FEVI > 50%)5. Clase III. Marcada limitación de la actividad física. Confor-
En las últimas guías europeas de IC3 han incluido una tables en reposo. Una actividad física menor que la ordinaria
nueva categoría (FEVI intermedia) en la que se hallarían los ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
pacientes con FEVI entre un 40% y un 49%, que además del Clase IV. Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad
síndrome clínico deben presentar elevación de péptidos na- física sin malestar. Los síntomas de IC o de síndrome angi-
triuréticos, así como alteraciones estructurales o funcionales noso pueden estar presentes incluso en reposo. Si se realiza
del ventrículo izquierdo (tabla 2). También es necesario cualquier actividad física, el malestar aumenta.
identificar la etiología de la IC, así como caracterizar la cla-
se funcional del paciente.
Una vez realizado el diagnóstico de IC, en función de la Tratamiento de la insuficiencia
clase funcional y la presencia/ausencia de signos de alarma, cardíaca

TABLA 2. Clasificación de la insuficiencia cardíaca El tratamiento optimizado de la IC con disfunción sistóli-

ca, si no hay contraindicación o efecto secundario, es la
Clase funcional
Función ventricular Etiología combinación de inhibidores de la enzima de conversión
(NYHA)
Función sistólica reducida Isquémica I de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los recepto-
(FER, <40%) res de la angiotensina II (ARA II), betabloqueantes y, si
Función sistólica intermedia No isquémica II persiste sintomático, antagonistas de la aldosterona (espi-
(FEI, 40-49%) ronolactona o eplerenona). En pacientes con FEVI < 35%
Función sistólica preservada III que persisten sintomáticos a pesar de recibir la dosis
(FEP, >50%) IV
máxima tolerada del tratamiento triple inicial, se puede

FMC. 2019;26(4):205-16 207

Descargado para Anonymous User (n/a) en Consejeria de Sanidad de Castilla y Leon(Sacyl) de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 06, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Freixa Pamias R et al. Tratamiento compartido de las enfermedades cardiovasculares entre atención primaria y cardiología (III). Insuficiencia cardíaca

IC diagnosticada
Tener en cuenta la fracción de eyección, etiología, calidad de vida, clase funcional, ingresos previos

Inicio del tratamiento

Signos /síntomas típicos de IC Signos /síntomas típicos de IC

CF I-II sin signos de alarma CF III-IV con signos de alarma

Visitas sucesivas al EAP

Resultados. Respuesta al tratamiento

Buena respuesta Mala respuesta Mala respuesta

Urgencias del hospital
sin signos de alarma con signos de alarmaa

¿Compensación < 24 horas?

IC con función Derivación preferente Sí No
sistólica reducida (teléfono, correo
electrónico, consultoría)
Verificar ecocardiograma INGRESO
reciente

Cardiología Confirma IC
Derivación ordinaria
(AP/UDR/UIC)

Figura 2. Insuficiencia cardíaca de nuevo diagnóstico en atención primaria. Detección y tratamiento precoz.
aSignosde alarma: disnea de reposo. Hipoperfusión periférica (sudoración fría, acrocianosis, palidez, disminución de la diuresis, hipotensión arterial).
Anasarca. Síncope. Angina. Taquicardia/bradicardia mal tolerada. Crisis hipertensiva sin respuesta al tratamiento. AP atención primaria; CF clase funcional;
EAP: equipo atención primaria; IC: insuficiencia cardíaca; UDR: unidad de diagnóstico rápido; UIC: unidad de insuficiencia cardíaca.

sustituir IECA (ARA II) por la asociación de sacubitril/ ca, la presión arterial, la hipotensión ortostática, los signos
valsartán y/o iniciar ivabradina en pacientes en ritmo si- de congestión y el peso.
nusal con frecuencia cardíaca mayor de 70 latidos por mi- Después de iniciar los IECA, supervisar sodio, potasio,
nuto (lpm)6,7 (fig. 3). cloro y creatinina a las 2 semanas después de cada aumento
Aún no se ha demostrado de manera convincente ningún de dosis.
tratamiento para reducir la morbilidad o mortalidad en pa- Ante el aumento de K+ > 5,5 mEq y/o creatinina > 2,5 mg/dl:
cientes con IC y función sistólica preservada. Los diuréti- reducir la dosis de IECA a la mitad, retirar los antiinflamato-
cos generalmente aliviarán la congestión, si está presente, rios no esteroideos (AINE), suplementos de potasio y vaso-
con lo que mejorarán los síntomas y signos de la IC. No dilatadores no esenciales, y reducir los diuréticos si no hay
hay evidencia de que los betabloqueantes y los IECA me- signos de congestión. Si aun así no se reducen las cifras de
joren los síntomas en estos pacientes6. Por tanto, el trata- potasio y creatinina se suspenderán los IECA.
miento se orienta al control sintomático, el control estricto En caso de intolerancia o efectos secundarios, sustituir
de los factores de riesgo y la cardiopatía de base (HTA, por ARA II.
cardiopatía isquémica) y la prevención del deterioro car- Al añadir espironolactona, empezar con 12,5 mg/día; si
díaco. hay buena tolerancia, 25 mg/día. Evitar AINE y suplementos
Con los IECA y los betabloqueantes se aconseja dar una de potasio. Monitorizar el potasio y la creatinina a la sema-
dosis mínima de inicio y doblar cada 2 semanas hasta la do- na, al mes, a los 3 meses y luego cada 6 meses o ante cam-
sis diaria o máxima tolerada. Controlar la frecuencia cardía- bios de tratamiento que afecten al potasio y a la creatinina.

208 FMC. 2019;26(4):205-16

Descargado para Anonymous User (n/a) en Consejeria de Sanidad de Castilla y Leon(Sacyl) de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 06, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Freixa Pamias R et al. Tratamiento compartido de las enfermedades cardiovasculares entre atención primaria y cardiología (III). Insuficiencia cardíaca

Descartar factores precipitantes Tratamiento etiológico

(incumplimiento, infecciones, anemia, IC diagnosticada Tratamiento no farmacológico
isquemia, arritmias, fármacos) Controlar factores de riesgo

IC con FEVI intermedia o preservada

De momento ningún tratamiento ha resultado
eficaz en reducir mortalidad o retrasar la
IC con FEVI reducida progresión de la enfermedad

NHYA I-II IECA (ARA II) IECA o ARA II

Betabloqueante Diurético Control TA Betabloqueante
en todos los Diuréticos


6
Antagonista de la pacientes con
3


 aldosterona signos y Control FC Betabloqueante
síntomas de en FA verapamil o diltiazem
6
Continúa sintomático: congestión
6
Sacubitril/valsartán en Cardioversión
lugar de IECA (ARA II) eléctrica/farmacológica
Control
6
Ivabradina en RS con 6
)/")"-
"'
-&/(*
.&)0.'
Ejercicio del ritmo
FC > 70 lpm 6
)/& *$0' &:)
")


físico fibrilación auricular
6
'*--
digoxina, aeróbico
hidralazina + nitratos
6
'*--
DAI/TRC, Comorbili- EPOC, SAHS, obesidad,

"2 "+/*

 dades insuficiencia renal, anemia
trasplante cardíaco

EAP – Cardiologia

Figura 3. Insuficiencia cardíaca conocida estable. Retrasar la progresión de la enfermedad.

ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; DAI: desfibrilador automático implantable; EAP: equipo de atención primaria; EPOC: enfermedad
pulmonar obstructiva crónica; FC: frecuencia cardíaca. FE: fracción de eyección; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC: insuficiencia cardíaca;
IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; NHYA: New York Heart Association; RS: ritmo sinusal; SAHS: síndrome de apnea-hipopnea del
sueño; TRC: terapia de resincronización cardíaca.

En el caso de documentar potasio entre 5 y 5,5 mEq y/o au- durante al menos 3 meses, esperanza de vida superior a un
mentos de creatinina superiores a 2,5 mg: reducir las dosis a año y con buen estado funcional, con etiología isquémica
la mitad. Si después de reducir la dosis persisten el potasio o la pero con más de 40 días tras infarto de miocardio (recomen-
creatinina elevados, se deben suspender. Ante aumentos mayo- dación de clase I, nivel de evidencia A) o sin etiología isqué-
res de potasio o creatinina, hay que suspender directamente. mica (recomendación de clase I, nivel de evidencia B)6. En
Los diuréticos están indicados para aliviar los síntomas pacientes que se han recuperado de una arritmia ventricular
congestivos y la retención de líquidos en los pacientes con IC, que haya causado inestabilidad hemodinámica (taquicardia
y se deben dosificar de acuerdo con los signos de congestión. ventricular [TV]/fibrilación ventricular [FV]), con esperanza
El tratamiento puede ser ajustado en el centro de salud a de vida superior a un año y con buen estado funcional, se
lo largo del curso clínico según tolerancia, y es recomenda- recomienda implantar un DAI (prevención secundaria).
ble llegar a las dosis objetivo que los estudios han mostrado Terapia de resincronización cardíaca (TRC). El dispositi-
que aumentan la supervivencia (tabla 3). No hay fármacos vo resincronizador es un marcapasos tricameral que permite
con impacto en la morbimortalidad para la IC con función estimular simultáneamente el ventrículo derecho y la pared
sistólica conservada, que constituyen al menos la mitad de lateral del ventrículo izquierdo, con lo que mejora la sincro-
todas las IC. Por tanto, el tratamiento se orienta al control nía de contracción inter- e intraventricular izquierda. La
sintomático, el control estricto de los factores de riesgo y de TRC se puede asociar en un mismo dispositivo a un DAI
la cardiopatía de base (HTA, cardiopatía isquémica) y la pre- (TRC-D). La TRC se recomienda en pacientes con IC sistó-
vención del deterioro cardíaco. lica sintomática con depresión de la función ventricular (FE-
Actualmente se indica el implante de un desfibrilador au- VI < 35%), bajo tratamiento médico óptimo, en ritmo si-
tomático (DAI) en prevención primaria en pacientes con IC nusal, morfología de bloqueo de rama izquierda y QRS >
sintomática (NYHA II-III), función sistólica deprimida (FE 130 ms (especialmente indicado si el QRS > 150 ms) con el
< 35%), en tratamiento farmacológico óptimo mantenido objetivo de mejorar síntomas y reducir la morbimortalidad6.

FMC. 2019;26(4):205-16 209

Descargado para Anonymous User (n/a) en Consejeria de Sanidad de Castilla y Leon(Sacyl) de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 06, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Freixa Pamias R et al. Tratamiento compartido de las enfermedades cardiovasculares entre atención primaria y cardiología (III). Insuficiencia cardíaca

TABLA 3. Dosis iniciales y diana de los fármacos para tratar la TABLA 4. Candidatos a seguimiento de la insuficiencia cardíaca
insuficiencia cardíaca sistólica crónica

IECA Dosis inicial Objetivo Atención primaria

Captopril 6,25 mg/8 h 50 mg/8 h Situación funcional I-II:

t
4JO
EFTDPNQFOTBDJPOFT
QPS
*$
FO
FM
ÞMUJNP
B×P
OP
IB

Enalapril 2,5 mg/12 h 10-20 mg/12 h precisado ingreso)
Lisinopril 2,5-5 mg/24 h 20-35 mg/24 h t
5SBUBNJFOUP
PQUJNJ[BEP
*&$"
P
"3"
**

CFUBCMPRVFBOUFT


EJVSÏUJDPT
TFHÞO
DPOHFTUJØO
QVMNPOBS
P
TJTUÏNJDB
Ramipril 2,5 mg/24 h 5 mg/12 h
Cardiología y atención primaria
Trandolapril 0,5 mg/24 h 4 mg/24 h
Cardiopatía estructural que precisa seguimiento específico:
Betabloqueantes
t
7BMWVMPQBUÓB
NPEFSBEB
P
HSBWF
DPO
PQDJPOFT
UFSBQÏVUJDBT

Bisoprolol 1,25 mg/24 h 10 mg/24 h específicas. Pacientes con prótesis valvulares
Carvedilol 3,125 mg/12 h 25-50 mg/12 h t
$BSEJPQBUÓB
JTRVÏNJDB
TJOUPNÈUJDB
P
DPO
SFWBTDVMBSJ[BDJØO

QFSDVUÈOFB
P
RVJSÞSHJDB
Metoprolol 12,5-25 mg/24 h 200 mg/24 h t
.JPDBSEJPQBUÓB
TJHOJGJDBUJWB
t
1PSUBEPSFT
EF
EFTGJCSJMBEPS
BVUPNÈUJDP
P
NBSDBQBTPT

Nebivolol 1,25 mg/24 h 10 mg/24 h resincronizador
INRA t
$BOEJEBUPT
QPUFODJBMFT
B
USBTQMBOUF
DBSEÓBDP

Sacubitril/valsartán 24-26 mg/12 h 97-103 mg/ 12 h ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II;
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
ARA II
Candesartán 4-8 mg/24 h 32 mg/24 h
Valsartán 40 mg/12 h 160 mg/12 h
enfermedad, incluyendo valoración de signos de congestión,
Losartán 50 mg/24 h 150 mg/24 h
constantes vitales (tensión arterial y frecuencia cardíaca),
Antagonistas de la aldosterona ECG y analítica (función renal, iones, hemograma y meta-
Espironolactona 12,5-25 mg/24 h 25-50 mg/24 h bolismo del hierro). Un pequeño porcentaje de pacientes es-
Eplerenona 25 mg/24 h 50 mg/24 h tables precisan ser seguidos por el servicio de cardiología
IECA Dosis inicial Dosis máxima por presentar algunas condiciones específicas, pero este he-
cho no excluye en absoluto el seguimiento cercano desde AP
Inhibidores de la corriente IF
(tabla 4)8,9.
Ivabradina 2,5-5 mg/12 h 7,5 mg/12 h
En estas revisiones, que son realizadas cada 6 meses por
Diuréticos el médico de AP y el profesional de enfermería del centro de
Furosemida 20-40 mg/24 h 40-240 mg/24 h salud (opcionalmente cada 3 meses en pacientes mayores
Torasemida 5-10 mg/24 h 10-20 mg/24 h frágiles y/o pacientes que presentan multimorbilidad), se
Hidroclorotiazida 25 mg/24 h 100 mg/24 h confirma por la anamnesis que no hay cambios en la situa-
Indapamida 2,5 mg/24 h 5 mg/24 h ción clínica, se supervisa el ECG (sin cambios respecto a
ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; IC insuficiencia ECG anteriores, sin nueva aparición de isquemia miocárdica
cardíaca; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; o arritmias y con frecuencia cardíaca adecuada) y se com-
INRA: inhibidor de neprilisina y del receptor de la angiotensina.
prueba que la tensión arterial se encuentra dentro de los
objetivos terapéuticos (tabla 5). Los pacientes con IC se be-
nefician del seguimiento y la supervisión regulares de pará-
En casos seleccionados de pacientes con IC avanzada se metros biomédicos para detectar el desarrollo de complica-
puede valorar la opción de trasplante cardíaco. ciones o enfermedades que pueden requerir un cambio en el
manejo (por ejemplo, el desarrollo de anemia que aparece
con frecuencia en estos pacientes, por lo que se justifica la
Seguimiento compartido determinación de hemograma y anualmente de ferritina e ín-
de la insuficiencia cardíaca dice de saturación de la transferrina6). En las tablas 6 y 7 se
describen los criterios para valorar la estabilidad e inestabili-
El seguimiento de los pacientes que ya tienen IC diagnosti- dad de la IC crónica.
cada y se encuentran estables con el tratamiento optimizado Otro aspecto crucial en el paciente con IC es optimizar la
puede realizarse, en la mayoría de los casos, primordialmen- adherencia terapéutica (tanto de autocuidados como farma-
te en el centro de salud. Se deben evitar duplicidades, con- cológica). Se debe confirmar la ausencia de efectos secunda-
sultas repetidas y pruebas diagnósticas que no aportan valor. rios farmacológicos o alteraciones de función renal o elec-
En la IC estable se precisa el seguimiento de la situación clí- trolitos. La realización de nuevos ecocardiogramas en el
nica, que debe ser más estrecho cuanto más avanzada esté la seguimiento del paciente estable no está indicada en ausen-

210 FMC. 2019;26(4):205-16

Descargado para Anonymous User (n/a) en Consejeria de Sanidad de Castilla y Leon(Sacyl) de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 06, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Freixa Pamias R et al. Tratamiento compartido de las enfermedades cardiovasculares entre atención primaria y cardiología (III). Insuficiencia cardíaca

TABLA 5. Seguimiento en el centro de salud, cada 3-6 meses, TABLA 6. Criterios de estabilidad en pacientes con insuficiencia
de los pacientes estables con insuficiencia cardíaca cardíaca crónica
(médico de familia/enfermería)
Criterios de Presión arterial:
Educación en autocuidados: estabilidad t
4JTUØMJDB

NN)H
t
%JFUB
Z
OVUSJDJØO t
%JBTUØMJDB

NN)H
t
&KFSDJDJP
GÓTJDP
BEFDVBEP t
4JO
TÓOUPNBTTJHOPT
EF
IJQPUFOTJØOIJQPQFSGVTJØO
t
"EIFSFODJB
BM
USBUBNJFOUP Frecuencia cardíaca:
Evaluación de la situación clínica: t
3JUNP
TJOVTBM


MQN
t
'JCSJMBDJØO
BVSJDVMBS


MQN
t
"OBNOFTJT
t
4JO
CSBEJDBSEJB
TJOUPNÈUJDB
t
%FTDBSUBS
GBDUPSFT
QSFDJQJUBOUFT
JODVNQMJNJFOUP
JOGFDDJPOFT

anemia, isquemia, arritmias, fármacos) Ausencia de signos y síntomas congestivos:
t
$BQBDJEBE
GVODJPOBM t
/P
IBZ
FEFNBTOP
IBZ
DPOHFTUJØO
QVMNPOBS
t
&YQMPSBDJØO
GÓTJDB
FEFNBT
QFSJGÏSJDPTTJHOPT
EF
DPOHFTUJØO
t
%JTOFB
FTUBCMF
Z
TJO
EJTOFB
QBSPYÓTUJDB
OPDUVSOB
pulmonar Función renal estable (estimar filtrado glomerular
t
&GFDUPT
TFDVOEBSJPT
EF
MB
NFEJDBDJØO mediante las fórmulas MDRD o CKD-Epi):
t
4PEJP


N&RM
Z
QPUBTJP

 
N&RM
Constantes:
Hemoglobina > 12 g/dl (mujeres) y >13 g/dl (hombres)
t
1FTP
JOTUSVJS
FO
MB
BVUPNFEJDJØO
EFM
QFTP
DPSQPSBM
BM
NFOPT

dos veces/semana) CKD-Epi: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration;
MDRD: Modification of Diet in Renal Disease.
t
5FOTJØO
BSUFSJBM
t
'SFDVFODJB
DBSEÓBDB
Vacunación antigripal (anual)/neumococo
Electrocardiograma/radiografía de tórax: TABLA 7. Criterios de inestabilidad en insuficiencia cardíaca
crónica
t
4FHÞO
FWPMVDJØO
DMÓOJDB
P
EVEBT
TPCSF
FM
SJUNP
DBSEÓBDP
Criterios de Signos o síntomas de congestión sistémica o
Analítica:
inestabilidad pulmonar:
t
)FNPHSBNB
GVODJØO
SFOBM
TPEJP
QPUBTJP
GFSSJUJOB
F
ÓOEJDF
o de evolución t
"VNFOUP
EF
QFTP


LH
FO

EÓBT
de saturación de la transferrina (periódicamente (anual) desfavorable t
&EFNBT
DPOHFTUJØO
QVMNPOBS
IFQBUPNFHBMJB

No precisa repetición de ecocardiograma: con reflujo hepatoyugular, ingurgitación yugular
t
1BDJFOUF
DMÓOJDBNFOUF
FTUBCMF t
0SUPQOFB
EJTOFB
QBSPYÓTUJDB
OPDUVSOB
P
EJTOFB

progresiva
t
*$
DPO
GVODJØO
TJTUØMJDB
DPOTFSWBEB
QBSB
FWBMVBS
DBNCJPT
FO

espesores parietales o en el grado de disfunción diastólica Cardiopatía isquémica:
t
"VTFODJB
EF
DBNCJPT
DMÓOJDPT
P
FMFDUSPDBSEJPHSÈGJDPT t
"OHJOB
P
FNQFPSBNJFOUP
EF
DMBTF
GVODJPOBM
t
4J
OP
FTUÈ
QSFWJTUB
VOB
NPEJGJDBDJØO
UFSBQÏVUJDB t
$BNCJPT
FMFDUSPDBSEJPHSÈGJDPT
CMPRVFP

de rama izquierda)
Reducción del gasto cardíaco:
t
%FTDFOTP
EF
MB
UFOTJØO
BSUFSJBM

(menor TA diferencial)
cia de cambios clínicos. En las tablas 8 y 9 se describen las t
%JTNJOVDJØO
EF
MB
EJVSFTJT
principales causas de descompensación y los criterios para t
&MFWBDJØO
EF
VSFB
P
DSFBUJOJOB
SFEVDDJØO
EF

TFG)
una nueva derivación.
t
'BUJHBCJMJEBE
QSPHSFTJWB
Arritmias:
Pacientes con necesidades t
1ÏSEJEB
EFM
SJUNP
TJOVTBM
'JCSJMBDJØO
BVSJDVMBS
t
4ÓODPQF
P
NBSFP
EF
QFSGJM
DBSEJPHÏOJDP
especiales en insuficiencia
Progresión ecocardiográfica:
cardíaca t
"MUFSBDJØO
FTUSVDUVSBM
EJMBUBDJØO
WFOUSJDVMBS

hipertrofia)
En el curso clínico de una enfermedad crónica como la IC, t
&NQFPSBNJFOUP
GVODJØO
TJTUØMJDB
ZP
EJBTUØMJDB
el paciente presenta diferentes situaciones clínicas o hallaz- t
3FQFSDVTJØO
IFNPEJOÈNJDB
JOTVGJDJFODJB

mitral moderada o grave, hipertensión
gos electrocardiográficos que pueden estar o no relacionados pulmonar)
con la propia enfermedad o con los fármacos que toma. Ha-
Cambios analíticos:
bitualmente, por la mayor accesibilidad al centro de salud, t
3FOBM
BOFNJB
BMUFSBDJPOFT
JØOJDBT

es al médico de AP al primero que acuden a consultar, y en (hiponatremia). Intolerancia a la medicación
la mayoría de los casos se puede resolver el problema del “efectiva” (en IC-FER)
Descompensaciones sin identificar factores
paciente en este nivel asistencial. En la tabla 10 se describen precipitantes
las acciones a realizar en función de las posibles situaciones TA: tensión arterial; TFG: tasa de filtración glomerular.
clínicas.

FMC. 2019;26(4):205-16 211

Descargado para Anonymous User (n/a) en Consejeria de Sanidad de Castilla y Leon(Sacyl) de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 06, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Freixa Pamias R et al. Tratamiento compartido de las enfermedades cardiovasculares entre atención primaria y cardiología (III). Insuficiencia cardíaca

TABLA 8. Causas más frecuentes de descompensación en la insuficiencia cardíaca

No cardíacas Cardíacas
t
/P
DVNQMJNJFOUP
GBSNBDPMØHJDP t
'JCSJMBDJØO
BVSJDVMBS
t
*ODVNQMJNJFOUP
EF
MB
EJFUB t
5BRVJDBSEJBCSBEJDBSEJB
FYDFTJWBT
t
*OUFSBDDJPOFT
GBSNBDPMØHJDBT
DBMDJPBOUBHPOJTUBT
"*/&
DPNQSJNJEPT
FGFSWFTDFOUFT
FUD t
0USBT
BSSJUNJBT
t
)JQFSUFOTJØO
BSUFSJBM t
*TRVFNJB
NJPDÈSEJDB
BHVEB
t
%JTGVODJØO
UJSPJEFB t
3FHVSHJUBDJØO
NJUSBM
BQBSJDJØO
P
FNQFPSBNJFOUP
t
"OFNJB
t
%FTDPNQFOTBDJØO
EF
MB
&10$
t
5SPNCPFNCPMJB
QVMNPOBS
t
'JFCSFTPCSFJOGFDDJØO
USBDUP
VSJOBSJP
SFTQJSBUPSJP
JOUFTUJOBM
AINE: antinflamatorios no esteroideos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

TABLA 9. Criterios de derivación a cardiología en insuficiencia cardíaca crónica previamente estable

Progresión de la sintomatología
Efecto secundario del tratamiento que impide titulación apropiada
Deterioro de la función renal:
t
$SFBUJOJOB
P
VSFB
FMFWBDJØO


SFTQFDUP
B
MB
IBCJUVBM
t
"MUFSBDJØO
EF
MPT
FMFDUSPMJUPT
QPUBTJP

 
P
TPEJP


N&REM
Cambio electrocardiográfico

TABLA 10. Acciones a realizar en función de las posibles situaciones clínicas

Situación clínica Acciones
Posible candidato a DAI: disfunción ventricular izquierda (FEVI < 35%) Remitir a cardiología
de causa isquémica (especialmente) y no isquémica
Arritmias ventriculares: t
%FTDBSUBS
BMUFSBDJØO
EF
TPEJP
QPUBTJP
Z
DBMDJP
t
&YUSBTJTUPMJB
WFOUSJDVMBS
OP
DPOPDJEB t
%FTDBSUBS
JOUPYJDBDJØO
EJHJUÈMJDB
t
"SSJUNJBT
WFOUSJDVMBSFT t
3FNJUJS
B
DBSEJPMPHÓB
Síncope: vasovagal u ortostático t
%FTDBSUBS
EFQMFDJØO
EF
WPMVNFO
TJ
FT
QPTJCMF
Z
FTUÈ
JOEJDBEP
SFEVDJS

diuréticos)
t
&WBMVBS
EPTJT
Z
DSPOPHSBNB
EF
GÈSNBDPT
RVF
CBKBO
MB
5"
*&$"

betabloqueantes)
Perfil cardiogénico Remitir a cardiología
Posible candidato a resincronización: disfunción ventricular Remitir a cardiología
(FEVI < 35%) y QRS ancho (> 0,12) (bloqueo de la rama izquierda)
Posible candidato a trasplante cardíaco: Remitir a cardiología
t
7JEB
MJNJUBEB
QPS
DBSEJPQBUÓB
TJO
FOGFSNFEBE
HSBWF
BTPDJBEB

y menor de 65 años
t
3FTQVFTUB
JOTVGJDJFOUF
B
PUSBT
UFSBQJBT
EF
MB
*$
Resistencia a diuréticos t
$POGJSNBS
BEIFSFODJB
B
MPT
GÈSNBDPT
t
*OHFTUB
EF
MÓRVJEPT

 
MEÓB
t
%JFUB
CBKB
FO
TPEJP
t
%FTDBSUBS
JOUFSBDDJPOFT
DPO
PUSPT
GÈSNBDPT
Q
FK
"*/&
t
$POTJEFSBS
BTPDJBDJØO
EF
EPT
EJVSÏUJDPT
t
4J
OP
IBZ
SFTQVFTUB
EFSJWBS
B
DBSEJPMPHÓB
Hiponatremia (Na < 132 mEq/l) Paciente sin congestión pulmonar ni sistémica:
t
3FEVDDJØO
EF
EJVSÏUJDP
Paciente congestivo:
t
3FEVDJS
MB
JOHFTUB
EF
MÓRVJEPT
Si no hay respuesta, derivar a cardiología
Hiperuricemia Revisar dosis mínima imprescindible del diurético:
t
5SBUBNJFOUP
DSØOJDP
BMPQVSJOPM
t
5SBUBNJFOUP
EF
DSJTJT
HPUPTBT
DPMDIJDJOB
DPSUJDPJEFT
BKVTUBOEP
BM

alza dosis de diuréticos para evitar retención hidrosalina)
t
&WJUBS
"*/&
JODMVJEPT
MPT
DPYJC
Insuficiencia renal: Seguimiento:
t
"KVTUF
EFM
USBUBNJFOUP
*&$""3"
**
FTQJSPOPMBDUPOB
EJHPYJOB
t
%JHPYJOFNJB
FO
SBOHP
  
OHNM
anticoagulantes orales t
&MFDUSPMJUPT
WJHJMBODJB
FTUSFDIB
EF
MB
GVODJØO
SFOBM
Z
EFM
QPUBTJP
TÏSJDP
t
.BOUFOFS
,

 
N&RM
AINE: antinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonista del receptor de la angiotensina II; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidores de
la enzima de conversión de la angiotensina; K: potasio: Na: sodio; TA: tensión arterial.

212 FMC. 2019;26(4):205-16

Descargado para Anonymous User (n/a) en Consejeria de Sanidad de Castilla y Leon(Sacyl) de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 06, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Freixa Pamias R et al. Tratamiento compartido de las enfermedades cardiovasculares entre atención primaria y cardiología (III). Insuficiencia cardíaca

TABLA 11. Acciones al alta hospitalaria en pacientes con insuficiencia cardíaca

En el hospital Acciones
Informe de alta t
&UJPMPHÓB
EF
MB
*$
t
1FTP
BM
JOHSFTP
Z
BM
BMUB
t
'BDUPS
EFTFODBEFOBOUF
Indicaciones no farmacológicas t
"CBOEPOP
EF
BMDPIPM
Z
UBCBDP
t
%JFUB
IJQPTØEJDB
Z
MJNJUBS
JOHFTUB
MÓRVJEPT
t
3FDPNFOEBDJØO
TPCSF
WBDVOBDJØO
t
&KFSDJDJP
6OJEBE
EF
SFIBCJMJUBDJØO
DBSEÓBDB
TJ
FTUÈ
JOEJDBEP
Indicaciones farmacológicas Fijar objetivos terapéuticos:
t
%PTJT
PCKFUJWP
EF
MB
NFEJDBDJØO
t
0CKFUJWP
EF
GSFDVFODJB
DBSEÓBDB
t
0CKFUJWP
EF
UFOTJØO
BSUFSJBM
t
$PODJMJBDJØO
DPO
FM
SFTUP
EF
MB
NFEJDBDJØO
t
&YQMJDBS
QMBO
UFSBQÏVUJDP
BM
QBDJFOUF
Z
BM
DVJEBEPS
Planificar seguimiento t
&$(
Z
GVODJØO
SFOBMJPOFT
FO
MPT
QSJNFSPT

EÓBT
<JOEJWJEVBMJ[BS>
t
$JUBT
FO
BUFODJØO
QSJNBSJBDBSEJPMPHÓB
Tras el alta (30 días) t
$POUBDUP
UFMFGØOJDP

I
t
7JTJUB
BM
DFOUSP
EF
TBMVE

EÓBT
– Enfermería y/o médico de AP
t
1SPHSBNB
EF
FKFSDJDJPSFIBCJMJUBDJØO
t
$POTVMUB
FO
DBSEJPMPHÓB
TJ
QSFDJTB

EÓBT

TABLA 12. Pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) que reingresan frecuentemente
Valoración Intervención
Causa cardiológica: Unidades de IC:
t
"HSBWBNJFOUP
EF
MB
FUJPMPHÓBWBMPSBDJØO t
$POTVMUBT
FTQFDÓGJDBT
t
'BDUPS
DPODPNJUBOUF
BHSBWBOUF t
6OJEBE
EF
DPSUB
FTUBODJB
t
'BDUPS
EFTFODBEFOBOUF t
"TJTUFODJB
EPNJDJMJBSJB
Comorbilidad t
&OGFSNFSBT
HFTUPSBT
EF
DBTPT
Seguimientos al alta precoces
Soporte telefónico/seguimiento
Coordinación interdisciplinar
Tratamientos no efectivos: Revisión de las opciones terapéuticas:
t
%PTJTUJFNQP
OP
BEFDVBEP t
6UJMJ[BEBT
Z
OP
VUJMJ[BEBT
t
3FTJTUFODJB
B
GÈSNBDPT Adherencia:
t
*OUFSBDDJPOFT t
&WBMVBDJØO
Adherencia a la medicación, identificando: – Test de Morinsky-Green
t
7PMVOUBSJP –T est de Haynes-Sackett
t
%FTDPOPDJNJFOUP
JOWPMVOUBSJP t
3FGMFKBS
FO
MB
IJTUPSJB
DMÓOJDB
t
&GFDUPT
BEWFSTPT
P
TFDVOEBSJPT t
3FWJTBS
MB
NFEJDBDJØO
t
$PTUF
FDPOØNJDP t
$POUBDUPT
GBNJMJBSFTTPDJBM
Adherencia a las medidas no farmacológicas y autocuidados: Evaluación del autocuidado:
t
)ÈCJUPT
EJFUB
Z
MÓRVJEPT t
&TDBMB
FVSPQFB
EF
BVUPDVJEBEP
FO
*$
&)'4D#4
t
"DUJWJEBE
Z
FKFSDJDJP Unidades de deshabituación tabáquica, alcohol, etc., si se precisan
Rehabilitación cardíaca
Necesidades sociosanitarias Asistencia social

Prevención de reingresos seguimiento al alta del hospital, son aspectos que pueden ayu-
en pacientes con insuficiencia dar a evitar reingresos por cualquier causa a los 30 días10. En
cardíaca la tabla 11 se detallan las acciones al alta hospitalaria en pa-
cientes con IC.
Intentar prevenir los reingresos hospitalarios es un reto im- En pacientes con IC conocida que presentan una descom-
portante. Existe una elevada variabilidad entre hospitales en pensación sin signos de alarma, es importante identificar rá-
la tasa de readmisiones tras el alta por IC. Mejorar la comu- pidamente el cambio clínico desde atención primaria, averi-
nicación y coordinación entre el hospital y el centro de sa- guar el posible desencadenante, reajustar el tratamiento y
lud, y protocolizar las instrucciones para el tratamiento y el evaluar en menos de una semana la situación clínica del pa-

FMC. 2019;26(4):205-16 213

Descargado para Anonymous User (n/a) en Consejeria de Sanidad de Castilla y Leon(Sacyl) de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 06, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Freixa Pamias R et al. Tratamiento compartido de las enfermedades cardiovasculares entre atención primaria y cardiología (III). Insuficiencia cardíaca

IC CF I-II CF IV IC
Sin signos de alarma Con signos de alarma

1.ª visita al EAP:

telefónica, domicilio o CAP

Identificar desencadenante
Reajustar tratamiento
Analítica. Valorar ECG/radiografía tórax

2.ª visita al EAP < 7 días

Resultados.
Respuesta al tratamiento

Buena Mala Mala

respuesta respuesta respuesta
Urgencias del hospital
sin signos con signos
de alarma de alarmaa

Compensación ¿< 24 horas?

Valorar No
Sí
diurético i.v

Unidad de insuficiencia INGRESO

cardíaca (UIC)
(según disponibilidad)

Control habitual AP Cardiologia

Figura 4. Insuficiencia cardíaca conocida y descompensada. Tratamiento precoz.

aSignos de alarma: disnea de reposo. Hipoperfusión periférica (sudoración fría, acrocianosis, palidez, disminución de la diuresis, hipotensión arterial). Anasarca.
Síncope. Angina. Taquicardia/bradicardia mal tolerada. Crisis hipertensiva sin respuesta al tratamiento.
AP: atención primaria; CF: clase funcional; CAP: centro de atención primaria; EAP: equipo de atención primaria; IC: insuficiencia cardíaca.

ciente (tabla 12). En caso de presentar una mala evolución, pulmonar, sistémica o bajo gasto, que produce un deterioro
pero sin signos de alarma, valorar iniciar tratamiento intra- funcional y de la calidad de vida del paciente, así como daño
venoso en el domicilio del paciente o contactar con la uni- multiorgánico, efectos que pueden empeorar por efectos se-
dad de insuficiencia cardíaca del territorio para administrar cundarios de la medicación para el tratamiento de la IC, co-
tratamiento que alivie los signos congestivos y se evite de mo la hipotensión ortostática o la astenia. De hecho, en las
este modo el ingreso hospitalario (fig. 4). etapas avanzadas de la IC los fármacos son peor tolerados.
Por ejemplo, con frecuencia no es posible mantener al pa-
ciente sin disnea sin utilizar dosis elevadas de diuréticos que
Cuidados al final de la vida provoquen insuficiencia renal prerrenal. El objetivo del tra-
en pacientes con insuficiencia tamiento, por tanto, en esta fase debe centrarse en garantizar
cardíaca el confort del paciente, acompañar y dar soporte a la fami-
lia6,11 (fig. 5). En las tablas 13 y 14 se describen las caracte-
El final de la vida de los pacientes con IC puede resultar por rísticas de los pacientes candidatos a cuidados al final de la
muerte súbita o por empeoramiento de la IC con congestión vida y sus objetivos.

214 FMC. 2019;26(4):205-16

Descargado para Anonymous User (n/a) en Consejeria de Sanidad de Castilla y Leon(Sacyl) de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 06, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Freixa Pamias R et al. Tratamiento compartido de las enfermedades cardiovasculares entre atención primaria y cardiología (III). Insuficiencia cardíaca

Pacientes con clínica de IC refractaria en CF III-IV a pesar de recibir tratamiento médico óptimo de acuerdo con las
guías de práctica clínica, sin otras opciones de tratamiento y con diversos ingresos en los últimos meses
Valorar el grado de dependencia y el soporte familiar

DECISIÓN A CONSENSUAR ENTRE LOS MÉDICOS RESPONSABLES DEL PACIENTE Y LA FAMILIA

Tratamiento de confort
Retirada de medicación y desactivación de dispositivos
Soporte a la familia

Equipo de atención primaria PADES

Asistente/a social
Gestor/a de casos ATDOM
Enfermero/a de enlace
Cardiólogo/a consultor Centro sociosanitario
Cardiólogo/a UIC

Figura 5. Insuficiencia cardíaca terminal. Garantizar el confort, acompañar a la familia.

ATDOM: Programa Socio-sanitario de Atención Domiciliaria; CF: clase funcional; IC: insuficiencia cardíaca; PADES: Programa de Atención Domiciliaria y Equipos
de Soporte; UIC: unidad de insuficiencia cardíaca.

TABLA 13. Candidatos a cuidados al final de la vida en insuficiencia cardíaca

Condiciones de la IC Curso clínico de la IC

Insuficiencia cardíaca irreversible: Necesidad de inotrópicos durante hospitalizaciones repetidas
t
&UJPMPHÓB
OP
USBUBCMF
t
3FTVFMUPT
GBDUPSFT
BHSBWBOUFT Sintomático ambulatorio (clase funcional III o IV) a pesar de tratamiento óptimo
t
"SSJUNJBT Refractario a tratamiento diurético oral:
t
$BSEJPQBUÓB
JTRVÏNJDB t
5SJQMF
UFSBQJB
GVSPTFNJEB

BOUJBMEPTUFSØOJDP

UJB[JEB
B
EPTJT
CBKBT
t
3FTVFMUPT
GBDUPSFT
EFTFODBEFOBOUFT t
%PTJT
RVF
QSPWPDBO
EFQMFDJØO
EFM
WPMVNFO
JOUSBWBTDVMBS
TF
EPDVNFOUB
VO

t
"EIFSFODJB
UFSBQÏVUJDB incremento del doble del valor de creatinina en la analítica)
t
$POUSPMBEB
MB
DPNPSCJMJEBE
t
$PODJMJBDJØO
EF
MB
NFEJDBDJØO Deterioro irreversible y progresivo:
Otros factores: t
%F
MB
GVODJØO
SFOBM
t
%FNFODJB t
0USPT
ØSHBOPT
t
'SBHJMJEBE Caquexia cardíaca
t
.VMUJNPSCJMJEBE
t
0USBT
TJUVBDJPOFT
UFSNJOBMFT

Bibliografía
TABLA 14. Cuidados al final de la vida en pacientes con
1. Bueno H, Lobos JM, Murga N , Díaz S. Procesos asistenciales compar-
insuficiencia cardíaca tidos entre Atención Primaria y Cardiología 2015. Insuficiencia cardia-
ca. Sociedad Española de Cardiología (SEC) y Sociedad Española de
Objetivo del tratamiento: mejorar la calidad de vida: Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Barcelona: semFYC
t
$POUSPM
EF
MPT
TÓOUPNBT
EF
*$ ediciones; 2015.
– Disnea y dolor: ajustar diuréticos (furosemida y otros),
2. Freixa R, Andrea R, Blanch P, Campreciós M, Iglesias M, Mirabet S.
manejo de mórficos Algoritmos en enfermedades crónicas cardiológicas 2016. Insuficiencia
– Insomnio: Hipnóticos y mórfico cardíaca. Sociedad Catalana de Cardiología (SCC) y Sociedad Catalana
t
3FEVDJS
MPT
FGFDUPT
TFDVOEBSJPT
EF
MB
NFEJDBDJØO de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFiC). http://www.catcardio.
– Con hipotensión sintomática: reducir vasodilatadores cat/docs/seccions/Algorismes_malalties_croniques_Sept-16.pdf
t
"QPSUBS
CJFOFTUBS
QTJDPMØHJDP 3. Kelder JC, Cramer MJ, Van Wijngaarden J, Van Tooren R, Mosterd A,
– Antidepresivos Moons KG, et al. The diagnostic value of physical examination and
t
%FUFDDJØO
Z
USBUBNJFOUP
QSFDP[
EF
EFTDPNQFOTBDJPOFT additional testing in primary care patients with suspected heart failure.
Circulation. 2011;124:2865-73.
Informar al paciente y familiares:
t
1SPNPWFS
EPDVNFOUPT
EF
ÞMUJNBT
WPMVOUBEFT
FO
FUBQBT
4. Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, Anker SD, Aspromonte N, Cleland
previas JG, et al. State of the art: using natriuretic peptide levels in clinical
practice. Eur J Heart Fail. 2008;10:824-39.
Protocolizar (evitar decisiones individuales): 5. Borlaug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction:
t
»SEFOFT
EF
OP
SFBOJNBS pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J. 2011;32:
t
"DUJUVE
EF
MPT
EJTQPTJUJWPT
DPMPDBDJØO
P
BQBHBS
%"* 670-9.
t
$VJEBEPT
QBMJBUJWPT
6. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland HGF, Coats
DAI: desfibrilador automático implantable; IC: insuficiencia cardíaca. AJS, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acu-
te and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and

FMC. 2019;26(4):205-16 215

Descargado para Anonymous User (n/a) en Consejeria de Sanidad de Castilla y Leon(Sacyl) de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 06, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Freixa Pamias R et al. Tratamiento compartido de las enfermedades cardiovasculares entre atención primaria y cardiología (III). Insuficiencia cardíaca

treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of reducida mediante una consulta de alta resolución. Aten Primaria.
Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37:2129-200. 2013;45:184-92.
7. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazner MH, et 10. Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou P, et al. Sys-
al. ACCF/AHA Guideline for the management of Heart Failure. A re- tematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of
port of the American College of Cardiology Foundation/American heart failure, with modelling of implications of diferent diagnostic stra-
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. tegies in primary care. Health Technol Assess. 2009;13:1-207.
2013;128:e-240-e327. 11. Jaarsma T, Beattie JM, Ryder M, Rutten FH, McDonagh T, Mohacsi P,
8. Fonseca C. Diagnosis of heart failure in primary care. Heart Fail Rev. et al. Palliative care in heart failure: a position statement from the pa-
2006;11:95-107. lliative care workshop of the Heart Failure Association of the Euro-
peanSociety of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2009;11:433-43.
9. Andrea R, Falces C, Sanchis L, Sitges M, Heras M, Brugada J. Diagnós-
tico de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada o

216 FMC. 2019;26(4):205-16

Descargado para Anonymous User (n/a) en Consejeria de Sanidad de Castilla y Leon(Sacyl) de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 06, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.