REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES SUB ESTÁNDAR / INCIDENTES MENORES

Reportado por: . Cargo:

Empresa que Reporta: Area: Fecha: Hora:
Tipo de Evento Clasificación Nivel de Riesgo

Acto Subestándar Incidente Seguridad Medio Ambiente B M A

Condición Subestándar No conformidad Salud Calidad

Observación Asociada (Marcar con una X)

1 Trabajos en Altura 10 EPP
2 Trabajos en Excavaciones y Zanjas 11 Señalización, barandales y accesos
3 Trabajos en Caliente 12 Protección contra incendios
4 Trabajos con Herramientas 13 Electricidad
5 Trabajos con Equipos y Maquinarias 14 Resguardos de Equipos, Dispositivos de Seguridad (LOTO)
6 Trabajos con Espacios Confinados 15 Orden y limpieza
7 Productos Quimicos 16 Primeros Auxilios
8 Izaje de Cargas 17 Almacenamiento y Manipulación de Fuentes Radiactivas
9 Escaleras y Andamios 18 Otros
Descripción del evento encontrado:

Causa Inmediata (AS / CS) Ver Guía:

Causa Básica (Factores Personales / Factores Laborales) Ver Guía:

Acciones Correctivas / Preventivas:

Infractor: Categoria Firma:

Supervisor Responsable: Firma:
GUIA: ANALISIS SISTEMÁTICO DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS
Actos Inseguros Condiciones Inseguras Factores Personales
1. Operar equipo sin Autorización 1. Guardas o Barreras Inadecuadas 1. Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada
2. Omisión de Advertir 2. Equipo de protección incorrecto o inadecuado 2. Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
3. Omisión de Asegurar 3. Herramientas,Equipo o Materiales defectuosos 3. Tensión Física o Fisiológica
4. Operar a velocidad indebida 4. Congestión o Acción Restringida 4. Tensión Mental o Psicológica
5. Desactivar dispositivos de seguridad 5. Sistema de Advertencia Inadecuado 5. Falta de Conocimientos
6. Usar equipo Defectuoso 6. Peligros de Incendio y Explosión 6. Falta de Habilidad
7. No usar el EPP correctamente 7. Desorden de materiales 7. Motivación Incorrecta
8. Carga Incorrecta 8. Exposición al Ruido Factores Laborales
9. Colocación incorrecta 9. Exposición a la Radiación 1. Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
10. Levantar incorrectamente 10. Temperaturas Extremas 2. Ingeniería Inadecuada
11. Posición indebida 11. Iluminación Deficinte o Excesiva 3. Compras Inadecuadas
12. Dar servicio a equipo en funcionamiento 12. Ventilación Inadecuada 4. Mantenimiento Inadecuado
13. Jugueteo 13. Condiciones Ambientales Peligrosas 5. Herramientas y Equipo Inadecuados
14. Bajo influencia del alcohol y/o otras drogas Otros: 6. Estandares de Trabajo Inadecuados
15. Uso indebido del Equipo 7. Desgaste Excesivo
8. Abuso o Mal Uso
 REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES SUB ESTÁNDAR / INCIDENTES MENORES
Reportado por: Benedicto Quirino. Cargo: Superintendente INE: IDMEX1441547695
Empresa que Reporta: Tierra Caliente Area: 905 Norte Man Drive Fecha: 14-01-2018 Hora: 11:30 AM.
Tipo de Evento Calisficación Nivel de Riesgo

Acto Subestándar Incidente X Seguridad Medio Ambiente X B M A

Condición Subestándar No conformidad Salud Calidad x

Observación Asociada (Marcar con una X)
1 Trabajos en Altura 10 EPP
2 Trabajos en Excavaciones y Zanjas 11 Señalización, barandales y accesos
3 Trabajos en Caliente X 12 Protección contra incendios X
4 Trabajos con Herramientas 13 Electricidad
5 Trabajos con Equipos y Maquinarias 14 Resguardos de Equipos, Dispositivos de Seguridad (LOTO)
6 Trabajos con Espacios Confinados 15 Orden y limpieza
7 Productos Quimicos 16 Primeros Auxilios
8 Izaje de Cargas 17 Almacenamiento y Manipulación de Fuentes Radiactivas
9 Escaleras y Andamios 18 Otros
Descripción del evento encontrado:

Al de realizar corte de acero, con una cortadora electrica, no se contaba con mampara, saliendo proyectadas chispas,
hacia el pastizal distancia 4 mts. provocando un fuego incipiente,
Causa Inmediata (AS / CS) Ver Guía:

colocacion indebida, el trabajador posiciona la cortadora hacia la direccion del pastizal, sin consierar el material
combustible,
Causa Básica (Factores Personales / Factores Laborales) Ver Guía:

Liderazgo y supervicion inadecuada, se tenia conocimiento de la reubicacion del area de habiltado, pero se pospuso
para mas tarde.
Acciones Correctivas / Preventivas:

reubicacion del area de habilitado de acero de refuerzo, donde no exista material combustible cerca,
colocacion de mamparas como esta plasmado en el permiso de trabajos en caliente
Entregado a: Benedicto Quirino Empresa: Tierra Caliente Firma: …………………………...……..…
Supervisor Responsable: Jose Ramon Madrigal Firma: ……………………….…………..…

GUIA: ANALISIS SISTEMÁTICO DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS (AS / CS) CAUSAS BÁSICAS (FT / FL)
Actos Subestandar Condiciones Subestandar Factores Personales
1. Operar equipo sin Autorización 1. Guardas o Barreras Inadecuadas 1. Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada
2. Omisión de Advertir 2. Equipo de protección incorrecto o inadecuado 2. Capacidad Mental/Psicológica Inadecuada
3. Omisión de Asegurar 3. Herramientas,Equipo o Materiales defectuosos 3. Tensión Física o Fisiológica
4. Operar a velocidad indebida 4. Congestión o Acción Restringida 4. Tensión Mental o Psicológica
5. Desactivar dispositivos de seguridad 5. Sistema de Advertencia Inadecuado 5. Falta de Conocimientos
6. Usar equipo Defectuoso 6. Peligros de Incendio y Explosión 6. Falta de Habilidad
7. No usar el EPP correctamente 7. Orden y Limpieza deficientes/Desorden 7. Motivación Incorrecta
8. Carga Incorrecta 8. Exposición al Ruido Factores Laborales
9. Colocación incorrecta 9. Exposición a la Radiación 1. Liderazgo y/o Supervisión Inadecuados
10. Levantar incorrectamente 10. Temperaturas Extremas 2. Ingeniería Inadecuada
11. Posición indebida 11. Iluminación Deficinte o Excesiva 3. Compras Inadecuadas
12. Dar servicio a equipo en funcionamiento 12. Ventilación Inadecuada 4. Mantenimiento Inadecuado
13. Jugueteo 13. Condiciones Ambientales Peligrosas 5. Herramientas y Equipo Inadecuados
14. Bajo influencia del alcohol y/o otras drogas 6. Estandares de Trabajo Inadecuados
15. Uso indebido del Equipo 7. Desgaste Excesivo
8. Abuso o Mal Uso