ASMA
El asma es un síndrome que se caracteriza por la obstrucción de las vías respiratorias. En
los asmáticos se observa un tipo especial de inflamación de las vías respiratorias que los
hace más sensibles a diversos elementos desencadenantes que ocasionan una estenosis
excesiva, con la disminución consecuente del flujo de aire, y con ello, la aparición de
sibilancias y disnea sintomáticas.
Los alérgenos que ocasionan la sensibilización por lo regular son proteínas con actividad
de proteasa y los más comunes son los provenientes de ácaros del polvo doméstico, pelos
y piel de gatos y perros, cucarachas (en las zonas muy pobladas de las ciudades grandes),
pólenes de hierbas y árboles y roedores (en trabajadores de laboratorio).
La atopia proviene de la producción del anticuerpo IgE específico, regida por mecanismos
genéticos, y muchos pacientes tienen el antecedente familiar de enfermedades alérgicas.
Elementos desencadenantes del asma
Son varios los factores que desencadenan la estenosis de las vías respiratorias, las
sibilancias y la disnea en asmáticos. Si bien antes se pensaba que era necesario evitar estos
estímulos, en la actualidad se considera que cuando éstos desencadenan el asma es
simplemente porque no está bien controlada, y constituye un indicador de la necesidad de
incrementar el tratamiento de control (preventivo).
ALÉRGENOS
Los alérgenos inhalados activan los mastocitos con IgE fijada, lo que conduce directamente
a la liberación inmediata de mediadores broncoconstrictores, con los cuales surge la
respuesta temprana que es revertida por los broncodilatadores. A menudo, después de los
estímulos alergénicos experimentales viene una respuesta tardía cuando aparece edema
de vías respiratorias, y una respuesta inflamatoria aguda con incremento del número de
eosinófilos y neutrófilos que no es muy reversible con los broncodilatadores. Los alérgenos
que con mayor frecuencia inducen el asma son especies de Dermatophagoides.
FISIOPATOLOGÍA
El asma se acompaña de inflamación crónica específica de la mucosa de las vías
respiratorias bajas. Una de las finalidades básicas del tratamiento es atenuar dicha
inflamación. La mucosa respiratoria es infiltrada por eosinófilos y linfocitos T activados y
hay activación de los mastocitos de la mucosa.
La magnitud de la inflamación no es proporcional a la intensidad de la enfermedad e incluso
se observa en sujetos atópicos sin síntomas de asma. La inflamación suele disminuir si se
administran ICS. También hay cambios estructurales en las vías respiratorias (descritos
como remodelación). Un signo característico es el engrosamiento de la membrana basal
por almacenamiento de colágeno en el plano subepitelial.
El epitelio se desprende con facilidad o es friable y la adhesión a la pared de las vías
respiratorias es menor, con mayor número de células epiteliales en la capa interna. La
propia pared de la vía respiratoria puede mostrar engrosamiento y edema, sobre todo en el
asma letal. Otro signo frecuente en este último caso es la obstrucción de las vías
respiratorias por un tapón de moco compuesto de glucoproteínas del moco secretado por
las células caliciformes y proteínas plasmáticas provenientes de los vasos bronquiales.
Asimismo, se advierten vasodilatación e incremento del número de vasos sanguíneos
(angiogénesis). La observación directa con una broncoscopia indica que puede haber
estenosis, enrojecimiento y edema de las vías respiratorias.
El signo específico de inflamación de las vías respiratorias en el asma se acompaña de
hiperreactividad de las vías respiratorias (AHR, airway hyperresponsiveness), que es la
anomalía funcional de la enfermedad y que guarda una relación directa con la obstrucción
variable del flujo de aire.
MASTOCITOS
Estas células son importantes para desencadenar las respuestas broncoconstrictoras
agudas a alérgenos y otros estímulos de acción indirecta como el ejercicio y la
hiperventilación (por medio de la osmolalidad o cambios térmicos) y la niebla.
Los mastocitos liberan mediadores broncoconstrictores como histamina, prostaglandina
D2, y cisteinil-leucotrienos, pero también algunas citocinas, quimiocinas, factores de
crecimiento y neurotrofinas.
MACRÓFAGOS Y CÉLULAS DENDRÍTICAS
Los macrófagos, que provienen de los monocitos sanguíneos, pueden pasar a las vías
respiratorias en el asma y son activados por los alérgenos a través de receptores IgE de
poca afinidad.
Las células dendríticas captan alérgenos, los preparan hasta que adquieren la forma de
péptidos y emigran a los ganglios linfáticos locales, donde presentan dichos péptidos
alergénicos a los linfocitos T no comprometidos para que programen la producción de
linfocitos T con especificidad para ciertos alérgenos. Las células dendríticas inmaduras de
las vías respiratorias estimulan la diferenciación de linfocitos TH2 y necesitan citocinas
como IL-12 y factor de necrosis tumoral α (TNF-α, tumor necrosis factor-α) para estimular
la respuesta normalmente predominante de TH1.
La citocina linfopoyetina del estroma del timo (TSLP, thymic stromal lymphopoietin), que
se libera de las células epiteliales en los pacientes con asma, instruye a las células
dendríticas para que liberen quimiocinas que atraen a los linfocitos TH2 hacia las vías
respiratorias.
EOSINOFILOS
El reclutamiento de los eosinófilos consiste en la adhesión de estas células a las del
endotelio vascular en las vías respiratorias, por la interacción entre moléculas de adhesión,
migración al interior de la submucosa bajo la dirección de las quimiocinas y su activación
ulterior y supervivencia prolongada.
El bloqueo de los anticuerpos contra IL-5 reduce de manera profunda y duradera el número
de los eosinófilos circulantes y en el esputo, pero no interviene en la disminución de AHR ni
en la de los síntomas del asma, aunque en sujetos seleccionados con eosinófilos de vías
respiratorias resistentes a los esteroides se observa una reducción de las exacerbaciones.
Los eosinófilos son importantes en la liberación de factores de crecimiento que intervienen
en la remodelación de las vías respiratorias y en las exacerbaciones, pero probablemente
no en la hiperreactividad de las vías respiratorias (AHR).
El sistema inmunitario “virgen” y el sistema inmunitario de los asmáticos son obligados a
expresar el fenotipo TH2, en tanto que en las vías respiratorias normales predominan los
linfocitos TH1. Las células TH2, mediante la IL-5, se vinculan con la inflamación eosinófila y,
mediante la liberación de IL-4 e IL-13, se acompañan de una mayor síntesis de IgE. En fecha
reciente, las biopsias bronquiales han demostrado la preponderancia de los linfocitos T
CD4+ citolíticos naturales que expresan niveles altos de IL-4. Los linfocitos T reguladores
intervienen como factores que rigen la expresión de otros linfocitos T y hay pruebas de
reducción en un subgrupo preciso de linfocitos T reguladores (CD4+CD25+) en el asma, que
se vinculan con un mayor número de linfocitos TH2. En fecha reciente se identificó que los
linfocitos T innatos (ILC2) sin receptores de linfocitos T liberaban citocinas TH2 y que eran
regulados por citocinas epiteliales, como IL-25 e IL-33.
Mediadores como la histamina, la prostaglandina D2 y los cisteinil-leucotrienos contraen a
las fibras de músculo liso de las vías respiratorias, acentúan la permeabilidad
microvascular, incrementan la secreción de moco y atraen a otras células inflamatorias.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
Los síntomas característicos del asma son sibilancias, disnea y tos, los cuales varían tanto
espontáneamente como con el tratamiento. Las manifestaciones a menudo empeoran
durante la noche y es típico que el individuo despierte muy temprano en la mañana. El
paciente puede señalar dificultad para llenar de aire los pulmones. En algunos sujetos
aumenta la producción de moco, que es espeso, pegajoso y difícil de expectorar. Con
frecuencia se acompaña de hiperventilación y empleo de los músculos accesorios de la
respiración. Antes de la crisis a veces surgen algunos síntomas (prodrómicos) como prurito
debajo de la quijada, molestias interescapulares o un miedo inexplicable (muerte
inminente).
Los signos físicos típicos son los estertores secos en todo el tórax durante la inspiración y,
en mayor medida, durante la espiración, acompañados en ocasiones de hiperinsuflación.
El examen físico en las personas asmáticas suele ser normal, pero el hallazgo más frecuente
son las sibilancias a la auscultación, especialmente en la espiración forzada.
Durante el proceso de diagnóstico, cuando el FEV1 es bajo, se documenta que el cociente
FEV /FVC esta por debajo del límite normal. El cociente FEV1/FVC normalmente es mayor
de 0.75 – 0.80 en los adultos y de 0.85 en niños.
TRATAMIENTO
Los objetivos a largo plazo del tratamiento del asma son la reducción de los riesgos y el
control de los síntomas.
La GINA ya no recomienda iniciar con el tratamiento con SABA en monoterapia,
recomienda que todos los adultos y adolescentes con asma deben recibir un tratamiento
controlador que contenga ICS para reducir su riesgo de presentar exacerbaciones graves
y para controlar los síntomas.
