Historia Clínica Óptica
Datos del paciente:
Nombre completo: _______________________________ Edad:
___________
Sexo: ☐ Masculino ☐ Femenino ☐ Otro
Teléfono de contacto: __________________________
Motivo de la consulta:
☐ Examen de rutina ☐ Visión borrosa ☐ Fatiga visual ☐ Dificultad para
leer
☐ Otros: ___________________________________________
Exploración ocular:
Exploración Ocular:
Párpados y Piel Periocular: Sin alteraciones, sin signos de
inflamación ni infección.
Conjuntiva: Conjuntiva bulbar y palpebral sin signos de
secreciones.
Córnea: Transparente, sin opacidades ni cicatrices.
Fondo de Ojo: Disco óptico bien definido, sin papiledema. Vasos
retinianos sin alteraciones. Mácula de aspecto normal.
Reflejo Pupilar: Directo y consensual presentes y simétricos.
Agudeza Visual:
Con Corrección:
o Ojo Derecho:
o Ojo Izquierdo:
o Binocular: 20/20
Sin Corrección:
o Ojo Derecho:
o Ojo Izquierdo:
o Binocular:
Con Agujero Estenopeico:
o Ojo Derecho:
o Ojo Izquierdo:
o Binocular:
Filtro Rojo:
Resultado:
Prueba de lentes estriados:
Resultado:
Cover Test (Prueba de oclusión):
Objetivo: Evaluar la presencia de estrabismo o anomalías en la
alineación ocular.
Resultado:
☐ Sin desviación
☐ Desviación manifiesta en el ojo derecho/izquierdo (especificar)
☐ Desviación latente (especificar dirección y grado)
Interpretación: En caso de desviación, referir al diagnóstico de
estrabismo.
Movilidad ocular
Objetivo: Evaluar el movimiento de ambos ojos en diversas
direcciones.
Resultado:
☐ Movimientos oculares normales en todas las direcciones.
☐ Movimientos limitados en (especificar dirección o ojo afectado).
Punto próximo de convergencia
☐ dentro de los limites normales
☐ insuficiencia de convergencia
☐ exceso de convergencia
☐ insuficiencia de divergencia
☐ exceso de divergencia
Refracción:
Resultado de la refracción:
o OD (Ojo derecho):
Esfera: ________
Cilindro: ________
Eje: ________
o OI (Ojo izquierdo):
Esfera: ________
Cilindro: ________
Eje: ________
Diagnóstico:
Diagnóstico principal:
☐ Miopía ☐ Hipermetropía ☐ Astigmatismo ☐ Estrabismo ☐ Heteroforia
☐ Otros: ______________________
Tratamiento recomendado:
Corrección óptica:
o Lentes recetados:
OD: Esfera ________ , Cilindro ________ , Eje ________
OI: Esfera ________ , Cilindro ________ , Eje ________
o Lentes de contacto: ☐ Sí ☐ No
Seguimiento recomendado:
☐ Revisión en 6 meses ☐ Revisión en 1 año ☐ Revisión en [
]
Ejercicios oculares:
☐ No se recomienda
☐ Se recomienda práctica de ejercicios de convergencia/divergencia.
Otros tratamientos:
☐ Terapia visual (especificar si se requieren sesiones)
☐ Corrección con prismas (si es necesario para estrabismo o problemas
de alineación ocular).
Observaciones adicionales:
Firma del profesional:
Firma: _____________________________
