Historial Clínica
Fecha: ___________ Expediente: ____________
DATOS PERSONALES
Nombre: __________________________________________ Edad: _____
Sexo: ____ Fecha de nacimiento: _____________ Estado civil: _________
Escolaridad: _________________ Ocupación: _____________
Dirección: _________________________________ Tel: ________________
Motivo de consulta: __________________________________________________
INDICADORES CLÍNICOS
-Problemas actuales:
Diarrea: ____ Estreñimiento: ____ Gastritis: ____ Úlcera: ___ Nauseas: ____
Vomito: ____ Colitis: ____ Dentadura: ____
-Padece una enfermedad diagnosticada: _________________________________
-A padecido una enfermedad importante: _________________________________
-Tomo algún medicamento: __________ Cuál: __________________________
Dosis: _____________________ Desde cuándo: _________________________
-Toma:
Laxantes: ____ Bioéticos: ____ Antiácidos: _____ Analgésicos: _____
-Le han practicado alguna cirugía: _________________
-Antecedentes familiares:
Obesidad: ____ Diabetes: ____ Hipertensión Arterial: ____ Cáncer: ____
Otros: _____
-Aspectos ginecológicos: Embarazo actual SI: ____ NO: ____
-Anticonceptivos orales: SI: _____ NO: ____ Dosis: ___
-Terapia de remplazo hormonal: SI: ___ NO: ___ Cuál: ____ Dosis: ____
ESTILO DE VIDA
Hora Principal Actividad Realizada
Despierta:
Desayuno:
Comida:
Cena:
Dormir:
-Actividad: Muy ligero: ___ Moderado: ___ Pesado: ____
-Ejercicio: Tipo: _________ Frecuencia: ___________ Duración: __________
Cuando inicio: __________
-Consumo de frecuencia y cantidad: Alcohol: ___________ Tabaco: ________
Café: _________
-Signos: ___________________________________________________________
Aspectos generales:
Cabello: ___________________________________________________________
Ojos: _____________________________________________________________
Piel: ______________________________________________________________
Uñas: _____________________________________________________________
Labios: ___________________________________________________________
Encía: ____________________________________________________________
-Presión Arterial: Hora: ________ Presión: ____________
TEA
-Indicadores bioquímicos: _____________________________________________
-Datos bioquímicos relevantes: _________________________________________
-Se solicitaron análisis: SI: ____ NO: ____ Cuáles: ____
-Indicadores dietéticos: _______________________________________________
-Cantidades de comidas:
Comidas en casa Comidas afuera Horarios de comida
Entre semana
Fin de semana
- ¿Quién prepara sus alimentos? ____________________
- ¿Come entre comidas? _____ ¿Qué? ________________________________
-Apetito: Bueno: _____ Malo: _____ Regular: _____
-Alimentos preferidos: ________________________________________________
-Alimentos no a su agrado/ no acostumbra: _______________________________
-Alimentos que causan malestar: _______________________________________
-Alérgico o intolerante a un alimento: SI: ____ NO: ____ Dosis: _______
-Agrega sal a la comida: SI: _____ NO: ______
Margarina: ___ Aceite vegetal: ___ Mantequilla: ___ Manteca: ____
-A llevado una dieta especial: SI: ____ NO: ___ ¿Qué tipo de dieta? __________
¿Hace cuánto? _______________ ¿Por qué tanto? _______________
¿Por qué razón? ____________________________________________________
¿Obtuvo los resultados esperados? ___________________
¿Ah utilizado medicamento para bajar de peso? SI: ___ NO: ___ Cuales: _____
-Vasos de agua natural al día: _______________________
-Vasos de bebidas al día (café, refrescos, bebidas energizantes): _____________
FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
Alimento Diario Semanal Quincenal Mensual Octacional NO
LECHE
Leche descremada o yogurt
Leche semidescremada
Leche entera o yogurt entero
Leche con chocolate, vainilla
(malteada)
PRODUCTOS DE OIGEN
ANIMAL
Pechuga
Atún en agua
Queso cotas
Ternera
Músculo, pierna, hígado
Barbacoa (maciza)
Carne de cerdo
Pescado
Queso panela
Embutido de pavo
Res magra (priegle, aguayón)
Pollo con piel
Queso Oaxaca
Huevo entero
Mariscos
Embutidos de cerdo
Quesos fuertes
Corte de carne con grasas
(arrachera)
CEREALES Y TUBERCULOS
(sin grasas)
Arroz al vapor
Cereales industrializados
Elote
Papa
Pastas cosidas
Galletas marías o saladas
Palomitas naturales
Pan de centeno
Pan de caja (integral)
Pan de caja (blanco)
Tortillas de maíz
Tortillas de harina
CEREALES (con grasas)
Arroz a la mexicana
Pasta preparada (con crema,
mantequilla, margarina, aceite)
Pan dulce
Hot cake
Frituras
Tamal
Pastelillos industrializados
VERDURAS
Frutas/ saladas/ cosidas/
precocido
Verduras enlatadas
Jugos de verduras (B8, licuado
de papa)
Sopa caldosa
Sopa de crema
FRUTA
Frutas crudas
Frutas congeladas/ enlatadas
Jugo de frutas naturales
LEGUMINOSAS
Frijol
Alubia
Abas
Lentejas
Soya
Garbanzo
LIPIDOS (ácidos grasos)
Mantequilla
Manteca
Chicharrón
Chorizo
Tocino
Crema
Mayonesa
Aderezo para ensaladas
Chocolate
ÁCIDOS GRASOS POR
INSATURADOS
Aceite de maíz
Ajonjolí
Vinagreta
ÁCIDO GRASOS POR
MONOINSATURADOS
Oliagrosas
Aceite de oliva
Aceite de canola
Aguacate
ÁCIDO GRASOS TRANS
Margarina
AZUCARES
Agus preparada de sabor
Polvo para beber de sabor
Azúcar
Cajeta
Mermelada
Miel
Caramelo
Chicle
Chocolate en polvo
Gelatina
Nieve de frutas
Helado de crema
Jugos industrializados
Refrescos
Salsa captus
SUSTITUCIÓN (azúcar)
Cameral/ aspatarmen
Esplenda
Refresco de dieta
