Folio: 8938768
MEDICO
Nombre Completo del Paciente Nómina Elegibilidad Fecha Consulta
MARIA ELVIA GASTELUM 613377-8 E240129000344 29/01/2024
BUSTILLOS
Departamento PETROLEOS MEXICANOS
Plan PEMEX DERECHOHABIENTES
Datos del Médico
Nombre Completo: KAREN MONSERRAT MENESES YUDICHE Cédula profesional: 12320808
Especialidad: MEDICINA GENERAL
Num. Proveedor: 9819 Estado: VERACRUZ Población: XALAPA
1AHRBTM*gfibjg+ NUR: 107719265819
PROCEDIMIENTO EN CONSULTORIO
ICD10 CPT4 Descripicion CPT4 NUR Autorización Inicio de
Sintomatologia
I10.0 99202 CONSULTA GENERAL 107050715247
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS
Medicamento Cantidad Indicaciónes Dias
Declaro bajo protesta decir la verdad
que los servicios indicados son necesarios
Firma del Médico Nombre y firma del paciente o familiar
responsable
ORDEN DE FARMACIA
Nombre de Paciente MARIA ELVIA GASTELUM BUSTILLOS Edad: 74
es
Ficha-Cod: 613377-8 Fecha De Nacimiento: 30/04/1949 Elegibilidad: E240129000344
Empresa PETROLEOS MEXICANOS
al
Plan PEMEX DERECHOHABIENTES
r
tu
Datos del Médico Fecha consulta: 29/01/2024 10:50 AM Fecha impresión: 29/01/2024
na
Nombre: KAREN MONSERRAT MENESES YUDICHE
Especialidad: MEDICINA GENERAL Cons.: 8938768
as
Cédula Profesional : 12320808 Folio Receta PEMEX: 0017545654
Dirección: Carretera Federal Xalapa-Veracruz No. 560 114 , PASTORESA CP.91190, XALAPA, VERACRU
dí
Teléfono: 2229104006 NUR: 107143133450
3
ICD10: I10.0 Documento: PEMEX
Inst. emisora titulo profesional: BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA
de
Prescripción de Medicamentos Fecha Surtido:
a
FUMARATO DE BISOPROLOL/ HIDROCLOROTIAZIDA CAJA CON 30 TABLETAS RECUBIERTAS 5 MG/....
ci
Cantidad: 1 Duración trata..: 30 Datos llenados por el paciente
Indicaciones: en
1 TABLETA CADA 24 HORAS ORAL
g
1AHLENL*ddefag+
Vi
Firma del Médico Nombre y firma del paciente o familiar responsable
Declaro bajo Protesta decir la verdad que los servicios indicados Leido y entendido su contenido y fuerza legal firma el
son nesesarios para el manejo de la enfermedad del paciente presente de conformidad
HUELLA DIGITAL: 66d468403800464eacf009d91bed10f77a238f00245778c6ff7bb7ab789f9ece
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ORDEN DE FARMACIA
Nombre de Paciente MARIA ELVIA GASTELUM BUSTILLOS Edad: 74
s
Ficha-Cod: 613377-8 Fecha De Nacimiento: 30/04/1949 Elegibilidad: E240129000344
le
Empresa PETROLEOS MEXICANOS
ra
Plan PEMEX DERECHOHABIENTES
Datos del Médico Fecha consulta: 29/01/2024 10:50 AM
tu Fecha impresión: 29/01/2024
na
Nombre: KAREN MONSERRAT MENESES YUDICHE
Especialidad: MEDICINA GENERAL Cons.: 8938768
as
Cédula Profesional : 12320808 Folio Receta PEMEX: 0017545640
Dirección: Carretera Federal Xalapa-Veracruz No. 560 114 , PASTORESA CP.91190, XALAPA, VERACRU
dí
Teléfono: 2229104006 NUR: 107341662755
3
ICD10: I10.0 Documento: PEMEX
de
Inst. emisora titulo profesional: BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA
Prescripción de Medicamentos Fecha Surtido:
ia
LOSARTAN POTASICO CAJA CON 30 COMPRIMIDOS 50 MG
nc
Cantidad: 1 Duración trata..: 30 Datos llenados por el paciente
Indicaciones:
ge
1 TABLETA CADA 12 HORAS ORAL
1AHNELQ*gchffj+
Vi
Firma del Médico Nombre y firma del paciente o familiar responsable
Declaro bajo Protesta decir la verdad que los servicios indicados Leido y entendido su contenido y fuerza legal firma el
son nesesarios para el manejo de la enfermedad del paciente presente de conformidad
HUELLA DIGITAL: 66d468403800464eacf009d91bed10f77a238f00245778c6ff7bb7ab789f9ece
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ORDEN DE FARMACIA
Nombre de Paciente MARIA ELVIA GASTELUM BUSTILLOS Edad: 74
s
le
Ficha-Cod: 613377-8 Fecha De Nacimiento: 30/04/1949 Elegibilidad: E240129000344
PETROLEOS MEXICANOS
ra
Empresa
Plan PEMEX DERECHOHABIENTES
tu
Datos del Médico Fecha consulta: 29/01/2024 10:50 AM Fecha impresión: 29/01/2024
na
Nombre: KAREN MONSERRAT MENESES YUDICHE
Especialidad: MEDICINA GENERAL Cons.: 8938768
as
Cédula Profesional : 12320808 Folio Receta PEMEX: 0017545647
dí
Dirección: Carretera Federal Xalapa-Veracruz No. 560 114 , PASTORESA CP.91190, XALAPA, VERACRU
Teléfono: 2229104006 NUR: 107456851144
3
ICD10: I10.0 Documento: PEMEX
de
Inst. emisora titulo profesional: BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA
Prescripción de Medicamentos Fecha Surtido:
a
LEVOTIROXINA SODICA CAJA CON 50 TABLETAS 100 MCG
i
nc
Cantidad: 1 Duración trata..: 50 Datos llenados por el paciente
ge
Indicaciones:
1 TABLETA CADA 24 HORAS ORAL
1AHOFQS*fbbeee+
Vi
Firma del Médico Nombre y firma del paciente o familiar responsable
Declaro bajo Protesta decir la verdad que los servicios indicados Leido y entendido su contenido y fuerza legal firma el
son nesesarios para el manejo de la enfermedad del paciente presente de conformidad
HUELLA DIGITAL: 66d468403800464eacf009d91bed10f77a238f00245778c6ff7bb7ab789f9ece
ORDEN DE FARMACIA
Nombre de Paciente MARIA ELVIA GASTELUM BUSTILLOS Edad: 74
es
Ficha-Cod: 613377-8 Fecha De Nacimiento: 30/04/1949 Elegibilidad: E240129000344
Empresa PETROLEOS MEXICANOS
al
Plan PEMEX DERECHOHABIENTES
r
tu
Datos del Médico Fecha consulta: 29/01/2024 10:50 AM Fecha impresión: 29/01/2024
na
Nombre: KAREN MONSERRAT MENESES YUDICHE
Especialidad: MEDICINA GENERAL Cons.: 8938768
as
Cédula Profesional : 12320808 Folio Receta PEMEX: 0017545634
Dirección: Carretera Federal Xalapa-Veracruz No. 560 114 , PASTORESA CP.91190, XALAPA, VERACRU
dí
Teléfono: 2229104006 NUR: 107543341086
3
ICD10: I10.0 Documento: PEMEX
Inst. emisora titulo profesional: BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA
de
Prescripción de Medicamentos Fecha Surtido:
a
ACEITE INSAPONIFICABLE DE PERSEA GRATISSIMA Y GLYCINE MAX CAJA CON 15 CAPSULAS 1....
ci
Cantidad: 1 Duración trata..: 30 Datos llenados por el paciente
Indicaciones: en
1 CAPSULA CADA 24 HORAS ORAL
g
1AHPENN*ebaigc+
Vi
Firma del Médico Nombre y firma del paciente o familiar responsable
Declaro bajo Protesta decir la verdad que los servicios indicados Leido y entendido su contenido y fuerza legal firma el
son nesesarios para el manejo de la enfermedad del paciente presente de conformidad
HUELLA DIGITAL: 66d468403800464eacf009d91bed10f77a238f00245778c6ff7bb7ab789f9ece
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ORDEN DE FARMACIA
Nombre de Paciente MARIA ELVIA GASTELUM BUSTILLOS Edad: 74
s
Ficha-Cod: 613377-8 Fecha De Nacimiento: 30/04/1949 Elegibilidad: E240129000344
le
Empresa PETROLEOS MEXICANOS
ra
Plan PEMEX DERECHOHABIENTES
Datos del Médico Fecha consulta: 29/01/2024 10:50 AM
tu Fecha impresión: 29/01/2024
na
Nombre: KAREN MONSERRAT MENESES YUDICHE
Especialidad: MEDICINA GENERAL Cons.: 8938768
as
Cédula Profesional : 12320808 Folio Receta PEMEX: 0017545658
Dirección: Carretera Federal Xalapa-Veracruz No. 560 114 , PASTORESA CP.91190, XALAPA, VERACRU
dí
Teléfono: 2229104006 NUR: 107623536697
3
ICD10: I10.0 Documento: PEMEX
de
Inst. emisora titulo profesional: BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA
Prescripción de Medicamentos Fecha Surtido:
ia
ACEITE INSAPONIFICABLE DE PERSEA GRATISSIMA Y GLYCINE MAX CAJA CON 15 CAPSULAS 1....
nc
Cantidad: 1 Duración trata..: 30 Datos llenados por el paciente
Indicaciones: 1 CAPSULA CADA 24 HORAS ORAL
ge
1AHQCNP*dggjhf+
Vi
Firma del Médico Nombre y firma del paciente o familiar responsable
Declaro bajo Protesta decir la verdad que los servicios indicados Leido y entendido su contenido y fuerza legal firma el
son nesesarios para el manejo de la enfermedad del paciente presente de conformidad
HUELLA DIGITAL: 66d468403800464eacf009d91bed10f77a238f00245778c6ff7bb7ab789f9ece
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ORDEN DE FARMACIA
Nombre de Paciente MARIA ELVIA GASTELUM BUSTILLOS Edad: 74
s
le
Ficha-Cod: 613377-8 Fecha De Nacimiento: 30/04/1949 Elegibilidad: E240129000344
Empresa PETROLEOS MEXICANOS
ra
Plan PEMEX DERECHOHABIENTES
tu
Datos del Médico Fecha consulta: 29/01/2024 10:50 AM Fecha impresión: 29/01/2024
na
Nombre: KAREN MONSERRAT MENESES YUDICHE
Especialidad: MEDICINA GENERAL Cons.: 8938768
as
Cédula Profesional : 12320808 Folio Receta PEMEX: 0017545638
dí
Dirección: Carretera Federal Xalapa-Veracruz No. 560 114 , PASTORESA CP.91190, XALAPA, VERACRU
Teléfono: 2229104006 NUR: 107698643465
3
ICD10: I10.0 Documento: PEMEX
de
Inst. emisora titulo profesional: BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA
Prescripción de Medicamentos Fecha Surtido:
a
LOSARTAN POTASICO CAJA CON 30 COMPRIMIDOS 50 MG
i
nc
Cantidad: 1 Duración trata..: 30 Datos llenados por el paciente
Indicaciones: 1 TABLETA CADA 12 HORAS ORAL
ge
1AHQJSQ*edegfh+
Vi
Firma del Médico Nombre y firma del paciente o familiar responsable
Declaro bajo Protesta decir la verdad que los servicios indicados Leido y entendido su contenido y fuerza legal firma el
son nesesarios para el manejo de la enfermedad del paciente presente de conformidad
HUELLA DIGITAL: 66d468403800464eacf009d91bed10f77a238f00245778c6ff7bb7ab789f9ece
