Capítulo 2

Concepto del Alcoholismo como Enfermedad

Primaria

La importancia de conceptualizar o definir un fenómeno reside en el hecho de que

a partir del concepto o la definición utilizados se desprenden actitudes, posiciones

y acciones ante dicho fenómeno.

En Medicina, en Psicología y en otras disciplinas relacionadas con el estudio de

los fenómenos humanos es particularmente importante el modo de entender los

problemas, ya que de un entendimiento particular se derivan acciones de

aceptación o de rechazo, de ayuda o de obstaculización, de intervención o de

indiferencia.

En la historia de la humanidad abundan los ejemplos en los que a partir de

modelos erróneos sobre los procesos patológicos, muchos enfermos han sido

ignorados, aislados, estigmatizados, castigados o tratados inadecuadamente. Por

ejemplo, la epilepsia entendida como una posesión demoniaca llevaba a la

realización de exorcismos; ciertos síntomas psicóticos entendidos como brujería

llevaban a la persecución y al castigo; el desconocimiento sobre los mecanismos

de transmisión de los gérmenes patógenos era responsable de múltiples

padecimientos infecciosos. De manera similar la ausencia de modelos adecuados

34
para entender el Alcoholismo ha contribuido a que este problema, presente a lo

largo de la historia humana, se haya desarrollado en millones de personas con

una evolución frecuentemente fatal.

Los modelos y enfoques situados fuera del campo teórico de las ideologías

predominantes en ciertas épocas han sido con frecuencia ignorados o

marginados. El resultado de esta ignorancia fue la ausencia de alternativas

concretas y eficaces para ciertos problemas. Hoy en día, el predominio de ideas

obsoletas o incompletas en algunos sectores en relación con el Alcoholismo

contribuye a que muchas personas afectadas por el problema no reciban la ayuda

necesaria, a pesar de existir estrategias de tratamiento, desarrolladas con base

en el conocimiento creciente de los factores que inciden en su etiología, curso

clínico, evolución y pronóstico.

El modelo Monte Fenix se inscribe claramente en el enfoque del concepto del

alcoholismo como enfermedad primaria, concepto que es necesario abordar, ya

que de su adecuada comprensión derivan diferentes componentes terapéuticos

que conforman el modelo.

HISTORIA DEL CONCEPTO

35
El concepto de enfermedad del Alcoholismo aparece en algunas citas desde la

antigüedad; sin embargo es hasta bien entrado este siglo que dicha idea fue

estudiada en forma sistemática, descrita con rigor clínico, difundida en diferentes

medios, aceptada por diferentes sectores científicos, aplicada como fundamento

básico en el programa de recuperación de Alcohólicos Anónimos y consolidada a

través del trabajo clínico y de investigaciones en los campos de la Bioquímica , la

Genética y la Neurofisiología.

En relación con el concepto de enfermedad como tal, hay que decir que esta

palabra está traducida del inglés: “disease”, que definida por el Diccionario Médico

Ilustrado de Dorland significa: “Cualquier desviación de o interrupción de la

estructura o función normales de cualquier parte, órgano o sistema (o

combinación de varias) del cuerpo que se manifiesta por un característico

conjunto de síntomas y signos cuya etiología, patología y pronóstico pueden ser

conocidos o desconocidos”. Esta definición es útil y permite enmarcar al

Alcoholismo en ella, sin embargo es incompleta ya que no incluye el concepto de “

la totalidad del hombre como el ser sui generis que es” (1), y por lo tanto no

considera los aspectos psíquicos y sociales inherentes a todas las enfermedades

que les confieren a todas éstas el carácter de enfermedades psicosomáticas

(integrales). El Alcoholismo debe enfocarse en estos términos.

36
Por otra parte , la palabra “disease”, en su acepción original, procedente del

francés antiguo, significa “malestar”. La idea de malestar, de dolor o de

sufrimiento asociados a un proceso, justifica en los términos hipocráticos mas

puros, la intervención médica en su función primordial de “aliviar el dolor”.

La información recopilada a lo largo de este siglo nos permite ubicar al

Alcoholismo como una entidad con síntomas característicos, con una evolución

predecible, con una etiología - parcialmente entendida - compleja y multifactorial y

como un cuadro susceptible de responder a determinadas estrategias integrales

de tratamiento y rehabilitación.

El término utilizado para el Alcoholismo en los manuales de clasificación de

trastornos mentales es el de dependencia del alcohol (2,3). Del mismo modo se

catalogan las dependencias a otras sustancias en dichos manuales, en los que

queda documentada la dependencia de: alucinógenos, anfetaminas, cafeína,

cannabis, cocaína, fenciclidina, inhalantes, nicotina, opioides y sedantes o

ansiolíticos

Los términos de dependencia de sustancias, farmacodependencia y dependencia

química son equivalentes. Este último tiene una gran difusión en la literatura

norteamericana reciente sobre el tema y su utilización se ha incorporado en esta

obra.

37
El hecho es que el alcoholismo a nivel mundial es la farmacodependencia de

mayor prevalencia y mas graves consecuencias , por lo tanto ha sido la mas

ampliamente estudiada y constituye un modelo útil para entender genéricamente

el fenómeno de la dependencia química.

El valor de este enfoque global radica sobretodo en el diseño de modelos de

tratamiento que empíricamente han demostrado su utilidad en el abordaje de los

adictos, independientemente de la(s) droga(s) o fármaco(s) de consumo.

Obviamente que el diseño de modelos de tratamiento genéricos no excluye, en

total concordancia con el modelo médico, el diseño de estrategias terapéuticas

individualizadas acordes con las características y necesidades particulares de

cada persona.

Retomando la idea de estudiar históricamente el concepto del Alcoholismo como

enfermedad encontramos que Séneca en la antigua Roma estableció cierta

diferenciación entre una persona ebria y una persona que pareciera no tener

control sobre episodios repetitivos de ebriedad . En el siglo XIV en Inglaterra,

Chaucer llegó a conclusiones semejantes a las de Séneca (4). Ambos visualizaron

el Alcoholismo como una condición cualitativamente diferente y no simplemente

como un consumo excesivo de alcohol.

A finales del siglo XVIII Benjamin Rush en Estados Unidos definió la “ebriedad

habitual” como una condición involuntaria, una enfermedad causada por los

38
“licores espiritosos” (5). De sus escritos se identifican tres ideas sobre la

enfermedad:

- El alcohol como causa del problema

- La pérdida de control como síntoma característico

- La abstinencia total como única cura efectiva.

La primera idea resulta insuficiente, pero las dos segundas, novedosas para su

época, no dejan de tener validez clínica en nuestros días.

Este concepto da un primer fruto en 1841, la creación del primer hospital para

“ebrios” en Estados Unidos. Entre este año y 1874, once hospitales del mismo

corte abrirían sus puertas en diferentes ciudades de la Unión Americana. Entre

ellos, el Asilo de la ciudad de Nueva York fue inaugurado en 1869 utilizando el

lema “la intemperancia es una enfermedad”. Esta institución auspició la fundación

de la publicación “The Journal of Inebriety” en 1876, misma que circuló en forma

más o menos limitada durante 38 años, hasta que fue discontinuada en forma

definitiva a partir de la Prohibición del alcohol en 1919(6).

No obstante estas aportaciones, la mentalidad predominante respecto al

Alcoholismo a lo largo del siglo XIX y principios del actual - particularmente en

Estados Unidos - estuvo inmersa en el movimiento de la Temperancia, corriente

de fuertes tendencias moralizantes. Bajo esta perspectiva el alcohol era visto

como una sustancia peligrosa que usada por personas con insuficiente fuerza

moral o débil voluntad daba por resultado cuadros repetitivos de ebriedad. La

39
Prohibición del alcohol en 1919 resultó de la aplicación de este modelo moral.

Esta medida no se tradujo en un menor consumo de alcohol, ni mucho menos en

una solución para el problema del Alcoholismo. Por el contrario creó, un tráfico

ilegal de proporciones inimaginables.

El fracaso de esta ley (suspendida en 1933) y el problema creciente del

Alcoholismo en la población estadounidense abrieron las puertas a nuevas

propuestas y enfoques para entender y abordar el Alcoholismo.

A partir de la década de los años 30 se inician dos grandes revoluciones en el

campo del Alcoholismo, cuyo escenario inicial fue la ciudad de Nueva York. Los

dos movimientos tuvieron como punto de partida la idea de que el Alcoholismo es

una enfermedad y ambos estuvieron mas interelacionados de lo que con

frecuencia se reconoce. Estos movimientos son: el de Alcohólicos Anónimos y el

del desarrollo científico en el campo del Alcoholismo.

En estos años William Silkworth, psiquiatra que dedicó su vida profesional al

tratamiento de alcohólicos, trabajaba en el Hospital Towns, un gran centro de

desintoxicación para alcohólicos. Entre 1933 y 1934, Bill Wilson, futuro

cofundador de Alcohólicos Anónimos tendría cuatro internamientos en dicho

centro a lo largo de los cuales entraría en fructífero contacto mutuo con Silkworth.

Este último compartió con Wilson sus ideas sobre el Alcoholismo como

enfermedad. Por primera vez en su vida, Bill escuchaba un punto de vista sobre el

40
Alcoholismo no como una falta de voluntad ni como un defecto moral, sino como

una enfermedad auténtica. Silkworth entendía este problema como la

combinación de una “alergia física” con una obsesión mental. Diría Wilson al

referirse a una declaración del médico:

“En esta confirma que los que hemos sufrido la tortura alcohólica tenemos que

creer que el cuerpo del alcohólico es tan anormal como su mente. No nos

convencía la explicación de que no podíamos controlar nuestra manera de beber

sencillamente porque estábamos desadaptados a la vida; porque estábamos en

plena fuga de la realidad; o porque teníamos una franca deficiencia mental. Estas

cosas eran verídicas hasta cierto punto y, de hecho, en grado considerable en

algunos de nosotros, pero además estábamos convencidos de que nuestros

cuerpos también estaban enfermos, y opinamos que es incompleto cualquier

cuadro del alcohólico que no incluya este factor físico”(7)

Si bien la idea de la alergia como tal no es sostenible actualmente, a lo que

Silkworth se refería en realidad era a una respuesta “anormal” caracterizada por la

compulsión y la pérdida de control ante la bebida que, como bien sabemos

actualmente, es uno de los síntomas cardinales de cualquier dependencia

química. Silkworth entendía que esta respuesta incontrolable estaba determinada

físicamente o fisiológicamente, hecho que está siendo fundamentado por las

investigaciones modernas.

41
La deuda con Silkworth no se agota en sus ideas sobre la enfermedad del

alcoholismo, sino que se amplía a la influencia que ejerció sobre Bill Wilson en su

recuperación. Este punto será abordado mas adelante, destacando por el

momento, los siguientes puntos como los mas claros e influyentes que aportó

respecto al Alcoholismo como enfermedad:

-En el Alcoholismo influyen factores biológicos y psicológicos, enfoque que

rompe con las ideas moralizantes o psicologizantes reduccionistas propias de la

época.

-Ante el fenómeno de la compulsión, que es de carácter biológico, la solución

es la abstinencia total del alcohol.

Silkworth no se orientó hacia la investigación protocolaria. No obstante sus ideas

se basaban en observaciones clínicas sistemáticas. En su paso por el Hospital

Towns se dice que tuvo la oportunidad de atender aproximadamente a 10,000

alcohólicos.

También en Nueva York, en la misma década, se inició un movimiento

relacionados con el estudio del Alcoholismo desde el punto de vista científico. El

escenario fue el Hospital Psiquiátrico de Bellevue, al que están ligados los

nombres de Norman Jollife, Mark Keller y E.M. Jellinek.

42
En este hospital Jollife emprendió una investigación sobre los miles de pacientes

que ingresaban a esta institución. En la medida en que estudiaba las llamadas

“enfermedades alcohólicas” (complicaciones médicas del Alcoholismo) concluyó

que el problema primario era el Alcoholismo propiamente dicho y que por lo tanto

los estudios debían orientarse a este proceso. Para ello invitó a Jellinek, quien en

ese momento investigaba sobre aspectos neuroendocrinos de la Esquizofrenia.

Jellinek aceptó y desde 1940 hasta su muerte ocurrida en 1963 dedicó sus

esfuerzos al estudio y difusión del concepto de enfermedad del Alcoholismo (8).

Sus trabajos sobre el tema suman mas de 90 items, uno de los más importantes

es: “Etapas en la evolución del Alcoholismo”, estudio que se basó en encuestas

realizadas a miembros del movimiento de Alcohólicos Anónimos. Esta obra sentó

las bases para una comprensión sistemática del Alcoholismo como un proceso, al

cual un individuo ingresa y avanza progresivamente a través de fases o etapas de

compromiso creciente con el alcohol. Esta descripción ha tenido una gran

influencia en los cuestionarios de auto-evaluación diagnóstica de Alcoholismo y de

dependencia química en general. Otras de sus publicaciones notables son:

- “El deseo imperioso del alcohol”

- “El síndrome de privación del alcoholismo”

- “Alcoholismo como género y algunas de sus especies”

- “El concepto de enfermedad del Alcoholismo”.

43
Esta última, publicada en 1960, representa, en buena medida, una compilación de

sus conclusiones acumuladas a lo largo de 20 años de intenso trabajo sobre el

tema.

Jellinek amplía y desarrolla, en el terreno de la investigación, los postulados de

Silkworth en torno a un componente físico en el Alcoholismo. Aborda y define con

claridad fenómenos cruciales para entender los cuadros de dependencia a

sustancias químicas: la tolerancia, la supresión y la pérdida de control. Por

primera vez estos fenómenos empezarían a ser entendidos en términos

fisiológicos o mejor dicho fisiopatológicos, sentando así las bases para toda la

investigación posterior sobre los factores biológicos del Alcoholismo.

Jellinek es considerado, con justificada razón, como el hombre mas influyente en

la creación de un enfoque científico, abierto y racional sobre el Alcoholismo,

superando de este modo los paradigmas anteriores que nulificaban las

posibilidades de un abordaje clínico adecuado.

La influencia de la nueva visión del Alcoholismo fue enorme. La Asociación

Médica Americana (AMA) publicó la siguiente recomendación en 1956:

“El Alcoholismo debe ser visto dentro del contexto de la práctica médica. El

Consejo de salud de la AMA, su comité de Alcoholismo y la profesión médica en

44
general reconocen el Síndrome del Alcoholismo como enfermedad que

justificadamente debe recibir atención de los médicos”(5)

En la misma década la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluiría la

Dependencia del Alcohol dentro de la clasificación internacional de enfermedades.

John Wallace, un autor contemporáneo estudioso de los modelos del Alcoholismo

y su tratamiento afirma:

“Es difícil identificar un concepto que haya tenido mayor impacto en el campo de

la dependencia química que el concepto tradicional de la enfermedad del

Alcoholismo. La noción de que las personas dependientes químicos sufren de

enfermedades permitió que surgieran respuestas sociales y personales no

imaginables bajo otras propuestas teóricas La aceptación del concepto de

enfermedad sirvió para reducir el estigma asociado al problema, ayudó a muchos

a buscar tratamiento, alentó el desarrollo de fondos para la investigación,

prevención y tratamiento y aseguró un lugar en el sistema de salud de Estados

Unidos para los dependientes químicos”(9).

En nuestro país la difusión y aceptación del concepto no se han generalizado

homogéneamente, aún en los círculos profesionales. La actualización en dicho

concepto es indispensable, tanto en los profesionales relacionados con el campo

de la salud, como en el público en general, a fin de generar actitudes y estrategias

45
compatibles con la prevención y el tratamiento del Alcoholismo y la dependencia

química.

Las aportaciones de algunos estudios en los campos de la Genética y de la

Neuroquímica nos permiten profundizar en el modelo integral de la enfermedad

del Alcoholismo. Las contribuciones mas significativas se resumen a continuación.

LOS ESTUDIOS GENÉTICOS

El hecho de que la prevalencia de Alcoholismo es mayor en personas con

familiares directos alcohólicos es una observación antigua bien documentada en

la actualidad. Entre los factores de riesgo claramente definidos para el desarrollo

de alcoholismo se encuentra el antecedente de algún familiar directo alcohólico.

Sin duda el Alcoholismo tiende a la repetición en algunas familias. El estudio de

los papeles respectivos de los genes y del medio ambiente social en el desarrollo

de Alcoholismo requería del diseño de estudios especiales; estos fueron los

estudios en gemelos y los estudios de adopción. A ambos nos referiremos en

forma sintética.

46
Estudios en gemelos

El hecho de que los gemelos monocigóticos (“idénticos”) posean exactamente la

misma carga genética entre ellos, permite el estudio comparativo con los gemelos

dicigóticos (“fraternos”) cuyas cargas genéticas son solo tan similares como

puedan ser las de dos hermanos no gemelos entre sí.

Este hecho permite establecer hasta que punto un rasgo o característica puede

ser dependiente de los genes, del ambiente o de ambos. De acuerdo con este

razonamiento si una condición esta determinada en forma absoluta por la

Genética, la concordancia entre gemelos idénticos debe ser del 100%. Si

interactúan factores genéticos con factores psicosociales puede esperarse que la

concordancia en gemelos monocigóticos sea menor al 100 %, pero tendría que

ser superior a la observada en gemelos dicigóticos.

Entre los estudios mas importantes de este tipo están el de Kay en Suecia y el de

la Administración de Veteranos en Estados Unidos (10). Los resultados de

concordancia para Alcoholismo en ambos estudios son de: 58% para gemelos

idénticos y de 28% para gemelos fraternos, siendo esta diferencia significativa

entre ambos grupos.

La mayoría de los estudios de este corte - no todos - coinciden con estos

resultados, mismos que apoyan la idea de que en el Alcoholismo participan

factores genéticos. Sin embargo, también puede inferirse de estos datos que otros

47
factores tienen que interactuar con los genes para que se desarrolle el

Alcoholismo, ya que de ser la herencia el único factor la concordancia esperada

en monocigóticos sería igual o muy cercana al 100%.

Estudios en Hijos de Alcohólicos

Estos también representan un método útil para discriminar el papel del ambiente y

de la Genética en relación al desarrollo de Alcoholismo. Entre los autores mas

importantes que han incursionado en este terreno están: Schuckit en Estados

Unidos, Goodwin en Dinamarca y Cloninger en Suecia.

Mark Schuckit encontró en un estudio en 1974 una mayor prevalencia de

Alcoholismo en hijos biológicos de alcohólicos comparados con hijos adoptivos de

alcohólicos (10). Este autor realizo un estudio (10,11) en el cual da seguimiento a

dos poblaciones homogéneas en cuanto a una serie de variables; todos son

hombres jóvenes, blancos y de clase media estadounidense. La diferencia entre

ambos grupos radica en que uno está compuesto por hijos de padre alcohólico y

el otro por hijos de padre no alcohólico. En ambas poblaciones estudia la

sensibilidad inicial al alcohol y el desarrollo de Alcoholismo.

Los resultados preliminares de este estudio orientan a ubicar, tanto el

antecedente del padre alcohólico, como la alta tolerancia inicial al alcohol, como

factores decisivos de alto riesgo para el desarrollo de Alcoholismo. Se amplían los

resultados preliminares del estudio en el apartado sobre marcadores biológicos.

48
Goodwin, en 1976, publicó los resultados de un estudio realizado en Dinamarca

(12). En la primera etapa de este protocolo comparó dos grupos de hijos

adoptivos. En un grupo, uno de los padres biológicos (generalmente el padre) era

alcohólico, en el otro este antecedente era negativo. En los hogares de crianza

también se controló esta variable siendo el antecedente de Alcoholismo mínimo y

similar para ambos grupos. Los resultados de esta fase mostraron que la

prevalencia de Alcoholismo fue 2.5 veces superior en los hijos biológicos de

alcohólicos que en los hijos biológicos de no alcohólicos.

La segunda etapa llevó a comparar la población alcohólica de hijos biológicos de

alcohólicos criados en hogares no alcohólicos con sus hermanos biológicos que

habían permanecido al lado del padre alcohólico. Los resultados mostraron que

no había diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Estos

hallazgos reafirmaron las hipótesis del componente genético en el Alcoholismo.

Los estudios de Cloninger en Suecia arrojan resultados similares a los del estudio

danés (13), sin embargo sugieren fuertemente algo que ya Jellinek había

mencionado: la existencia de varios tipos de Alcoholismo. Concretamente se

describen:

 El Alcoholismo tipo I que ocurre en hombres y mujeres, es menos severo que el

tipo II y está asociado con Alcoholismo de instalación en la adultez en alguno

de los padres biológicos. En esta variedad la influencia ambiental se considera

49
 importante ya que factores psicosociales afectaban su ocurrencia y severidad

en la población predispuesta genéticamente.

 El tipo II se caracterizó por un Alcoholismo severo, significativamente

influenciado por factores genéticos y cuya expresión pareció relativamente

inafectada por factores ambientales. Esta forma de Alcoholismo se presentó

solo en hombres, mas tempranamente, con frecuencia en la adolescencia y se

asoció con conducta agresiva.

Cabe mencionar que otro autor, Hill, describió un tercer tipo de Alcoholismo,

similar al tipo II de Cloninger, pero sin conducta agresiva.

Con base en los estudios referidos es posible concluir que el estado actual de

conocimientos nos permite hablar de la presencia de factores genéticos en la

transmisión del Alcoholismo. Queda por resolver cuáles son específicamente

estos factores, cómo se transmiten y cuál es su importancia relativa en la

expresión de la enfermedad. De acuerdo con Schukitt un factor que sin duda se

hereda es la tolerancia al alcohol. Por el momento resulta científicamente válido

hablar de una susceptibilidad o vulnerabilidad genética, cuya ponderación en la

génesis del alcoholismo podría estar en relación con diferentes tipos de la

enfermedad. Se requieren más estudios en esta dirección para llegar a

conclusiones definitivas.

MARCADORES BIOLÓGICOS

50
Este término se refiere a características heredadas que pueden asociarse con una

enfermedad, ya sea directamente en su etiología o a través de factores que

transmiten vulnerabilidad. En el caso del Alcoholismo se han estudiado variables

bioquímicas, electrofisiológicas y de respuesta individual al alcohol en población

alcohólica o de alto riesgo (hijos de alcohólicos), encontrando en algunos estudios

datos interesantes que mencionamos a continuación (13).

Marcadores bioquímicos:

 Actividad de la enzima monoaminoxidasa (MAO) plaquetaria disminuida en

alcohólicos. En algunos estudios este hallazgo se ha limitado a los alcohólicos

tipo II de Cloninger.

 Actividad de la enzima adenilciclasa plaquetaria disminuida en alcohólicos en

abstinencia.

 Índice de captura plaquetaria de serotonina aumentada en individuos de alto

riesgo(hijos de alcohólicos).

 Ausencia de una isoenzima de la aldehidodeshidrogenasa, responsable de la

degradación del primer metabolito del alcohol, el acetaldehido, en el hígado.

Específicamente entre el 30 y 50% de los orientales carecen de esta enzima, lo

que produce, al contacto con el alcohol, enrojecimiento facial, taquicardia y

ardor epigástrico. Este cuadro, genéticamente determinado, es un buen

ejemplo de un factor ligado a una menor vulnerabilidad para el desarrollo de

Alcoholismo en esta población.

51
Marcadores electrofisiológicos:

 Aumento de la actividad del ritmo beta y disminución de la actividad del ritmo

alfa en el electroencefalograma de sujetos de alto riesgo.

 Reducción de la amplitud de la onda P300 (potencial evocado) en respuesta a

estímulos sensoriales en hijos de alcohólicos.

Respuesta al Alcohol:

Los estudios de Schuckit han mostrado los siguientes datos al comparar

poblaciones de hijos de padre alcohólico (H.A.) con hijos de padre no alcohólico

(H.N.A.) (10):

 Hipersensibilidad a los efectos placenteros de la intoxicación inicial en los H.A.

 Severidad reducida a los efectos intoxicantes del alcohol en dosis bajas a

moderadas en los H.A. (alta tolerancia al alcohol), manifestada por mejor

desempeño motor que el grupo de H.N.A.

 Cambios neurohormonales menores en el grupo de H.A., al contacto con el

alcohol, manifestados en los niveles de cortisol, prolactina y hormona

adenocorticotrópica.

 Menor respuesta electroencefalográfica en los H.A. después de ingerir alcohol

con respecto a los H.N.A.

El estudio de los marcadores biológicos permite inferir la existencia de factores

metabólicos heredados que parecen estar relacionados con la vulnerabilidad para

52
desarrollar Alcoholismo. Estos hallazgos pueden llevar, en un futuro no lejano, a

la identificación precisa de poblaciones de alto riesgo, lo que permitirá el diseño

de estrategias de prevención primaria orientadas a modificar los hábitos con la

bebida, incluyendo la posibilidad de elegir la abstinencia.

LOS ESTUDIOS NEUROBIOQUÍMICOS

Los avances en las neurociencias han permitido entender mecanismos inherentes

a la tolerancia y a la dependencia física, síntomas bien conocidos desde el punto

de vista clínico, en el nivel molecular.

El alcohol y otras drogas psicoactivas interfieren con la disponibilidad de ciertos

neurotransmisores* a nivel sináptico,** lo que da lugar a la aparición de síntomas

específicos. Los síntomas dependerán de la influencia particular de cada una de

las sustancias psicoactivas sobre los diferentes neurotransmisores. *

Los neurotransmisores más comúnmente alterados en los proceso de abuso de

drogas son: el ácido gamaminobutírico (GABA), la acetilcolina, la noradrenalina,

la dopamina, la serotonina y la beta endorfina.

La correlación entre las diferentes drogas de abuso el neurotrasmisor afectado y

la función alterada se muestran en la siguiente tabla (14).

*
Neurotransmisror: sustancia química mediadora en las funciones del sistema nervioso.
** Sinapsis: es el punto de unión anatómico-funcional entre dos neuronas

53
NEUROTRANSMISOR ACCIÓN FUNCIONAL DROGA DE ABUSO

GABA Inhibición general de otros Alcohol

neurotransmisores Sedantes

(función reguladora) Fenciclidina

Acetilcolina Balancea dopamina Fenciclidina

Memoria

Noradrenalina Modula el afecto Anfetaminas

Mantiene el sueño Cocaína

Fenciclidina

Dopamina Balancea acetilcolina Anfetaminas

Estimula centro del placer Cocaína

Modula el afecto Fenciclidina

Afecta procesos

intelectuales

Serotonina Modula el afecto Agentes psicodélicos

Mantiene el sueño Fenciclidina

Participa en sueño REM*

Beta endorfina Modula el afecto Opiáceos

Modula la percepción del Fenciclidina

dolor

54
 Inhibe la liberación de

noradrenalina

Fuente: GianniniJ., Miller N. ASAM. Review Course Syllabus.

* Sueño REM o MOR es el sueño de movimiento oculares rápidos durante el cual

se produce los sueños y que juega un papel importante en el descanso y la

reposición.

En la persona dependiente el sistema nervioso se adapta al uso continuo de la

droga, de modo que funciona adecuadamente cuando ésta se encuentra

presente. Desde una perspectiva neurobioquímica puede entenderse que el uso

repetitivo y compulsivo del adicto obedece a dos factores:

1. La evitación de los síntomas de supresión desencadenados por la suspensión

del alcohol o la droga y,

2. El reforzamiento positivo creado por los sistemas de recompensa.

El desarrollo de la tolerancia se explica, desde el punto de vista bioquímico como

una alteración progresiva en la estructura y en la función neuronal,

particularmente en la sinapsis en la que los neurotransmisores modifican su

cantidad y su función.

Los síntomas supresivos son la respuesta del “nuevo equilibrio bioquímico” ante la

suspensión del alcohol o droga. Es decir, en el adicto la droga implica estabilidad

neuroquímica.

55
En esta medida la ingesta de droga puede explicarse, parcialmente por la

necesidad de mantener el equilibrio que equivale a evitar dolorosos síntomas de

supresión.

En el caso de la dependencia y la supresión del alcohol el neurotransmisor

directamente involucrado es el GABA. Este neurotransmisor, con características

moduladoras y reguladoras participa en numerosas funciones del sistema

nervioso central. De ahí la severidad y complejidad del síndrome de supresión del

alcohol y de los sedantes que también interfieren con este neurotransmisor.

El segundo mecanismo que explica la dependencia desde el punto de vista

bioquímico es el efecto “recompensante” de las drogas psicoactivas (15). Los

mecanismos de recompensa a nivel cerebral han sido estudiados en mamíferos

no humanos, en los que se ha visto que tienden a la administración voluntaria y

repetitiva de sustancias psicoactivas. Esta conducta se explica por la activación

de sistemas recompensantes (placenteros) en el cerebro, en los que el

componente dopaminérgico es crucial. También se sabe que las neuronas

relacionadas con opioides y los receptores opioides juegan un papel en este

proceso (15,16). Hasta que punto estos sistemas se encuentran desbalanceados

previamente a la adicción es un punto sobre el que se ha especulado sin llegar a

conclusiones definitivas, sin embargo esta hipótesis puede ligarse con la

vulnerabilidad genética, que pudriera explicarse como una deficiencia en ciertos

sistemas de neurotransmisores.

56
El modelo de recompensa cerebral explica el abuso de ciertas sustancias,

particularmente en los estadios tempranos de la adicción en el que los efectos y

connotaciones subjetivas son ampliamente placenteros. Este modelo también

puede aportar elementos para desarrollar estrategias auxiliares de tratamiento

farmacoterapéutico a través del bloqueo a los sistemas recompensantes.

Muchos tipos de drogas de abuso, incluyendo morfina, heroína, cocaína,

anfetaminas, nicotina son capaces de activar el sistema recompensante. Es muy

posible que otras drogas, menos estudiadas, también se relacionen con centros

placenteros.

La propiedad de activar estos sistemas recompensantes marca la diferencia entre

las sustancias de abuso y otros fármacos, cuyas propiedades farmacológicas, no

incluyen la activación de sistemas placenteros.

En relación con esta gran cantidad de evidencias, en 1982 la Asociación

Americana de Medicina Adictiva (ASAM) emitió la siguiente declaración:

“Con base en muchos años de experiencia clínica, reforzada por investigación

reciente y continua sobre los aspectos genéticos, bioquímicos y fisiológicos de los

efectos del alcohol en los sistemas vivientes y sobre los alcohólicos y sus familias,

la ASAM concluye que el Alcoholismo es una enfermedad compleja, primaria y

57
fisiológica, y no un trastorno primario de la conducta ni una manifestación

sintomática de ningún otro proceso mórbido” (17).

Mas tarde, como se verá en otro apartado, la ASAM consideraría la participación

de los factores no biológicos en el Alcoholismo, sin embargo, se infiere que en

esta declaración el objetivo era llamar la atención sobre la importancia de los

hallazgos realizados en el campo biológico, dejando fuera para siempre cualquier

explicación que no tomara en cuenta estos factores.

DEFINICIÓN CLÍNICA INTEGRAL

Existen múltiples definiciones del Alcoholismo, muchas de ellas con elementos

útiles. Por su carácter actualizado y por incluir los diferentes factores que influyen

en la etiología y en el desarrollo del Alcoholismo el modelo Monte Fenix adopta la

definición de la ASAM (Asociación Americana de Medicina Adictiva). Por otro lado

el modelo adopta los criterios diagnósticos del DSM IV por constituir un

instrumento clínico útil y homogéneo, aplicable a la dependencia de cualquier

sustancia psicoactiva.

Definición de la ASAM

58
Entre muchas definiciones existentes, la adoptada por la ASAM y por el NCADD

(National Council on Alcohol and Drug Dependence) resulta la más útil, completa

y actualizada. La transcribimos a continuación literalmente como fue publicada en

1990 y analizamos el sentido de cada uno de los términos utilizados.

“El Alcoholismo es una enfermedad primaria y crónica, con factores

genéticos, psicosociales y ambientales, que influyen sobre su desarrollo y

manifestaciones. La enfermedad es frecuentemente progresiva y fatal. Se

caracteriza por presentar en forma continua o periódica: pérdida de control

sobre la bebida, preocupación por la droga alcohol, uso del alcohol a pesar

de sus adversas consecuencias, y distorsiones en el pensamiento,

principalmente negación”(18).

 Enfermedad: Se refiere a una discapacidad involuntaria. Se manifiesta en un

conjunto de fenómenos anormales presentados por un grupo de individuos.

Estos fenómenos se asocian con una serie de características, por las que estos

individuos difieren de la norma, y que los coloca en desventaja.

 Primaria: Se refiere al Alcoholismo como una entidad clínica (enfermedad)

adicional o independiente de otros estados fisiopatológicos que puedan

asociarse con ella. El término sugiere que el Alcoholismo, como proceso

adictivo, no es un síntoma de un estado mórbido subyacente

59
 Frecuentemente progresiva y fatal: Significa que la enfermedad persiste a lo

largo del tiempo y que los cambios físicos, emocionales y sociales son

frecuentemente acumulativos y progresan en la medida en que la bebida

continua. El Alcoholismo produce muerte prematura a través de sobredosis,

complicaciones orgánicas que incluyen el cerebro, hígado, corazón y muchos

otros órganos, y contribuyendo al suicidio, homicidio, accidentes vehiculares y

otros eventos traumáticos.

 Pérdida de control: Se refiere a la incapacidad para limitar el uso de alcohol, o

para limitar consistentemente la duración del episodio, la cantidad consumida

y/o las consecuencias conductuales del beber.

 Preocupación: En relación al uso de alcohol significa atención focalizada,

excesiva dada al alcohol, sus efectos y/o su uso. El valor relativo asignado al

alcohol por el individuo, frecuentemente lo lleva a desviar sus energías de

asuntos importantes de la vida.

 Consecuencias adversas en las siguientes áreas de la vida:

 Salud física: Síndromes de supresión, enfermedades hepáticas, gastritis,

anemias, problemas neurológicos.

 Funcionamiento psicológico: Trastornos cognitivos, cambios en el ánimo

y en el comportamiento.

60
  Funcionamiento interpersonal: Problemas maritales, abuso infantil,

relaciones sociales afectadas.

 Funcionamiento ocupacional: Problemas escolares o laborales;

 Problemas legales, financieros o espirituales.

 Negación: Se emplea no solo en el sentido psicoanalítico de un mecanismo de

defensa psicológico único que distorsiona el significado de los eventos, sino

mas ampliamente para incluir un conjunto de maniobras psicológicas

destinadas a reducir la conciencia del hecho de que el uso del alcohol es la

causa de los problemas del individuo y no la solución a esos problemas. La

negación se convierte en una parte integral de la enfermedad y un obstáculo

mayor a la recuperación.

En relación con el modelo de tratamiento Monte Fenix, la definición de la ASAM

aporta elementos claves, que se reflejan en el abordaje clínico, tales como el

concepto de enfermedad primaria y las distorsiones en el pensamiento. En esta

definición confluyen elementos provenientes de los campos de la clínica y de la

investigación aportados por muchos estudiosos del Alcoholismo a lo largo de 60

años.

61
Definición del DSM IV*
*

Este manual, en forma similar a la clasificación internacional de enfermedades

(CIE 10), define genéricamente la dependencia de sustancias considerando que

los elementos básicos son esencialmente similares, en cualquier dependencia

química, independientemente de la sustancia de que se trate. A continuación

transcribimos textualmente los criterios diagnósticos contenidos en dicho manual

(2).

Dependencia de sustancias

Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o

malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems

siguientes en algún momento de un período continuado de doce meses:

1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a)Necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para

conseguir la intoxicación o el efecto deseado.

b)El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente

con su uso continuado.

2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a) El Síndrome de Abstinencia característico para la sustancia.

*
Manual Diagnóstico y Estadístico de Transtornos Mentales de la Asociación Psiquíatrica Americana.
Cuarta edición.

62
 b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar

los síntomas de abstinencia.

3. La sustancia es usada frecuentemente en cantidades mayores o durante un

período mas largo de lo que inicialmente se pretendía.

4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir

el consumo de la sustancia.

5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la

sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperación de los efectos de

su uso.

6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido

al consumo de sustancia.

7. Se continua ingiriendo la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas

psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o

exacerbados por el consumo de la sustancia.

El DSM IV agrega que en tanto se encuentren presentes los criterios 1 y/o 2 es

válido hablar de dependencia fisiológica. Al resto de los criterios no les da una

connotación fisiológica, lo que es limitado como visión, ya que a la luz de los

63
estudios actualizados, la compulsión y la pérdida de control en el adicto (síntomas

a los que hacen alusión los puntos 3 a 7) responden a mecanismos de la

bioquímica y fisiología cerebrales que vamos conociendo paulatinamente. Por otro

lado tampoco enfatiza el elemento de la distorsión cognitiva (negación), tan

necesario para entender y abordar a los enfermos adictos.

No obstante estas limitaciones, el DSM IV y el CIE 10 permiten sistematizar el

diagnóstico de una manera clara, con criterios concretos, que incluyen los

aspectos de: tolerancia, supresión, compulsión, pérdida de control y

consecuencias adversas, por lo tanto representan instrumentos de apoyo para un

diagnóstico clínico preciso y homogéneo.

EL MODELO DE ENFERMEDAD BIOPSICOSOCIAL

El entusiasmo generado por las aportaciones de los estudios genéticos,

neuroquímicos y neurofisiológicos, llevó a algunos autores a caer en extremos

exclusivistas, llegando a considerar al Alcoholismo únicamente en términos de sus

factores biológicos. Un enfoque simplista y reduccionista, independientemente de

que proceda de la Moral, de la Psicología o de la Biología tiene poca cabida en la

Medicina actual, mucho mas tratándose de entidades complejas como lo son las

farmacodependencias.

64
La definición de la ASAM contiene los elementos necesarios para considerar el

problema en su totalidad bajo un enfoque biopsicosocial. La adopción de este

modelo tiene varias ventajas, que de acuerdo con Wallace son (19):

 Permite incluir en lugar de excluir. Estimula la libre exploración entre y al

interior de disciplinas importantes del campo clínico y científico.

 Corresponde con la compleja realidad mucho mejor que cualquier modelo

unidimensional proveniente del campo biológico, psicológico o social.

 Fomenta los esfuerzos colaborativos interdisciplinarios.

Este autor destaca que: “los programas de tratamiento que operan bajo un

modelo unidimensional fracasan en informar y tratar pacientes desde un enfoque

integral”.

El Modelo Monte Fenix se propone dar una respuesta integral al problema de la

adicción a sustancias químicas. Por lo tanto se basa en un modelo conceptual

firmemente sustentado en un concepto de enfermedad, en el que se pueden

conjugar las mejores aportaciones de diferentes campos que conduzcan al

objetivo de lograr la rehabilitación de los adictos.

Se han enfatizado los fundamentos biológicos de la enfermedad para ubicar

claramente al Alcoholismo en su contexto de enfermedad primaria. A continuación

se abordan algunas visiones emanadas de diferentes campos, intentando enfocar

65
aquellas aportaciones que enriquecen el modelo biopsicosocial de enfermedad

del Alcoholismo y que, por lo tanto tienen implicaciones directas para el modelo

Monte Fenix.

MODELO DE JOHNSON

El Instituto Johnson de Minneapolis propone un modelo surgido del trabajo directo

con miles de alcohólicos y dependientes químicos el cual es útil para entender la

experiencia del alcohólico y sus distorsiones cognitivas (20).

Un gran mérito de este modelo es que permite comprender las dificultades -

inherentes al proceso de la enfermedad- para abordar terapéuticamente al

alcohólico; siendo a partir de esta comprensión desde donde surgen las

estrategias de intervención y de tratamiento de las que se ocupa esta texto.

Este esquema explica la utilización de mecanismos de defensa inconscientes que

tienden a perpetuar el uso adictivo, no a partir de pulsiones autodestructivas sino

por la connotación positiva que tienen los efectos de la sustancia en la mente del

adicto. Johnson explica en el plano psicológico lo que la Neuroquímica estudia

sobre los sistemas de recompensa cerebral. Desde estas perspectivas la “lógica”

de la adicción esta ligada a la búsqueda de la gratificación y a la evitación del

dolor.

66
El modelo propone cuatro fases emocionales en la progresión del Alcoholismo.

En la primera de ellas, el alcohol mueve al bebedor en la dirección de una

experiencia placentera. Gradualmente aprende que la modificación del estado de

ánimo es predecible e inequívoca. Es decir, el uso produce consecuencias

emocionales positivas. En esta fase el bebedor aprende que el alcohol opera

siempre, y continúa no solo usándolo, sino desarrollando una relación íntima con

él, en la que el ingrediente básico es la confianza. La experiencia construida sobre

la experiencia y consolidada a lo largo del tiempo, configura una relación

profundamente arraigada y permanente entre el alcohólico y el alcohol.

En la segunda fase, el bebedor puede empezar a presentar episodios excesivos y

repetitivos de consumo, pero aún regresa al punto de partida, es decir aún no hay

costo desde el punto de vista emocional, o estos son mínimos.

En la tercera fase empieza a existir costo emocional. La dependencia se ha

instalado. El alcohólico, después de beber, no regresa al punto emocional de

partida. Hay incomodidad sobre la bebida y sus consecuencias. A medida que los

costos emocionales se incrementan surgen las racionalizaciones para explicar la

conducta alcohólica. La racionalización trabaja a favor de la enfermedad y se

incrementa paralelamente a ella. En la medida en que la conducta se vuelve mas

bizarra y dolorosa las racionalizaciones aumentan para satisfacer la necesidad

67
creciente de autoengaño. Evidentemente que este proceso de distorsión del

pensamiento se da en forma automática e inconciente. El enfermo se encuentra

atrapado entre el alivio real que experimenta cada vez que usa y los costos reales

de la dependencia que sus mecanismos defensivos crecientes no le permiten ver.

En la fase cuarta la dependencia se agrava, así como sus consecuencias en

todas las áreas de la vida. El alcohólico se siente invadido por sentimientos de

ansiedad, culpa, vergüenza, remordimiento y depresión. La intoxicación alivia

efímeramente estos síntomas sin producir ya los episodios placenteros de antaño.

El sistema defensivo crece: la proyección alcanza niveles inimaginables, el

enfermo se concibe como víctima en un mundo que no lo comprende. Es incapaz

de interconectar el mal estado de las cosas en su vida con su uso compulsivo; las

consecuencias negativas no se entienden como tales. Se ha instalado el sistema

de la negación que tiende a incrementarse en forma paralela a la progresión de la

dependencia.

Este modelo nos muestra una visión psicodinámica del Alcoholismo partiendo de

los componentes cognitivos inherentes a la enfermedad misma, con la ventaja de

poder intervenir directamente sobre el proceso mismo y no sobre otros aspectos

de la psicodinamia individual que, abordados en el curso de la dependencia activa

tienden a desviar o a retrasar el logro de una introspección sobre el problema

primario. Esta introspección debe incluir en primer término el restablecimiento de

68
una visión realista que relacione directamente el uso adictivo con sus

consecuencias.

Las implicaciones de este enfoque en el modelo Monte Fenix son amplias y serán

abordadas en los capítulos correspondientes.

Otros enfoques psicodinámicos

Las teorías psicoanalíticas tempranas hicieron énfasis en aspectos relacionados

con la regresión a etapas libidinales tempranas (Freud), la homosexualidad

(Abraham), el narcisismo infantil (Rado) y la agresión (Glover, Knight) (21). A la

luz de los conocimientos actuales ninguna de estas observaciones es sostenible y

mucho menos generalizable.

Los enfoques psicodinámicos tradicionales han visto al Alcoholismo

fundamentalmente como un síntoma secundario a conflictos inconscientes no

resueltos y no como un síndrome primario con características propias. Esto

implica que la atención clínica se desvía hacia los supuestos “conflictos

psicológicos primarios”, esperando que al aclararlos el “síntoma” remita

espontáneamente. El resultado de este enfoque es, con frecuencia, el

reforzamiento de los mecanismos defensivos del alcohólico: racionalización,

69
proyección y negación, con la consecuente progresión de la enfermedad

alcohólica.

El trabajo psicodinámico en los alcohólicos y otros adictos es necesario en la

medida en que se sitúa en un modelo integral de la adicción y se desprende del

enfoque lineal determinista: causa (conflicto inconciente primario) y efecto (beber

compulsivamente), logrando ver los síntomas psicológicos y psicopatológicos en

un contexto mas amplio en el que éstos:

 Inciden en la expresión o aparición de la enfermedad.

 Inciden en su mantenimiento y desarrollo.

 Con frecuencia representan consecuencias mas que causas del Alcoholismo y,

 Con frecuencia inciden en el síndrome de recaída.

Entre las contribuciones útiles, desde este enfoque, debe mencionarse en primer

término a Harry Tiebout, quien fuera un psiquiatra con orientación psicodinámica,

cercano a los principios y a los miembros de Alcohólicos Anónimos (A.A.) en las

décadas de los años 40 y 50.

El retomó la idea de A.A. sobre la necesidad de “rendirse” o “derrotarse” (aceptar

la propia incapacidad para controlar el alcohol) y estudió los factores del Ego,

entendido como, los elementos persistentes en la mente adulta de la naturaleza

original del niño, es decir: omnipotencia, pobre tolerancia a la frustración e

70
incapacidad para esperar y posponer. Tiebout señaló la necesidad de reducir

estos factores en los alcohólicos para lograr el cambio (22).

Kernberg elabora la idea de un Yo grandioso patológico, alimentado por el

alcohol, que se aísla afectiva y cognitivamente del Yo débil que vive sentimientos

crónicos de pobre autoestima (23). Bajo este enfoque la soberbia y la

grandiosidad son totalmente compensatorias.

Otro punto de vista que ha recibido atención es el de Khantzian sobre los

trastornos en la autorregulación de los afectos, del autocuidado y autoprotección

(24). Este autor afirma que las dificultades en las relaciones objetales

(interpersonales) están conectadas con esta pobre capacidad autoreguladora.

John Bradshaw explica la adicción como producto de una identidad personal

basada en la vergüenza, definiendo este término como el sentimiento profundo de

inadecuación esencial (25). Para Bradsaw esta identidad se gesta en familias

disfuncionales a través del abandono y del abuso en cualquiera de sus variantes :

físico, sexual o emocional. El dolor de una identidad vergonzante se cubre

desarrollando defensas hipertróficas (negación, proyección), jugando roles que

proveen de una pseudoidentidad, adoptando actitudes compensatorias

relacionadas con el perfeccionismo y el control y finalmente a través del desarrollo

de adicciones.

71
La respuesta a la adicción, en última instancia, se da al lograr transformar esta

vergüenza tóxica en culpa y vergüenza sanas. Este proceso lo relaciona

Bradshaw, tal como se explicará en el capítulo 5 con el trabajo de los doce pasos

en un contexto grupal.

Una premisa general para la aplicación de modelos psicodinámicos en el Modelo

Monte Fenix consiste en atender inicialmente la conducta adictiva, buscando

interrumpirla y solo a partir de ahí desarrollar el proceso psicoterapéutico de

estructuración psíquica y psicosocial.

Modelo Cognitivo

Este modelo enfatiza la importancia de los pensamientos, creencias e ideas

(factores cognitivos) como determinantes con respecto a las emociones y a los

comportamientos.

Este enfoque y particularmente la Teoría Racional Emotiva (TRE) de Albert Ellis

reconoce el carácter multifactorial y especialmente el papel de los factores

biológicos en la génesis del Alcoholismo. Su aportación se enfoca en la

participación que tienen los factores cognitivos en el mantenimiento y desarrollo

de las adicciones (26).

72
La TRE postula que las ideas irracionales relacionadas con una baja tolerancia a

la frustración juegan un papel importante en la adicción. Desde esta perspectiva

las creencias irracionales tales como: “No puedo aguantar, resistir o funcionar sin

beber o usar”, crean un estado de ansiedad, ligado a la baja tolerancia a la

frustración, que es aliviado en forma rápida y efectiva a través del consumo de

químicos. Los alcohólicos y otros farmacodependientes no se permiten estar

incómodos el tiempo suficiente como para alcanzar a aprender estrategias

efectivas para lidiar con la realidad. Estas estrategias se orientan a lograr los

cambios cognitivos necesarios que eleven la capacidad de tolerar la frustración.

Este enfoque proporciona un esquema útil de trabajo en la recuperación temprana

y es compatible con el modelo de enfermedad.

Modelo Gestáltico

Desde esta perspectiva el Alcoholismo representa un trastorno en la

autoregulación del organismo (27). El proceso de autoregulación normalmente se

logra a través de la identificación de necesidades y estableciendo las acciones

que llevan al contacto apropiado para lograr la satisfacción de dichas

necesidades.

73
Este ciclo se altera en el Alcoholismo, en el cual se trastorna el proceso por medio

del cual el individuo identifica sensaciones, sentimientos y necesidades. En el

contexto de la dependencia química las acciones se dirigen rígidamente hacia el

consumo, mismo que no se traduce en un contacto satisfactorio y nutricio.

El alcohólico bebe en respuesta a la experiencia de sí mismo, del ambiente y de

otras personas. Las sensaciones internas que normalmente indicarían

necesidades biológicas o afectivas se organizan y acceden a la conciencia como

una necesidad de beber o usar. Lo mismo ocurre con una gran gama de

estímulos ambientales y experiencias sensoriales relacionados con la interacción

social e interpersonal.

El Alcoholismo representa entonces, una alteración extrema en la autoregulación,

en la que dejan de atenderse una gran cantidad de necesidades biológicas y

afectivas creando carencias, desequilibrios y vacíos.

En contraste con el modelo cognitivo que enfatiza la identificación de ideas y

pensamientos, el enfoque Gestáltico se centra en la identificación de sensaciones

y sentimientos, lo que a su vez lleva a la identificación de necesidades. Ambos

enfoques representan vías de autoexploración y en la práctica pueden ser

complementarios. Comparten su preocupación por el “que” y el “como” mas que

por el “porque”.

74
Modelo Sistémico familiar

La teoría de los sistemas asume que todas las personas de una unidad familiar

juegan un papel, en el modo como los miembros se interrelacionan y en el modo

como los síntomas emergen . Este enfoque se interesa por los hechos: qué pasa,

cómo pasa, cuándo y dónde pasa. Evita le preocupación casi automática del

porqué (28).

La bebida puede ser la expresión directa de la tensión creada por conflictos

dentro del sistema, o como una parte integral y mantenedora del sistema,

especialmente de la distribución del poder y de los roles establecidos.

En muchas familias con alcoholismo, el alcohol es el foco central y el principio

organizador alrededor del cual se centran las interacciones familiares. Son las

familias a las que Steinglass llama familias alcohólicas (29). En ellas la estabilidad

llega a depender de los fenómenos relacionados con el alcohol. Estas familias

suelen enfatizar la estabilidad momentánea a costa del crecimiento a largo plazo.

El desarrollo de la familia se trastorna por las consecuencias y la organización de

la familia alrededor del alcohol. Steinglass encuentra también que en torno al

alcohólico activo (bebiendo), o sobrio ocurren diferentes conductas familiares.

Este enfoque ha mostrado su utilidad en la medida en que, al provocar cambios

en la organización del sistema familiar, se producen cambios en los diferentes

75
miembros del mismo. Este hecho es de particular importancia en la recuperación

del Alcoholismo, en la que óptimamente los cambios deben abarcar los diferentes

elementos del sistema.

En la medida en que este enfoque se mantiene abierto y no se limita a ver el

alcoholismo como una problema reactivo u organizacional, sino que logra incluir la

perspectiva biológica y psicoemocional individual del modelo de enfermedad su

aportación es particularmente valiosa.

El modelo sistémico comparte con el modelo Cognitivo y el modelo Gestáltico el

interés prioritario por los fenómenos (pensamientos, sentimientos o modos de

organización) que ocurren en el presente mas que por las causas que les dieron

origen.

Modelo centrado en patología secundaria

Este enfoque ha predominado durante muchas décadas en las aulas de la

carrera de Medicina, en los hospitales generales y, en ocasiones en los hospitales

psiquiátricos.

Este modelo enfatiza las complicaciones del alcoholismo. En el plano médico, se

ocupa de: Cirrosis Hepática, Pancreatitis, Neuropatías, Cardiopatías, Hemorragias

de Tubo Digestivo, entre otras. En el plano psiquiátrico: cuadros depresivos,

ansiosos y otros trastornos secundarios que reciben la atención prioritaria. El

76
tratamiento de estas complicaciones y de otras, como los accidentes, es

necesaria y con frecuencia urgente. Además puede representar la crisis idónea

que el alcohólico o adicto requiere para confrontarse con su problema adictivo y

ser canalizado a alguna modalidad de tratamiento idónea.

Sin embargo no es raro que en cuanto el paciente supera la fase aguda o

compensa el padecimiento crónico, es dado de alta sin un enfoque adecuado para

la atención de su problema adictivo primario. Algunas veces la recomendación se

orienta a beber con moderación, pasando por alto el diagnóstico de Dependencia.

En el caso de algunos padecimientos se establece en forma adecuada la liga

causal entre la bebida y sus complicaciones. En otras ocasiones la conexión no se

explora, quedando subestimada la relación de muchos accidentes, homicidios,

suicidios (intentados o consumados) y traumatismos diversos relacionados con el

Alcoholismo o, en su caso, con el Abuso de sustancias como factor causal.

Hace aproximadamente 60 años Jollife se dio cuenta de la necesidad de estudiar

al alcoholismo como problema primario. No obstante, hoy en día, en muchos

casos no se incorpora a la práctica médica cotidiana un concepto de enfermedad

del alcoholismo suficientemente claro y completo.

En el terreno psiquiátrico, los manuales de clasificación de enfermedades (DSM

IV y CIE 10) brindan la metodología necesaria para poder clasificar un trastorno

psiquiátrico como primario o como inducido por abuso o dependencia de

77
sustancias. Una parte importante del trabajo clínico de los psiquiatras debe

orientarse al diagnóstico diferencial entre trastornos duales (comorbilidad

psiquiátrica) y trastornos inducidos por substancias. Esto es particularmente

importante para los cuadros de depresión, ansiedad e insomnio, que en el sujeto

adicto frecuentemente son inducidos por la dependencia misma.

El médico, es con certeza, un profesionista muy bien colocado para brindar la

ayuda inicial al adicto. A través del conocimiento de los fenómenos

fisiopatológicos y psicopatológicos inherentes al alcoholismo puede enfocar

integralmente el problema y canalizarlo a tratamiento primario y/o al tratamiento

de las complicaciones médico-psiquiátricas. Una visión médica integral,

necesariamente toma cuenta de ambas necesidades.

Los diferentes enfoques descritos dan pie al diseño del modelo de tratamiento

integral que se definió en el capítulo anterior y que es descrito en mayor detalle en

los capítulos subsiguientes de este texto.

78
 Referencias Bibliográficas
Capítulo 2

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