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CESÁREA

Definición:

La cesárea es una técnica quirúrgica de extracción del feto, placenta y membranas

a través de una incisión en la pared abdominal (laparotomía) y uterina
(histerotomía), accediendo así a la cavidad endometrial, cuando alguna alteración
impide que se realice el parto vaginal

Existen diferentes clasificaciones respecto a las diversas circunstancias. Así,

según el momento en que se ha tomado la decisión para realizarla, podemos
distinguir entre cesárea electiva o programada, que tiene lugar antes de que
comience el parto, y la cesárea intraparto, que es la decidida durante el
transcurso del parto.
Epidemiología:

La cesárea ha tenido una frecuencia creciente en las últimas décadas, por razones
que analizaremos más adelante. La OMS recomienda como tasa razonable un 20%
de cesáreas. En los países más pobres la tasa de cesárea es muy baja,
principalmente porque se realizan sólo frente a riesgo de muerte materna. Es
importante destacar que el principal aumento en la tasa de cesáreas se registra en
el sector privado.

Causas del incremento en la tasa de cesáreas:

-Sistema de salud: parto programado

-Cesárea anterior: el tener una o dos cesáreas previas es causa de una nueva
cesárea.
-Gestaciones múltiples: el número de parejas con problemas de fertilidad que
requieren procedimientos de fertilización asistida ha ido en aumento. La fertilización
asistida aumenta el riesgo de embarazo múltiple.
-Uso de MEFI: (monitoreo electrónico fetal intraparto) se asocia a mayor
probabilidad de cesárea por diagnóstico de estado fetal no tranquilizador. Menor
experiencia de los obstetras, principalmente para el uso de fórceps.
-Problemas médicos legales: los obstetras son los profesionales médicos más
demandados. La mayoría de las demandas se relacionan con el parto.
-Expectativas de los padres: principal causa de las demandas.
-Escasa experiencia de obstetras en la atención de partos vaginales en podálica

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Indicaciones de cesárea

La cesárea está indicada en aquellas ocasiones en que el parto vaginal no es

posible, o de ser posible significa mayor riesgo para el feto o la madre. Las causas
más frecuentes de operación cesárea (bien indicada son): Desproporción
céfalo/pélvica (prueba de trabajo de parto fracasada) y Estado fetal no
tranquilizador.

Las indicaciones pueden ser absolutas o relativas.

Indicaciones absolutas son aquellas situaciones clínicas que SIEMPRE deben ser
resueltas por cesárea. Entre las indicaciones absolutas es posible mencionar:
Placenta previa oclusiva total Presentación transversa en el trabajo de parto
Siameses Triple cicatriz cesárea Cesárea corporal previa

Indicaciones relativas son aquellas situaciones clínicas en las que bajo algunas
circunstancias el parto será resuelto por cesárea; aquí el juicio clínico es la
condición determinante. Las indicaciones relativas se originan en situaciones
maternas (ej. crisis hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (ej. estado fetal no
tranquilizador) u ovulares (oligoamnios).

Indicaciones frecuentes cesárea:

● Desproporción céfalo/pélvica (prueba de trabajo de parto fracasada)

● Frecuencia cardíaca anormal.
● Distocia de presentación: podálica o transversa
● Peso fetal mayor a 4500 g o mayor a 4000 g si la mujer es diabética.
● Antecedente de cesárea previa
● Alto riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto: considerar las
siguientes:
- Antecedente de dos o más cesáreas.
- Antecedente de cesárea corporal
- Antecedente de miomectomía (extracción de un mioma)
- Antecedente de endometritis puerperal con compromiso miometrial
(endometritis) en el puerperio de su cesárea previa.

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Otras condiciones maternas fetales y ovulares que hacen imposible o riesgoso el
parto vaginal
● Maternas: preeclampsia , eclampsia, cardiopatía
● Fetales: malformaciones como hidrocefalia con macrocefalia , espina bífida
● Ovulares: placenta prévia.
● HIV
● Prolapso del cordón umbilical (Atraviesa la abertura de la vía del parto antes
del bebé).
● Placenta previa
● Desprendimiento de placenta
● APP

Complicaciones de la Cesárea

La cesárea es una buena solución a algunos problemas del embarazo/parto, pero

posee complicaciones propias del procedimiento que justifican comentar que no es
la primera opción para el parto, sino que es una alternativa para las ocasiones en
que el parto vaginal no es posible o es de mayor riesgo. En términos generales, el
riesgo de mortalidad y morbilidad, materno y fetal, es mayor en la cesárea que en el
parto vaginal

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Algunos de los Riesgos para el Bebé serían:

- Nacimiento prematuro. Si no se hubiera calculado de manera precisa la fecha del

parto. - Problemas respiratorios. Los bebés nacidos mediante una cesárea son más
propensos a desarrollar problemas respiratorios, como: taquipnea transitoria.
- Cuentas de Apgar bajas, debido a la anestesia, al estar menos estimulados que
por un parto vaginal
- Daño fetal:(sumamente raro). El cirujano podría haber rasgado accidentalmente al
bebé mientras estaba realizando la incisión uterina.

Algunos de los riesgos para la madre serían:

- Infecciones o lesiones en el útero u órganos cercanos a la zona pélvica.

- Gran pérdida de sangre. La hemorragia promedio provocada por los partos por
cesárea es dos veces mayor que la de los partos vaginales. No obstante, raras
veces es necesario recurrir a transfusiones de sangre durante una cesárea.
- Disminución del funcionamiento de los intestinos. A veces trabajan lentamente por
varios días tras cirugía abdominal, causando distensión, hinchazón, y sensación de
malestar. - Complicaciones respiratorias. La anestesia general puede llegar a
provocar neumonía. - Estancia prolongada en el hospital y período de recuperación
más largo, (de tres a cinco días, frente a uno a tres días en parto vaginal).
- Reacciones derivadas de la anestesia, o de otras medicaciones durante la cirugía.
- Riesgo de tener que someterse a cirugías adicionales. (histerectomía, reparación
de la vejiga).

Entre las complicaciones de la cesárea mencionamos las más frecuentes:

Quirúrgicas: lesiones vasculares, del tracto urinario o intestino

Infecciosas: infección de la herida operatoria (3-5%), mayor frecuencia de
endometritis puerperal (comparado al parto vaginal)
Hemorrágicas: mayor frecuencia de inercia uterina y hemorragia post parto
Tromboembólicas: mayor frecuencia de enfermedad tromboembólica
Fetales: riesgo de lesión quirúrgica fetal, mayor frecuencia de taquipnea transitoria
Obstétricas: riesgo de rotura uterina en un siguiente embarazo, aumento del riesgo
de placenta previa y acretismo placentario

Beneficios del Parto Vaginal v/s Cesárea

● Menor necesidad de anestesia y analgesia post parto

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● Menor morbilidad postparto
● Menor estadía hospitalaria
● Menores costos
● Mejor contacto madre-hijo y estimulación del apego más temprana
● Mayor satisfacción de la madre respecto al parto
● Mayor tendencia a amamantar
● Menor período intergenésico

Preparación Preoperatoria

Obtención del consentimiento informado por [Link] paciente autoriza el

procedimiento asumiendo los riesgos propios de la cirugía.
Vía venosa e hidratación pre-anestésica: la anestesia raquídea produce hipotensión,
lo que es prevenible mediante hidratación.
Antibióticos profilácticos: deben administrarse (en la medida de lo posible) una hora
antes de la cesárea. cefazolina 1 g e.v.
Anestesia raquídea.
Instalación de catéter vesical; esto es muy importante pues la vejiga llena se
encontrará justo en la zona donde se realizará la histerectomía.
Preparación abdominal: rasurado del borde superior del vello pubiano y aseo con
solución antiséptica.
Instalación de campos quirúrgicos

Tipos de Laparotomía

Media infra-umbilical: corresponde a la técnica original de esta cirugía, la que hoy se

ha abandonado por motivos cosméticos, pese a ser mejor desde el punto de vista
anatómico. La incisión en la piel es vertical, desde el ombligo hasta la sínfisis
pubiana.
Ventajas: acceso más rápido a la cavidad peritoneal, menor pérdida sanguínea,
posibilidad de extender la laparotomía hacia el abdomen superior.
Desventajas: mal resultado cosmético, mayor riesgo de dehiscencia de la herida y
de hernia incisional.
Pfannenstiel: es la técnica de elección hoy en día; la incisión en la piel es
transversal, 2 cm sobre la sínfisis pubiana y ligeramente arciforme siguiendo la línea
del pliegue. La aponeurosis se secciona también de modo transverso sin
comprometer los rectos abdominales.

Ventajas: mejor resultado cosmético y menor riesgo de dehiscencia o hernia

incisional

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Desventajas: mayor pérdida sanguínea, mayor tiempo operatorio, mayor riesgo de
infección de la herida, dificultad para extender la incisión.
Variaciones del Pfannenstiel: usando una incisión transversal baja en la piel, se han
descrito variaciones en la técnica.
Técnica de Joel Cohen: separación roma de los tejidos a lo largo de los planos
tisulares naturales con una mínima disección cortante.
Técnica de Maylard: los músculos rectos abdominales se cortan junto a la
aponeurosis, no se separan de ella.
Técnica de Cherney: los músculos rectos abdominales se desinsertan desde la
sínfisis pubiana.
Ventajas/desventajas: la idea es mantener las ventajas del Pfannenstiel, pero
reducir el tiempo quirúrgico (Joel Cohen) o mejorar la visualización de la cavidad
(Maylard o Cherney).

Tipos de Histerotomía

Segmentaria arciforme: es la técnica de uso habitual, la incisión se efectúa en el

“segmento inferior”, de modo transversal, pero arciforme, para evitar compromiso de
las arterias uterinas si se extiende la incisión de modo lateral. El segmento inferior
es la zona del istmo uterino, el cual se distiende hacia el término del embarazo,
después de las 32 semanas. o Ventajas: menor sangrado uterino y menor riesgo de
rotura uterina en el embarazo siguiente.
Desventaja: mayor riesgo de lesión vesical

Corporal o Clásica: se reserva para casos especiales; la incisión se efectúa de

modo vertical (habitualmente) u horizontal en el cuerpo uterino; se considera
corporal toda cesárea antes de las 32 semanas, ya que el segmento inferior aún no
se ha formado.

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Ventajas: facilita la extracción en casos de placenta previa en cara anterior, en fetos
en transversa, especialmente prematuros extremos.
Desventajas: mayor sangrado uterino, mayor riesgo de rotura uterina en el
embarazo siguiente.

Técnica Quirúrgica
Incisión de la piel con bisturí frío. Luego con el bisturí eléctrico se abre el celular
subcutáneo hasta llegar a la aponeurosis.
En la técnica de Pfannenstiel se abre la aponeurosis en forma horizontal, se separa
la aponeurosis de los rectos abdominales, y luego se separan los rectos
abdominales para acceder al peritoneo parietal.
En la laparotomía media infraumbilical, se accede por la línea media, y se separan
los rectos abdominales junto a la aponeurosis para acceder al peritoneo.
El peritoneo parietal se abre con tijera y se accede a la cavidad peritoneal. En ese
momento es posible insertar compresas en las goteras parietocólicas (compresas
laterales) para evitar que el intestino caiga sobre el útero y dificulte la cesárea. Se
abre con pinza y tijera el peritoneo visceral para acceder al segmento inferior,
exponiendo el miometrio.
Es de mucha importancia tener cuidado con la vejiga, la que se encuentra
“cubriendo” el segmento inferior; antes de la histerotomía es necesario disecar el
plano vesico uterino para alejar la vejiga y evitar daño quirúrgico.
Posteriormente se realiza la histerotomía, habitualmente incisión segmentaria
arciforme. Se diseña la histerotomía con bisturí frío (cuidando no dañar el polo fetal
que se encuentra bajo la incisión). El ideal es profundizar la incisión con el bisturí
hasta llegar a ver las membranas fetales, sin romperlas. La incisión se amplía de
modo lateral (arciforme) mediante una tijera. Es posible, pero no recomendado,
ampliar la incisión con los dedos. Luego se rompen las membranas (con una pinza)
y se introduce la mano derecha en la cavidad uterina; se toma la cabeza fetal, y se
dirige hacia afuera con suavidad. Para la extracción del feto, el ayudante comprime
el fondo uterino.
La extracción fetal es similar a lo que ocurre en un parto vaginal. El alumbramiento
es asistido mediante tracción suave del cordón umbilical. Se ha demostrado que
para minimizar el sangrado, es mejor masajear el útero para permitir la expulsión
espontánea de la placenta, más que separar manualmente. Luego se revisa la
cavidad uterina, para retirar todos los restos placentarios.

Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. Para la histerorrafia

es posible usar catgut crómico o vicryl. El catgut se usa en un plano corrido
enlazado, mientras que el vicryl suele usarse en puntos separados. El peritoneo
visceral y el parietal pueden cerrarse o dejarse abiertos.

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Habitualmente se usan puntos para aproximar los rectos abdominales separados y
se procede al cierre de la aponeurosis. La aponeurosis debe cerrarse
cuidadosamente pues es la capa de soporte; para esto se usa vicryl. Pueden
ponerse puntos separados o corridos en el celular subcutáneo.
Para la sutura de la piel, son aceptables varias opciones: puntos separados de
seda, sutura metálica (corchetes) o sutura intradérmica.

Indicaciones Posteriores a la Cesárea

1. Régimen de la dieta
2. Hidratación parenteral con cristaloides (1 litro).
3. Oxitocina (10-20 UI) infusión continua en 500 ml.
4. Deambulación precoz: es posible deambular luego de 12 horas de la operación
cesárea
5. Analgesia AINES
a. Endovenoso las primeras 24 horas
b. Oral desde el segundo día del post operatorio
6. Retiro de sonda vesical primeras 12-24 horas
7. Completar las tres dosis de antibióticos profilácticos (cefazolina 1gr cada 8 hr)
8. La herida se descubre a las 24 horas para cambiar el parche quirúrgico por uno
impermeable que permita a la mujer ducharse.

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Intervención de Enfermería en el perioperatorio

El personal de enfermería desempeña un papel esencial en la atención y la

evaluación preoperatorias para garantizar que el paciente esté preparado mental y
físicamente para la cirugía

● Control de sv
● HC
● Explicar los procedimiento que se va realizar
● Se debe retirar objetos metálicos que presente,
● Retirar esmalte de uñas si presenta
● Preparación para el quirófano (baño pre quirúrgico y colocación de bata
● Colocación de vía periférica
● Administración de ATB
● Traslado en quirófano

Intervención de Enfermería en el posoperatorio

● Colocar planes de hidratación según Ind. Medica

● Oxitocina 15 -20 en 500 ml de Dextrosa 5%
● Plan de analgesia
● Acondicionar a la postcesareada al regreso de quirófano
● Valorar estado del útero (involución)
● Verificar que el útero se encuentre firme
● Masajes uterinos , enseñanza
● Valoración de signos de posibles complicaciones (sangrado excesivo, dolor
intenso)
● Valorar loquios (cantidad, color , textura, olor)
● Verificar que estén dentro de los límites normales
● Enseñar a la madre sobre el manejo de loquios en casa
● Valorar signos de infección
● Enseñar sobre la deambulación precoz