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Quito, 19 de diciembre del 2024

Señor Doctor

HENRY GAIBOR BARBA

DIRECTOR MEDICO

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CARLOS ANDRADE MARIN

ASUNTO: CERTIFICADO MEDICO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

DE PACIENTE DE NEUROCIRUGUIA

YO con Cedula de identidad , solicito a usted de manera


muy comedida, autorice a quien corresponda se me otorgue un médico
autorizado, donde se especifique en tiempo que llevo en tratamiento, la medicina prescrita, así
como las recomendaciones especificadas para mi caso.

Paciente de la unidad de: NEUROCIRUGUIA (Especialidad que se atiende)

Dirigido a Dr. /a: SIGCHA BÁEZ FRED CHISTIAN (Médico tratante)

Adjunto copia de cedula.

Atentamente

Firma del solicitante:

Correo electrónico:

Número de teléfono:

Nota importante: los pacientes que realicen solicitudes deben estar en controles actuales
únicamente en el “HOSPITAL CARLOS ANDREADE MARIN”

Nota importante: la solicitud debe adjuntar copia de cedula, los informes médicos o
certificados será entregado al paciente o a un familiar directo.

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