HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL DE ADULTOS
1. IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Fecha:_________________________________________________________________
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Nombre completo: _________________________________________________________
Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________ Edad:_________
Género: M: _______ F: _______Estado Civil: _________________________________
Nacionalidad: _____________________Escolaridad: ______________________________
Ocupación: ______________________________Religión: _________________________
Dirección: _______________________________ Teléfono: _______________________
Nº de hermanos: ____________________Orden de nacimiento: ____________________
Nombre de quien lo refiere: _________________________________________________
Nombre y dirección de familiar más cercano: ___________________________________
2. MOTIVO DE CONSULTA: (“De preferencia anotarlas con las propias palabras del
informante”)
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3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:
a) Fecha de inicio y duración:
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Nivel de funcionamiento anterior e interferencia en el funcionamiento actual:__________
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b) Factores precipitantes (Estresores):
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c) Impacto de la enfermedad: (en el paciente y en la familia)
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4. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTE:
A. Personales No patológicos:
a) Historia Pre-natal: (ambiente en el hogar en éste período, situación familiar, presencia
o ausencia del padre, si fue deseado o no)
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b) Desarrollo Psicomotriz:
(tipo de juego y relaciones con otros niños, tipo de cuidados recibido y de parte de quien)
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c) Desenvolvimiento escolar: (Historia de su escolaridad; rendimiento académico,
colegios, actividades deportivas, etc.)
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d) Adolescencia: (Relaciones con amigos, profesores, actividades sociales, desarrollo de
la independencia)______________________________________________________
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e) Adultez: (Actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades, intereses no
vocacionales, actividades recreativas, planes para el futuro)
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f) Historia psico-sexual: (curiosidad sexual del período prenatal a la edad adulta)
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B. Personales patológicos:
a) Historia Médica (Diagnóstico, Fechas, Tratamiento): __________________________
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_______________________________________________________________________
b) Trastornos Mentales anteriores: (Diagnóstico, Duración, Tratamiento, Respuesta a
tratamiento): __________________________________________________________
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c) Otros desórdenes patológicos:
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5. HISTORIA FAMILIAR: (Construcción del Genograma familiar)
6. EXAMEN MENTAL O EVALUACIÓN SEMIOLÓGICA:
A. Apariencia General (Actitud y forma de ser )
1. Afable 7. Ansiosa
2. Retraída 8. Accesible
3. Desconfiada 9. Evasiva
4. Desafiante 10. Auto Despreciativa
5. Hostil 11. Limpieza
6. No Habla 12. Arreglo Personal
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B. Estado de Conciencia
1. Alerta 3. Obnubilada
2. Confusa 4. Desconcentrada
C. Estado de Ánimo y Afecto
1. Eufórica 6. Alegre
2. Exaltado 7. Deprimido
3. Triste 8. Decaído
4. Apático 9. Apropiado
5. Inapropiado 10. Oscilación Adecuada
11. Restringido (poco profundo) 12. Plano
D. Actividad Motora
1. Actividad Aumentada [Link]
2. Actividad Disminuida 6. Posturas Peculiares
3. Manierismos 7. Hace caras
4. Apática
E. Asociación y Flujo de Ideas (Carac del lenguaje)
1. Lenguaje Coherente [Link]
2. Lenguaje Incoherente
F. Contenido de Ideas
1. Ideas Homicidas 4. Ideas de Referencia
2. Ilusiones 5. Otros
3. Ideas Suicidas
G. Sensorium
1. Orientada en persona 3. Orientada en tiempo
2. Orientada en espacio
H. Memoria
1. Remota 3. Pasada
2. Reciente
I. Inteligencia Conceptual
1. Pensamiento Concreto 3. Introspección
2. Pensamiento Abstracto
J. Síntomas Especiales de Depresión
1. Pérdida de Apetito 8. Sensación de angustia
2. Pérdida de Peso 9. Sensación de irritabilidad
3. Disminución de la Libido 10. Sensación de no ser querido
4. Dificultad Conciliar el sueño 11. Sensación de desesperanza
5. Se despierta temprano l 12. Sensación de desvalidez
6. Se siente cansada 13. Baja autoestima
7. Falta Interés actividades anteriormente activas 14. Otros
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K. Confiabilidad del relato
1. Confiable 3. Fantasioso
2. No Confiable 4. Otros
7. Impresión Diagnóstica Principal: (el diagnóstico principal se cita en primer lugar, y
el resto por orden de atención y tratamiento)
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9. Plan Terapéutico: (Tipo de terapias a utilizar y si es posible un esquema general para
su atención)
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10. Notas Evolutivas:
