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979 Artículo de revisión

Hígado graso (parte 2): enfoque clínico y tratamiento

Fatty Liver (part 2): Clinical Approach and Treatment

Jhon Edison Prieto-Ortiz,1* Carlos Bernardo Sánchez-Luque,2 Rolando Ortega-Quiroz.3

Resumen
ACCESO ABIERTO
Los pacientes con hígado graso son casi siempre asintomáticos, las aminotransferasas usualmente es-
Citación: tán elevadas dos a cinco veces el valor normal y son una causa importante de consulta inicial. Todas las
Prieto-Ortiz JE, Sánchez-Luque CB, Ortega-Quiroz R. imágenes pueden evidenciar el hígado graso y la biopsia hepática sigue siendo la prueba de oro para su
Hígado graso (parte 2): enfoque clínico y tratamiento.
Revista. colomb. Gastroenterol. 2023;38(1):46-58. https://
diagnóstico. En cualquier paciente las pruebas no invasivas son una excelente alternativa a la biopsia
[Link]/10.22516/25007440.979 para determinar el grado de fibrosis hepática y establecer en qué etapa de la fibrogénesis se encuentra.
............................................................................ La pérdida de peso y el ejercicio son los pilares fundamentales del tratamiento indicado para todos los pa-
cientes con sobrepeso u obesidad; se recomienda una pérdida de peso entre 5% y 10% del peso corporal
Médico especialista en Medicina Interna, y una dieta con restricción calórica de 500-1000 kcal/día, baja en grasas saturadas y rica en productos
1

Gastroenterología y Hepatología, Universidad Nacional

de Colombia, Hospital Clínic de Barcelona, Centro de de la dieta mediterránea como fruta, pescado, verduras, frutos secos, aceite de oliva, entre otros. Hay
enfermedades hepáticas y digestivas (CEHYD). Bogotá, otros tratamientos como las medidas farmacológicas y los procedimientos endoscópicos y quirúrgicos.
Colombia.
2
Médico especialista en Medicina Interna y
Gastroenterología, Universidad del Rosario, Universidad Palabras clave
Nacional de Colombia. Organización Sanitas, Centro de Hígado graso, diagnóstico no invasivo, enfoque clínico, tratamiento.
enfermedades hepáticas y digestivas (CEHYD). Bogotá,
Colombia.
3
Médico especialista en Medicina Interna, Abstract
Gastroenterología y Hepatología, Universidad de Patients with fatty liver are almost always asymptomatic; aminotransferases are usually elevated two to
Cartagena, Universidad Nacional de Colombia,
Hospital Clínic de Barcelona. Jefe del servicio de
five times the expected value and are an important cause of initial consultation. All images can show fatty
gastroenterología y hepatología, clínica del Norte. liver, and liver biopsy remains the gold standard for diagnosis. In any patient, non-invasive tests are an
Barranquilla, Colombia. excellent alternative to biopsy to determine the degree of liver fibrosis and establish the stage of fibroge-
*Correspondencia: Jhon Edison Prieto-Ortiz.
nesis. Weight loss and exercise are the fundamental pillars of the indicated treatment for all patients with
jhonprieto@[Link] overweight or obesity; a weight loss between 5% and 10% and a diet with caloric restriction of 500-1000
............................................................................ kcal/day, low in saturated fat and rich in Mediterranean diet products such as fruit, fish, vegetables, nuts,
Fecha recibido: 02/08/2022 olive oil, among others, are recommended. There are other treatments, such as pharmacological measu-
Fecha aceptado: 23/09/2022 res and endoscopic and surgical procedures.

Keywords
Fatty liver, non-invasive diagnosis, clinical approach, treatment.

CLÍNICA signos y síntomas son los de la hipertensión portal o cirro-

sis(1). En el examen físico usualmente presentan sobrepeso
Los pacientes con hígado graso (NAFLD), como en la u obesidad, aunque la enfermedad puede presentarse en
mayoría de las enfermedades hepáticas, son casi siempre pacientes delgados(1,2). La hepatomegalia debida a la infil-
asintomáticos, ocasionalmente refieren astenia, adinamia o tración grasa del hígado se ha informado en el 5% de los
dolor en el hipocondrio derecho; en etapas avanzadas, los pacientes con hígado graso y en el 18% de los pacientes con

46 © 2023 Asociación Colombiana de Gastroenterología

esteatohepatitis no alcohólica (NASH)(3-5), y puede ser la escáneres tienen la capacidad de obtener secuencias espec-
causa del dolor abdominal en estos pacientes, aunque siem- troscópicas y no se usa de forma rutinaria por costos.
pre se deben descartar otras causas(1).
BIOPSIA HEPÁTICA
LABORATORIO
Sigue siendo la prueba de oro para el diagnóstico de hígado
Las aminotransferasas usualmente están elevadas dos a graso y para diferenciar con certeza entre esteatosis simple,
cinco veces el valor normal, y es una causa importante de esteatohepatitis e incluso cirrosis, con implicaciones pro-
consulta inicial; sin embargo, dicha elevación no predice nósticas; guía el manejo del paciente y, en muchas ocasio-
el grado de inflamación o fibrosis hepática, y una alanina- nes, lo motiva a realizar cambios benéficos en su estilo de
aminotransferasa (ALT) normal no excluye diagnóstico de vida(19-25). Se recomienda ante:
hígado graso o una lesión histológica importante(6-8). • Pacientes con riesgo incrementado de fibrosis o cirrosis:
Otros hallazgos de laboratorio incluyen la elevación de la obesidad, diabetes, dislipidemia o ferritina sérica > 1,5
fosfatasa alcalina (FA) 2-3 veces el valor normal, una con- veces el límite superior de lo normal, cuando las pruebas
centración sérica de ferritina o una saturación de transferrina no invasivas no pueden excluir la fibrosis avanzada.
elevada(9). En los pacientes con hígado graso, una ferritina • Sospecha de hígado graso no confirmado luego de un
mayor de 1,5 el valor normal se asocia con fibrosis hepática estudio prudencial con laboratorios e imágenes.
avanzada(10). La albúmina, bilirrubinas y tiempos de coagula- • Sospecha de enfermedad hepática avanzada asociada
ción solamente se alteran en la cirrosis avanzada(9). al hígado graso, estigmas periféricos de cronicidad o
cirrosis, esplenomegalia, citopenias.
RADIOLOGÍA • Necesidad de estadificar la gravedad de la enfermedad o
de excluir otras entidades.
Todas las imágenes pueden evidenciar el hígado graso.
La ecografía o ultrasonido abdominal o hepático es la Hallazgos
prueba más utilizada, la esteatosis se manifiesta como un
aumento difuso de ecogenicidad del parénquima hepático Para el diagnóstico histológico de hígado graso se requiere
o un hígado brillante(11). En un metaanálisis en el que se la presencia del 5% o más de los hepatocitos con esteato-
utilizó la biopsia hepática como estándar de oro se encon- sis en una muestra de tejido hepático; según el porcentaje
tró una sensibilidad (S) y especificidad (E) del 85% y el encontrado, se puede clasificar en leve (5%-33%), mode-
94%, respectivamente(12); sin embargo, en pacientes con rada (34%-66%) y grave (> 66%)(21,22).
contenido de grasa < 30% y en obesos estas son menores, La esteatosis simple se diferencia de la NASH por los
se han reportado valores de S entre 49% y 66%, y E entre hallazgos histológicos: la esteatosis simple puede presen-
77% y 93,1%(11,13). tarse con inflamación lobulillar o portal, pero sin baloning
La tomografía axial computarizada (TAC) tiene una S de los hepatocitos, o con baloning, pero sin inflamación(20,23).
de 82% y una E de 100% para diagnosticar esteatosis hepá- La NASH requiere la presencia de esteatosis hepática com-
tica cuando el contenido de grasa es ≥ 30%(14), pero con binada con baloning de los hepatocitos e inflamación lobu-
contenidos menores se reducen respectivamente a 50% y lillar hepática (típicamente en la zona acinar 3)(20,23). La
83%(11). Es un método rápido, no dependiente del opera- fibrosis no es una característica de diagnóstico necesaria,
dor, pero se debe tener en cuenta la radiación a la que se pero puede verse. Cuando la fibrosis progresa a cirrosis, la
exponen los pacientes. esteatosis y la inflamación pueden desaparecer, lo que da
En cuanto a la resonancia magnética nuclear (RMN) en lugar al diagnóstico de cirrosis “criptogénica”(23).
estudios con biopsia hepática como prueba de oro para la Con respecto a la predicción de la progresión de la fibro-
detección de esteatosis, se ha encontrado S entre 88% y sis en hígado graso, se ha demostrado que sus mejores pre-
95%, y E entre 63% y 98%, respectivamente(15,16); cuando dictores son los parámetros histológicos, incluidos el balo-
la detección de esteatosis histológica se reduce a ≥ 5%, se ning hepatocelular y la inflamación, asociados con la edad
describen valores de S entre 76,7% y 90,0% y de E entre de los pacientes(26). En otras series, la presencia de fibrosis
87,1% y 91%. en la biopsia inicial o la progresión de esta en otra biopsia
La fracción de grasa de densidad de protones (PDFF), parece ser el predictor histológico más destacado, de resul-
estimada por espectroscopia de resonancia magnética tados adversos y mortalidad general en el hígado graso(27,28).
(MRS), es un biomarcador no invasivo de esteatosis hepá- Por lo anterior, es fundamental determinar la presencia de
tica preciso y reproducible(17,18); sin embargo, no todos los fibrosis en los pacientes.

Hígado graso (parte 2): enfoque clínico y tratamiento 47

DETERMINACIÓN NO INVASIVA DE LA FIBROSIS El FIB-4
HEPÁTICA Combina el recuento de plaquetas, ALT, AST y edad,
estudiado básicamente en hepatitis C. En hígado graso es
En cualquier paciente las pruebas no invasivas son una útil para predecir la fibrosis avanzada(33), el AUROC para
excelente alternativa a la biopsia hepática, para determinar predecir resultados adversos fue de 0,81 y para predecir
el grado de fibrosis hepática y establecer en qué etapa de muerte o trasplante de hígado fue de 0,67(32). El FIB-4 se
la fibrogénesis (F0-F4) se encuentra. Se considera fibrosis interpreta con dos umbrales de diagnóstico, uno inferior (<
significativa una puntuación ≥ F2, y fibrosis avanzada ≥ 1,30) para excluir fibrosis avanzada y uno superior (> 2,67)
F3(19,20,24,25,29). En el mercado existen dos categorías de prue- para confirmarla(29).
bas no invasivas de fibrosis hepática, pruebas serológicas y
pruebas basadas en imágenes. La tendencia actual es a usar- Puntuación de fibrosis NAFLD
las de forma combinada de acuerdo con la disponibilidad Se calcula con los datos de las pruebas de laboratorio de
local, dicha combinación de pruebas da como resultado rutina, tiene en cuenta la edad del paciente, el IMC, los nive-
menos pacientes con una puntuación de fibrosis indetermi- les de glucosa en sangre, los niveles de aminotransferasas,
nada y una mayor especificidad(25,29,30). el recuento de plaquetas y la albúmina(34). En un estudio de
validación, un valor de corte alto en la puntuación de fibrosis
Pruebas serológicas NAFLD (> 0,676) se asoció con un valor predictivo positivo
para fibrosis avanzada (F3 a F4) del 82% (S: 43%, E: 96%)
Se han validado varios productos de marcadores séricos: y un valor de corte bajo (< -1,455) se asoció con un valor
• El APRI predictivo negativo del 88% (S: 77%, E: 71%)(33).
• El FIB-4
• Puntuación de fibrosis NAFLD Puntuación BARD
• Puntuación BARD Tiene en cuenta el IMC, la relación AST/ALT y la presen-
• Fibrotest/fibrosure cia de diabetes mellitus(35). En una serie de 126 pacientes
• Hepascore con hígado graso, los valores predictivos positivo y negativo
• Fibrospect para fibrosis avanzada fueron del 69% y el 96%, respecti-
• La puntuación ELF (panel del Grupo Europeo de vamente, con un AUROC de 0,87(36). En otro estudio, las
Estudio de Fibrosis Hepática). AUROC que predicen resultados adversos relacionados
con el hígado y muerte o trasplante hepático fueron 0,73 y
Tienen una buena capacidad para diferenciar a los pacien- 0,66, respectivamente(32).
tes con fibrosis significativa (F2 a F4) de aquellos sin fibro-
sis significativa (F0 a F1), pero una desventaja es que no Pruebas basadas en imágenes
pueden diferenciar de manera confiable entre las diferentes
etapas de la fibrosis, y los resultados indeterminados se pre- Determinan la rigidez hepática al aplicar ondas mecáni-
sentan hasta en un 65%(25,29,30). A continuación se mencio- cas y medir la velocidad de propagación a través del tejido
nan las más útiles en nuestro medio. mediante imágenes, estas pruebas se conocen como elas-
tografía, la mayoría se basan en la ecografía e incluyen la
El APRI o relación entre AST y plaquetas elastografía transitoria (ET) o Fibroscan®, elastografía en
Se ha estudiado en pacientes con el virus de la hepatitis tiempo real o de onda bidimensional (2D-SWE) cono-
C (VHC), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), cida en nuestro medio como Supersonic®, elastografía por
coinfección VIH-VHC y en enfermedad hepática alcohó- impulso de fuerza de radiación acústica (ARFI) y elasto-
lica(29). Un metaanálisis de 40 estudios encontró que para grafía por resonancia magnética (ERM). 2D-SWE y ERM
predecir una fibrosis significativa (F2 a F4), un punto de combinan la elastografía con imágenes morfológicas hepá-
corte APRI de 0,7 tenía una S del 77% y una E del 72%; ticas convencionales en la misma sesión(37). Las pruebas
para predecir la cirrosis (F4), un punto de corte APRI de basadas en ecografía son muy buenas para predecir hígado
1,0 tenía una S del 76% y una E del 72%(31). La capaci- sano, fibrosis avanzada o cirrosis, pero en los estadios inter-
dad del APRI para predecir resultados en pacientes con medios deben analizarse con cautela(25,29,38).
NAFLD se examinó en una serie retrospectiva con 320
pacientes(32), el área bajo la curva ROC (AUROC) para Elastografía transitoria o Fibroscan®
predecir resultados adversos relacionados con el hígado Es el dispositivo más evaluado para medir la rigidez hepá-
fue de 0,80 y para predecir muerte o trasplante de hígado tica. Se utilizan dos sondas, la clásica M y la XL, desarro-
fue de 0,63. llada para optimizar la medición y reducir la tasa de falla en

48 Revista. colomb. Gastroenterol. 2023;38(1):46-58. [Link] Artículo de revisión

pacientes obesos(29,38,39). Los dos umbrales con Fibroscan® Cada día se diagnostica más hígado graso en el mundo y en
para descartar o sospechar fibrosis hepática avanzada (≥F3) nuestro medio, asociado básicamente al síndrome metabólico
son < 7,9 kPa y > 9,6 kPa, respectivamente, valor predictivo y eso conlleva un aumento en las complicaciones asociadas a
negativo del 96% y una S del 89%(40). La zona gris entre la fibrosis progresiva que culmina en la cirrosis; por tanto, los
los dos umbrales con diagnóstico indeterminado afecta pacientes con hígado graso deben ser sometidos a estudios
al 10%-15% de los pacientes. Dos tercios de los pacientes de clasificación de riesgo por parte de todos los médicos que
con resultado > 9,6 kPa tienen fibrosis hepática avanzada, los atiendan inicialmente(51,52), fundamentalmente de aten-
correspondiente a un valor predictivo positivo del 67%(40). ción primaria, medicina interna y gastroenterología, razón
Aunque puede lograr una precisión diagnóstica (AUROC) por la cual se propone el algoritmo de la Figura 1.
superior a 0,92 para fibrosis avanzada, en pacientes con
hígado graso es menos preciso para etapas intermedias(41). TRATAMIENTO

Imágenes de impulso de fuerza de radiación acústica Debido a los diseños de la mayoría de los ensayos clínicos
Utiliza un pulso acústico de alta intensidad y corta duración actuales a corto plazo, los objetivos terapéuticos son la reso-
y se mide el desplazamiento del tejido en la misma direc- lución histológica, la mejoría de la NASH sin progresión de
ción(42). El rendimiento diagnóstico de ARFI y TE puede la fibrosis, la mejoría de la fibrosis en al menos un estadio o
ser comparable para la detección de fibrosis hepática; en un la mejoría de los parámetros bioquímicos(25,53,54). Idealmente
estudio, el AUROC para ARFI frente a TE fue de 0,77 y 0,74 se deberían buscar resultados clínicos como reducción de la
para diagnosticar el estadio de fibrosis ≥ F2, y de 0,84 y 0,80 enfermedad hepática terminal o el trasplante asociado con el
para diagnosticar fibrosis ≥ F4. Sin embargo, en pacientes sin hígado graso. En diabetes tipo 2 se deben considerar objeti-
obesidad, ARFI funcionó ligeramente mejor para el diagnós- vos extrahepáticos cardiovasculares o microvasculares(54).
tico de fibrosis en estadio ≥ F4 (área bajo la curva [AUC]: El tratamiento se basa en 4 etapas progresivas:
0,92), una diferencia que no se observó con TE(43). • Pérdida de peso con dieta y ejercicio
• Medidas farmacológicas
Elastografía de ondas de corte bidimensional, 2D-SWE o • Procedimientos endoscópicos
Supersonic® • Procedimientos quirúrgicos.
Ofrece imágenes simultáneas en escala de grises en tiempo
real del tejido objeto del estudio. Supersonic® está integrado Pérdida de peso con dieta y ejercicio
en los mismos escáneres que realizan una ecografía conven-
cional, por lo que los dos procedimientos se pueden rea- Es el tratamiento básico y más importante indicado para
lizar en la misma sesión(37,38,44). En un estudio prospectivo todos los pacientes con sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) u
y controlado con biopsia de pacientes de hígado graso, el obesidad (IMC > 30 kg/m2). Se recomienda una pérdida
AUROC para el diagnóstico de fibrosis en estadio ≥ F2 fue de peso entre el 5% y 7% del peso corporal para los pacien-
de 0,84, en estadio ≥ F3, 0,88, y para cirrosis fue de 0,93(45); tes con esteatosis simple, a una tasa de 0,5 a 1,0 kg por
otros estudios muestran resultados similares para el diag- semana. Para los pacientes con NASH sospechada o com-
nóstico de fibrosis significativa, avanzada y cirrosis(46,47). probada por biopsia, la pérdida de peso debe ser de 7% a
10%. Si una vez alcanzado el objetivo de pérdida de peso el
Elastografía por resonancia magnética nivel sérico de ALT no se normaliza (ALT < 20 para muje-
A diferencia de la elastografía basada en ultrasonido, la res y < 30 para hombres), se requiere una pérdida de peso
ERM examina todo el hígado y no se limita a objetivo defi- adicional hasta su normalización(19,20,24,25,55,56).
nido para el muestreo, se realiza en un escáner de RMN
convencional que se ha equipado con hardware y software Dieta
adicionales, la elastografía y la imagen morfológica se pue- La evidencia actual sugiere que la combinación de restric-
den realizar en la misma sesión. Un metaanálisis encontró S ción calórica en al menos 500-1000 kcal día o una dieta
y E para la detección de la fibrosis ≥ F2 de 79% y 81%, para adecuada baja en grasas saturadas es el mejor enfoque con
fibrosis ≥ F3, de 85% y 85%, y para cirrosis, de 91% y 81%, buena adherencia del paciente(30,57). La dieta mediterránea
respectivamente(48). La ERM también se ha comparado con (DM), rica en fruta, pescado, verduras, frutos secos, aceite
la ET; en un estudio, la ERM mostró resultados similares de oliva, entre otros, es la más recomendada(20,25,30,58,59), y adi-
a la ET basada en ultrasonido(49), mientras que otros han cionalmente mejora el contenido de lípidos intrahepáticos y
encontrado una mayor tasa de éxito técnico y una mejor la sensibilidad a la insulina(60). En la Figura 2 se representan
precisión diagnóstica con la ERM(30,50). los elementos constitutivos de la dieta mediterránea.

Hígado graso (parte 2): enfoque clínico y tratamiento 49

 Población en riesgo
ALT ≥ 2 VN, DMT2, IMC ≥ 25, síndrome metabólico, edad ≥ 45

Tomar ALT periódicamente Ecografía abdominal: hígado graso

FIB-4 o NFS (puntuación para fibrosis en hígado graso)

Elastografía si está disponible

Riesgo bajo: Riesgo intermedio: Riesgo alto:

< 1,3 (2,0) 1,3 (2,0) < FIB-4 < 2,67 FIB-4 > 2,67
NFS < -1,455 (0,12) -1,455 (0,12) < NFS < 0,675 NFS > 0,675

Elastografía
ALT elevada en forma Elastografía
Fibrosis significativa
repetida o continua Fibrosis < F2
≥ F2

No
Repetir screening cada 3-5
Remitir a hepatología
años
Sí

Figura 1. Algoritmo de riesgo hepático en hígado graso(51). DMT2: diabetes mellitus tipo 2; VN: valor normal. Modificado de: Dietrich CG et al.
World J Gastroenterol. 2021;27(35):5803-5821.

Pirámide de la dieta mediterránea: un estilo de vida actual

Guía para la población adulta
Medida de la ración basada en la frugalidad y hábitos locales

Vino con
moderación

Dulces ≤ 2r
Semanal

Carne blanca < 2r

Papas ≤ 3r
Carnes procesadas ≤ 1r

Carne blanca 2r Huevos 2-4r

Pescado/marisco ≥ 2r Legumbres ≥ 2r

Derivados lácteos 2r
(preferir bajos en grasa)
Cada día

Frutos secos/semillas/ Hierbas/especias/ajo/cebolla

aceitunas 1-2r (menos sal añadida)
Variedad de aromas

Frutas 1-2/verduras 2r Aceite de oliva

principal
comida
Cada

Variedad de colores/texturas Pan/pasta/arroz/cuscús/otros

(cocidas/crudas) cereales 1-2r (preferir integrales)

Agua e infusiones
de hierbas

Figura 2. Dieta mediterránea. Fuente: Fundación Dieta Mediterránea.

50 Revista. colomb. Gastroenterol. 2023;38(1):46-58. [Link] Artículo de revisión

Ejercicio con historia familiar alta de cáncer de próstata y, en dosis
Se recomiendan 150-200 min/semana de actividad física ≥ 400 unidades internacionales por día, se ha asociado de
aeróbica de intensidad moderada en tres a cinco sesio- manera inconsistente con un aumento en la mortalidad por
nes(20,25,57). El ejercicio ayuda a mantener la pérdida de peso todas las causas.
de la dieta y puede tener beneficios independientes sobre
la grasa del hígado y su histología(61); sus resultados pare- Pacientes con NASH y diabetes
cen relacionarse más con la intensidad y la adherencia a un • La metformina es el fármaco de primera línea, no
programa de entrenamiento que con el tipo de ejercicio y mejora ni la esteatosis ni la histología hepática en
estos programas resultan en una mayor pérdida de peso en pacientes con y sin diabetes tipo 2, pero promueve una
comparación con solo educación(61,62). La actividad física pérdida de peso moderada(19,20,24,25,30,68-70).
se ha relacionado con beneficios en la supervivencia para • Las tiazolidinedionas, y específicamente la pioglita-
los pacientes con hígado graso, y a mayor duración de la zona, mejoran los parámetros bioquímicos e histológicos
actividad física se presenta un menor riesgo de mortalidad del hígado en pacientes con NASH(30). Un metaanálisis
relacionada con enfermedades cardiovasculares, especial- encontró mejoría del baloning, inflamación lobulillar y
mente con el ejercicio aeróbico(63,64). esteatosis con tiazolidinedionas, además de una mejoría
en la fibrosis con pioglitazona(71). Para el beneficio clí-
Medidas farmacológicas nico, probablemente se requiera un tratamiento a largo
plazo, puesto que la mejoría observada con la pioglita-
La Asociación Estadounidense para el Estudio de las enfer- zona puede regresar al suspender el fármaco(72). Se ha
medades del hígado (AASLD) recomienda tratamientos demostrado reversión histológica de NASH sin empeo-
farmacológicos principalmente para mejorar la enfermedad ramiento de la fibrosis con pioglitazona en pacientes con
hepática y deben limitarse a aquellos con NASH compro- y sin diabetes tipo 2(73). La pioglitazona actúa sobre el
bada por biopsia y fibrosis(19). Las guías de la Asociación receptor de peroxisoma-proliferador-activado gamma
Europea para el Estudio del Hígado (EASL), Asociación (PPARγ) en los adipocitos, lo que lleva a remodelación
Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y Asociación del tejido adiposo y una mayor secreción de adiponec-
Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO) recomien- tina con una reducción consecutiva de la lipólisis, la
dan el tratamiento farmacológico para pacientes con hígado resistencia a la insulina y el almacenamiento hepático de
graso con NASH comprobado y fibrosis ≥ F2, o pacientes lípidos(70,74); sin embargo, sus efectos colaterales y riesgos
con alto riesgo de progresión como pacientes con diabetes (aumento de peso, insuficiencia cardíaca y fracturas)
tipo 2, síndrome metabólico, ALT elevada en forma persis- limitan su uso a casos seleccionados(20).
tente, o alta necroinflamación(20). • Agonistas del receptor del péptido similar al glu-
cagón 1. La secreción inducida por la comida de las
Pacientes con NASH sin diabetes hormonas intestinales, el péptido similar al glucagón 1
Vitamina E: la AASLD no recomienda la vitamina E (GLP-1) y el péptido inhibidor gástrico (GIP), cono-
debido a que los estudios que muestran su utilidad no cidas juntas como incretinas, potencian la secreción de
incluyeron pacientes con diabetes mellitus o cirrosis des- insulina estimulada por la glucosa en las células β pan-
compensada(19). Aunque un metaanálisis no encontró creáticas. El GLP-1 suprime y el GIP estimula la secre-
mejoría histológica con la vitamina E(65), está respaldada ción de glucagón; adicionalmente, el GLP-1 retrasa el
por algunos estudios en dosis de 800 UI/día, y el ensayo vaciamiento gástrico y la captación intestinal de glu-
aleatorizado más grande incluido en el metaanálisis (pio- cosa, e interviene en la regulación central de la ingesta
glitazona frente a vitamina E frente a placebo para el tra- de alimentos y la saciedad(75).
tamiento de pacientes no diabéticos con NASH) sugirió Los agonistas del receptor del péptido similar al gluca-
un beneficio con la vitamina E, los pacientes a los que se gón 1 (AR GLP-1) son fundamentales en el tratamiento
les administró tenían más probabilidades de mejorar su de la diabetes tipo 2 y la obesidad: inducen pérdida de
puntuación histológica global (43% frente a 19%)(66). Un peso, mejoran el control de la glicemia y producen cam-
informe posterior encontró que la disminución en los valo- bios benéficos en el metabolismo cardíaco(30,70).
res de ALT era más común en los pacientes que recibieron • Liraglutida: ha demostrado resolución de la NASH,
la vitamina (48% frente a 16%)(67). Se cree que la ventaja disminución del contenido de grasa hepática y
potencial está relacionada con sus propiedades antioxidan- menores probabilidades de presentar una progre-
tes; por tanto, la vitamina E puede ser una indicación razo- sión de la fibrosis(70,76,77). La dosis aprobada como
nable para pacientes con hígado graso y estadio de fibrosis ≥ antidiabético es de hasta 1,8 mg y para reducción
2 que no tienen diabetes mellitus, se debe evitar en hombres de peso de 3 mg(78).

Hígado graso (parte 2): enfoque clínico y tratamiento 51

 • Semaglutida: en pacientes con hígado graso y fibro- • Ácidos grasos omega 3: en hígado graso se ha sugerido
sis en dosis de 0,4 mg una vez al día se asocia con un beneficio con su uso, un metaanálisis evidenció
resolución histológica de la NASH(70,76,79,80). Es una mejoría en la esteatosis hepática y en los niveles
superior a la liraglutida en la disminución del peso de AST(84); cuando el análisis se restringió a los datos
corporal en personas con diabetes tipo 2, y también de los ensayos aleatorizados, solo la esteatosis hepática
está aprobada para la pérdida de peso en pacientes continuó mostrando una mejoría con el tratamiento
sin diabetes; por el momento y en dosis altas es el con ácidos grasos omega 3.
más efectivo de los medicamentos disponibles para
este fin, razón por la cual recientemente la Food En la Tabla 1 se resumen los aspectos básicos de los trata-
and Drug Administration (FDA) aprobó una dosis mientos de la diabetes.
subcutánea semanal de semaglutida de 2,4 mg para
el manejo de la obesidad crónica en pacientes sin Futuro del tratamiento para pacientes con hígado graso
diabetes(76,80). y diabetes tipo 2
• Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa Actualmente, el agonismo combinado de GLP-1, GIP y
2. Reducen eficazmente los niveles de glucosa en san- receptor de glucagón (agonistas dobles y triples) se está
gre e inducen una pérdida de peso moderada debido probando en ensayos clínicos de fase 2 y 3 para el trata-
a la pérdida de glucosa renal y al déficit calórico resul- miento de la obesidad y la diabetes tipo 2(75).
tante(69,70,76,81). Se ha reportado recientemente que la La tirzepatida, un agonista dual del receptor GLP-1/GIP,
inhibición de SGLT2 con empagliflozina resulta en una mostró una reducción promedio del peso corporal de 9,5
reducción absoluta en el contenido de grasa hepática en kg (11,0%) con 15 mg por semana(85,86).
pacientes con diabetes tipo 2 después de 24 semanas de La tesamorelina, un análogo de la hormona liberadora de
tratamiento(81). Muy pocos estudios con inhibidores del la hormona del crecimiento, indicado para el tratamiento
cotransportador de sodio-glucosa 2 (I SGLT2) se corre- de la lipodistrofia en VIH, condujo a reducciones selecti-
lacionan con criterios de valoración histológicos, además vas de la grasa visceral y hepática y pérdida de peso; esta
de que tienen pocos pacientes y escasa duración(69,76); evidencia generó un estudio en curso en hígado graso(69,86).
uno de ellos evidenció una mejoría del grado de esteato- El resmetirom, un agonista selectivo del receptor β de
sis, balonización y grado de fibrosis con 25 mg diarios de la hormona tiroidea (THR-β), se diseñó para mejorar la
empagliflozina en comparación con el placebo(82). NASH al aumentar el metabolismo de las grasas hepáticas
• Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4. Evitan y reducir la lipotoxicidad(69,86).
la degradación endógena de la incretina y, por tanto, El lanifibranor es un agonista pan-PPAR que logró una
prolongan la acción endógena del GLP-1. En ensayos mejora de la resolución combinada de NASH y fibrosis de
clínicos, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (I una manera dependiente de la dosis en adultos con diabe-
DPP4) proporcionaron resultados negativos para el tes tipo 2 y NASH(69,86).
tratamiento de NAFLD(69,70,76), excepto por una reduc-
ción de la grasa hepática con vildagliptina. Procedimientos endoscópicos

Un enfoque prometedor en hígado graso es el tratamiento La FDA de Estados Unidos ha aprobado en la última década
combinado con diferentes clases de medicamentos que 6 tipos de terapias bariátricas y metabólicas endoscópicas
han demostrado su efectividad y fortalezas; por ejemplo, (EBMT), y que han surgido como métodos alternos a la
los AR GLP-1 e I SGLT2 reducen el riesgo cardiovascu- cirugía bariátrica, algunos reversibles, con menor costo y
lar y se recomiendan como terapias de primera línea para riesgo de complicaciones(87,88). Básicamente, son la coloca-
pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular ción de balones intragástricos o suturas endoscópicas intra-
(ECV) establecida o con alto riesgo. Posibles combinacio- gástricas, los más conocidos son el sistema de balón intra-
nes son semaglutida/I SGLT2 o dosis bajas de pioglitazona gástrico Orbera, el sistema de balón Obalon y el sistema de
en combinación con AR GLP-1 o I SGLT2(69,70,76). sutura endoscópica Over-Stitch (Apollo Endosurgery) para
gastroplastia endoscópica en manga (ESG)(87). Se reservan
Otros tratamientos en general para los pacientes que no pierden peso con dieta, ejercicio
• Estatinas: el beneficio se centra fundamentalmente en la y medicamentos y tienen alto riesgo de progresión de la
disminución del riego cardiovascular. Los estudios piloto fibrosis. Los procedimientos endoscópicos bariátricos pro-
encontraron un beneficio de la atorvastatina en los nive- porcionan porcentajes más altos de pérdida de peso de una
les de aminotransferasa en pacientes con NAFLD(30,69,76), manera sostenida con regresión de la esteatosis hepática, la
y no se ha demostrado hepatotoxicidad con su uso(83). esteatohepatitis y la fibrosis en el 30% de los pacientes(89,90).

52 Revista. colomb. Gastroenterol. 2023;38(1):46-58. [Link] Artículo de revisión

Tabla 1. Tratamiento de la diabetes(70)

Medicamentos Grasa Actividad del Cambios en Efectos cardiovasculares Efectos colaterales

hepática NASH/NAS el peso
Metformina Sin cambios Sin cambios Sin cambios Potencial beneficio en ECVA Efectos gastrointestinales comunes
(diarrea, náuseas)
Acidosis láctica
Déficit de vitamina B12
Pioglitazona Disminuye Mejoría Aumenta Potencial beneficio en ECVA Aumento de peso
Riesgo incrementado de FC Retención de líquidos
Aumenta el riesgo de fracturas
Aumenta el cáncer de vejiga
I SGLT2 Disminuye Desconocido Disminuye Beneficio en ECVA de empagliflozina Riesgo de CAD ante cirugía
-- Empagliflozina y canagliflozina Riesgo de fracturas óseas con
-- Canagliflozina Beneficio en FC de empagliflozina, canagliflozina
-- Dapagliflozina canagliflozina y dapagliflozina Infecciones genitourinarias
Depleción de volumen
Aumenta la LDL
AR GLP-1 Disminuye Mejoría Disminuye Beneficio en ECVA de liraglutida, FDA indica riesgo de tumores de
-- Lixisenatida semaglutida y dulaglutida tiroides en roedores
-- Liraglutida Efectos gastrointestinales comunes
-- Semaglutida (diarrea, náuseas, vómito)
-- Dulaglutida Pancreatitis
-- Albiglutida
-- Exenatida
I DPP4 Sin cambios Desconocido Sin cambios Potencial riesgo en FC de Pancreatitis
-- Saxagliptina saxagliptina Dolor articular
-- Alogliptina
-- Sitagliptina
-- Vildagliptina
-- Linagliptina

AR GLP-1: agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1; CAD: cetoacidosis diabética; ECVA: enfermedad cardiovascular ateroesclerótica;
FC: falla cardíaca; I DPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; I SGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2; LDL: lipoproteína
de baja densidad; NAS: índice de actividad de NAFLD; NASH: esteatohepatitis no alcohólica. Modificado de: American Diabetes Association.
Diabetes Care. 2021;44(Suppl 1):S111-S124.

Procedimientos quirúrgicos todos los pacientes deben someterse a un seguimiento

posoperatorio adecuado.
La cirugía bariátrica está indicada para pacientes con La cirugía bariátrica brinda otra opción para la pérdida de
NASH o fibrosis avanzada sin cirrosis descompensada que peso a largo plazo con una mejoría de la diabetes tipo 2 y los
no cumplen con sus objetivos de pérdida de peso después componentes histológicos de NAFLD(93). Además, demostró
de un adecuado seguimiento(91). En una revisión sistemá- mejoras en los resultados cardiovasculares en pacientes obesos
tica se informó una mejoría de la esteatosis en 18 estudios, con y sin diabetes tipo 2(94); sin embargo, la cirugía puede estar
disminución de la inflamación en 11 estudios y mejoría en acompañada de complicaciones peri- o posoperatorias(92,95).
la puntuación de fibrosis en 6 estudios(92); sin embargo, en Finalmente, en la Figura 3 se resumen los pilares actuales
4 estudios hubo empeoramiento de la fibrosis; por tanto, del tratamiento.

Hígado graso (parte 2): enfoque clínico y tratamiento 53

 Tratamiento actual del hígado graso

Diagnóstico de NAFLD

Tratamiento de acuerdo con las guías de

¿Comorbilidades metabólicas?
la respectiva comorbilidad

Recomendado:
-- Reducción de la ingesta calórica 500-1000 kcal/día
Cambio en el estilo de vida -- Dieta mediterránea
-- Pérdida de peso ≥ 3%, 5%, 7%, 10%
-- Actividad física moderada (150-200 min/semana)

¿Presencia de NASH o fibrosis ≥ F2?

Tratamiento farmacológico:
-- Vitamina E en NASH sin cirrosis a decisión del tratante
-- Metformina, pioglitazona en pacientes con NASH comprobado
por biopsia
-- Otros medicamentos: liraglutida, semaglutida

Tratamientos endoscópicos

Cirugía bariátrica

¿Enfermedad hepática crónica avanzada/presencia de

Manejo como cualquier cirrosis
cirrosis?

Figura 3. Tratamiento del hígado graso(57). Modificado de: Paternostro R et al. J Intern Med. 2022;292(2):190-204.

REFERENCIAS
1. Patel V, Sanyal AJ, Sterling R. Clinical Presentation and nicity. Hepatology. 2004;40(6):1387-95.
Patient Evaluation in Nonalcoholic Fatty Liver Disease. [Link]
Review Clin Liver Dis. 2016;20(2):277-92. 5. Angulo P, Keach JC, Batts KP, Lindor KD. Independent
[Link] predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic
2. Arun J, Clements RH, Lazenby AJ, Leeth RR, Abrams GA. steatohepatitis. Hepatology. 1999;30(6):1356-62.
The prevalence of nonalcoholic steatohepatitis is greater [Link]
in morbidly obese men compared to women. Obes Surg 6. Mofrad P, Contos MJ, Haque M, Sargeant C, Fisher RA,
2006;16(10):1351-8. Luketic VA, et al. Clinical and histologic spectrum of
[Link] nonalcoholic fatty liver disease associated with normal ALT
3. Amarapurkar D, Kamani P, Patel N, Gupte P, Kumar P, values. Hepatology. 2003;37(6):1286-92.
Agal S, et al. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease: [Link]
population based study. Ann Hepatol. 2007;6(3):161-3. 7. Noguchi H, Tazawa Y, Nishinomiya F, Takada G. The
[Link] relationship between serum transaminase activities and
4. Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, Nuremberg P, fatty liver in children with simple obesity. Acta Paediatr Jpn.
Horton JD, Cohen JC, et al. Prevalence of hepatic steatosis 1995;37(5):621-5.
in an urban population in the United States: impact of eth- [Link]

54 Revista. colomb. Gastroenterol. 2023;38(1):46-58. [Link] Artículo de revisión

8. Charatcharoenwitthaya P, Lindor KD, Angulo P. The nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from
spontaneous course of liver enzymes and its correla- the American Association for the Study of Liver Diseases.
tion in nonalcoholic fatty liver disease. Dig Dis Sci. Hepatology. 2018;67(1):328-357.
2012;57(7):1925-31. [Link]
[Link] 20. European Association for the Study of the Liver (EASL);
9. Neuschwander-Tetri BA, Clark JM, Bass NM, Van Natta European Association for the Study of Diabetes (EASD);
ML, Unalp-Arida A, Tonascia J, et al. Clinical, laboratory European Association for the Study of Obesity (EASO).
and histological associations in adults with nonalcoholic EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the
fatty liver disease. Hepatology. 2010;52(3):913-24. management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol.
[Link] 2016;64(6):1388-402.
10. Kowdley KV, Belt P, Wilson LA, Yeh MM, Neuschwander- [Link]
Tetri BA, Chalasani N, et al. Serum ferritin is an inde- 21. Neuschwander-Tetri BA, Clark JM, Bass NM, et al. Clinical,
pendent predictor of histologic severity and advanced laboratory and histological associations in adults with
fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2010; 52:913.
Hepatology. 2012;55(1):77-85. 22. Kleiner DE, Brunt EM. Nonalcoholic fatty liver disease:
[Link] pathologic patterns and biopsy evaluation in clinical
11. Lee SS, Park SH. Radiologic evaluation of nonalco- research. Semin Liver Dis. 2012;32(1):3-13.
holic fatty liver disease. World J Gastroenterol. [Link]
2014;20(23):7392-402. 23. Brunt EM, Tiniakos DG. Histopathology of nonalco-
[Link] holic fatty liver disease. World J Gastroenterol.
12. Hernaez R, Lazo M, Bonekamp S, Kamel I, Brancati FL, 2010;16(42):5286-96.
Guallar E, et al. Diagnostic accuracy and reliability of ultra- [Link]
sonography for the detection of fatty liver: a meta-analysis. 24. Aller R, Fernández-Rodríguez C, Lo Iacono O, Bañares R,
Hepatology. 2011;54(3):1082-1090. Abad J, Carrión JA, et al. Consensus document. Management
[Link] of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Clinical prac-
13. Mottin CC, Moretto M, Padoin AV, Swarowsky AM, tice guideline. Gastroenterol Hepatol. 2018;41(5):328-349.
Toneto MG, Glock L, et al. The role of ultrasound in the [Link]
diagnosis of hepatic steatosis in morbidly obese patients. 25. Arab JP, Dirchwolf M, Álvares-da-Silva MR, Barrera F,
Obes Surg. 2004;14(5):635-7. Benítez C, Castellanos-Fernandez M, et al. Latin American
[Link] Association for the study of the liver (ALEH) practice gui-
14. Park SH, Kim PN, Kim KW, Lee SW, Yoon SE, Park SW, et dance for the diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty
al. Macrovesicular hepatic steatosis in living liver donors: liver disease. Ann Hepatol. 2020;19(6):674-690.
use of CT for quantitative and qualitative assessment. [Link]
Radiology. 2006;239(1):105-12. 26. Argo CK, Northup PG, Al-Osaimi AM, Caldwell SH.
[Link] Systematic review of risk factors for fibrosis progression in
15. Cho CS, Curran S, Schwartz LH, Kooby DA, Klimstra DS, non-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol. 2009;51(2):371-9.
Shia J, et al. Preoperative radiographic assessment of hepa- [Link]
tic steatosis with histologic correlation. J Am Coll Surg. 27. Vilar-Gomez E, Calzadilla-Bertot L, Wai-Sun Wong V,
2008;206(3):480-8. Castellanos M, Aller-de la Fuente R, Metwally M, et al.
[Link] Fibrosis Severity as a Determinant of Cause-Specific
16. Borra RJ, Salo S, Dean K, Lautamäki R, Nuutila P, Komu Mortality in Patients With Advanced Nonalcoholic
M, et al. Nonalcoholic fatty liver disease: rapid evaluation Fatty Liver Disease: A Multi-National Cohort Study.
of liver fat content with in-phase and out-of-phase MR ima- Gastroenterology. 2018;155(2):443-457.e17.
ging. Radiology. 2009;250(1):130-6. [Link]
[Link] 28. Ekstedt M, Hagström H, Nasr P, Fredrikson M, Stål P,
17. Yokoo T, Shiehmorteza M, Hamilton G, Wolfson T, Kechagias S, et al. Fibrosis stage is the strongest predictor
Schroeder ME, Middleton MS, et al. Estimation of hepatic for disease-specific mortality in NAFLD after up to 33
proton-density fat fraction by using MR imaging at 3.0 T. years of follow-up. Hepatology. 2015;61(5):1547-54.
Radiology. 2011;258(3):749-59. [Link]
[Link] 29. European Association for Study of Liver; Asociacion
18. Dulai PS, Sirlin CB, Loomba R. MRI and MRE for non- Latinoamericana para el Estudio del Higado. EASL-ALEH
invasive quantitative assessment of hepatic steatosis and Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for eva-
fibrosis in NAFLD and NASH: Clinical trials to clinical luation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol.
practice. J Hepatol. 2016;65(5):1006-1016. 2015;63(1):237-64.
[Link] [Link]
19. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Charlton M, Cusi 30. Cusi K, Isaacs S, Barb D, Basu R, Caprio S, Garvey WT,
K, Rinella M, et al. The diagnosis and management of et al. American Association of Clinical Endocrinology

Hígado graso (parte 2): enfoque clínico y tratamiento 55

 Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and 2017;12(11):e0186660.
Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in [Link]
Primary Care and Endocrinology Clinical Settings: 41. Castera L, Friedrich-Rust M, Loomba R. Noninvasive
Co-Sponsored by the American Association for the Assessment of Liver Disease in Patients With Nonalcoholic
Study of Liver Diseases (AASLD). Endocr Pract. Fatty Liver Disease. Gastroenterology. 2019;156(5):1264-
2022;28(5):528-562. 1281.e4.
[Link] [Link]
31. Lin ZH, Xin YN, Dong QJ, Wang Q, Jiang XJ, Zhan SH, et 42. D’Onofrio M, Crosara S, De Robertis R, Canestrini
al. Performance of the aspartate aminotransferase-to-plate- S, Demozzi E, Gallotti A, et al. Acoustic radiation
let ratio index for the staging of hepatitis C-related fibrosis: force impulse of the liver. World J Gastroenterol.
an updated meta-analysis. Hepatology. 2011;53(3):726-36. 2013;19(30):4841-9.
[Link] [Link]
32. Angulo P, Bugianesi E, Bjornsson ES, Charatcharo- 43. Cassinotto C, Lapuyade B, Aït-Ali A, Vergniol J, Gaye D,
enwitthaya P, Mills PR, Barrera F, et al. Simple nonin- Foucher J, et al. Liver fibrosis: noninvasive assessment with
vasive systems predict long-term outcomes of patients acoustic radiation force impulse elastography--comparison
with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. with FibroScan M and XL probes and FibroTest in patients
2013;145(4):782-9.e4. with chronic liver disease. Radiology. 2013;269(1):283-92.
[Link] [Link]
33. Shah AG, Lydecker A, Murray K, Tetri BN, Contos MJ, 44. Ferraioli G, Tinelli C, Dal Bello B, Zicchetti M, Filice G,
Sanyal AJ; et al. Comparison of noninvasive markers of Filice C; et al. Accuracy of real-time shear wave elastogra-
fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. phy for assessing liver fibrosis in chronic hepatitis C: a pilot
Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(10):1104-12. study. Hepatology. 2012;56(6):2125-33.
[Link] [Link]
34. Angulo P, Hui JM, Marchesini G, Bugianesi E, George J, 45. Sharpton SR, Tamaki N, Bettencourt R, Madamba E, Jung
Farrell GC, et al. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive J, Liu A, et al. Diagnostic accuracy of two-dimensional
system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. shear wave elastography and transient elastography in
Hepatology. 2007;45(4):846-54. nonalcoholic fatty liver disease. Therap Adv Gastroenterol.
[Link] 2021;14:17562848211050436.
35. Harrison SA, Oliver D, Arnold HL, Gogia S, [Link]
Neuschwander-Tetri BA. Development and valida- 46. Cassinotto C, Boursier J, Paisant A, Guiu B, Irles-Depe
tion of a simple NAFLD clinical scoring system for M, Canivet C, et al. Transient Versus Two-Dimensional
identifying patients without advanced disease. Gut. Shear-Wave Elastography in a Multistep Strategy to
2008;57(10):1441-7. Detect Advanced Fibrosis in NAFLD. Hepatology.
[Link] 2021;73(6):2196-2205.
36. Cichoż-Lach H, Celiński K, Prozorow-Król B, Swatek J, [Link]
Słomka M, Lach T. The BARD score and the NAFLD 47. Furlan A, Tublin ME, Yu L, Chopra KB, Lippello A, Behari
fibrosis score in the assessment of advanced liver fibro- J. Comparison of 2D Shear Wave Elastography, Transient
sis in nonalcoholic fatty liver disease. Med Sci Monit. Elastography, and MR Elastography for the Diagnosis of
2012;18(12):CR735-40. Fibrosis in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease.
[Link] AJR Am J Roentgenol. 2020;214(1):W20-W26.
37. Ozturk A, Grajo JR, Dhyani M, Anthony BW, Samir AE. [Link]
Principles of ultrasound elastography. Abdom Radiol (NY). 48. Singh S, Venkatesh SK, Wang Z, Miller FH, Motosugi U,
2018;43(4):773-785. Low RN, et al. Diagnostic performance of magnetic reso-
[Link] nance elastography in staging liver fibrosis: a systematic
38. Boursier J, Guillaume M, Bouzbib C, Lannes A, Pais R, review and meta-analysis of individual participant data.
Smatti S, et al. Non-invasive diagnosis and follow-up Clin Gastroenterol Hepatol. 2015;13(3):440-451.e6.
of non-alcoholic fatty liver disease. Clin Res Hepatol [Link]
Gastroenterol. 2022;46(1):101769. 49. Yin M, Talwalkar JA, Glaser KJ, Manduca A, Grimm RC,
[Link] Rossman PJ, et al. Assessment of hepatic fibrosis with mag-
39. Castera L. Non-invasive tests for liver fibrosis in NAFLD: netic resonance elastography. Clin Gastroenterol Hepatol.
Creating pathways between primary healthcare and liver 2007;5(10):1207-1213.e2.
clinics. Liver Int. 2020;40 Suppl 1:77-81. [Link]
[Link] 50. Imajo K, Kessoku T, Honda Y, Tomeno W, Ogawa Y,
40. Xiao H, Shi M, Xie Y, Chi X. Comparison of diagnos- Mawatari H, et al. Magnetic Resonance Imaging More
tic accuracy of magnetic resonance elastography and Accurately Classifies Steatosis and Fibrosis in Patients
Fibroscan for detecting liver fibrosis in chronic hepatitis B With Nonalcoholic Fatty Liver Disease Than Transient
patients: A systematic review and meta-analysis. PLoS One.

56 Revista. colomb. Gastroenterol. 2023;38(1):46-58. [Link] Artículo de revisión

 Elastography. Gastroenterology. 2016;150(3):626-637.e7. 63. Croci I, Coombes JS, Bucher Sandbakk S, Keating SE,
[Link] Nauman J, Macdonald GA, et al. Non-alcoholic fatty liver
51. Dietrich CG, Rau M, Geier A. Screening for nonalco- disease: Prevalence and all-cause mortality according to
holic fatty liver disease-when, who and how? World J sedentary behaviour and cardiorespiratory fitness. The
Gastroenterol. 2021;27(35):5803-5821. HUNT Study. Prog Cardiovasc Dis. 2019;62(2):127-134.
[Link] [Link]
52. Saiman Y, Duarte-Rojo A, Rinella ME. Fatty Liver 64. Kim D, Murag S, Cholankeril G, Cheung A, Harrison
Disease: Diagnosis and Stratification. Annu Rev Med. SA, Younossi ZM, et al. Physical Activity, Measured
2022;73:529-544. Objectively, Is Associated With Lower Mortality in Patients
[Link] With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Clin Gastroenterol
53. Sanyal AJ, Brunt EM, Kleiner DE, Kowdley KV, Chalasani N, Hepatol. 2021;19(6):1240-1247.e5.
Lavine JE, et al. Endpoints and clinical trial design for nonalco- [Link]
holic steatohepatitis. Hepatology. 2011;54(1):344-53. 65. Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. A meta-
[Link] analysis of randomized trials for the treatment of nonalco-
54. Friedman SL, Neuschwander-Tetri BA, Rinella M, Sanyal holic fatty liver disease. Hepatology. 2010;52(1):79-104.
AJ. Mechanisms of NAFLD development and therapeutic [Link]
strategies. Nat Med. 2018;24(7):908-922. 66. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, McCullough A,
[Link] Diehl AM, Bass NM, et al. Pioglitazone, vitamin E, or
55. Musso G, Cassader M, Rosina F, Gambino R. Impact of placebo for nonalcoholic steatohepatitis. N Engl J Med.
current treatments on liver disease, glucose metabolism 2010;362(18):1675-85.
and cardiovascular risk in non-alcoholic fatty liver disease [Link]
(NAFLD): a systematic review and meta-analysis of rando- 67. Hoofnagle JH, Van Natta ML, Kleiner DE, Clark JM,
mised trials. Diabetologia. 2012;55(4):885-904. Kowdley KV, Loomba R, et al. Vitamin E and changes in
[Link] serum alanine aminotransferase levels in patients with
56. Beltrán O, Galindo A, Mendoza Y, Hernández G, Varón A, non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther.
Garzón M, et al. Guía de práctica clínica para la enferme- 2013;38(2):134-43.
dad hepática grasa no alcohólica. Rev Col Gastroenterol. [Link]
2015;30(1):89-96. 68. Rakoski MO, Singal AG, Rogers MA, Conjeevaram H.
57. Paternostro R, Trauner M. Current treatment of non-alcoho- Meta-analysis: insulin sensitizers for the treatment of
lic fatty liver disease. J Intern Med. 2022;292(2):190-204. non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther.
[Link] 2010;32(10):1211-21.
58. Haigh L, Kirk C, Gendy K, Gallacher J, Errington L, [Link]
Mathers J, et al. The effectiveness and acceptability of 69. Kahl S, Pützer J, Roden M. Novel Antidiabetic Strategies
Mediterranean diet and calorie restriction in non-alcoholic and Diabetologists› Views in Nonalcoholic Steatohepatitis.
fatty liver disease (NAFLD): A systematic review and meta- Semin Liver Dis. 2022;42(1):48-60.
analysis. Clin Nutr. 2022;41(9):1913-1931. [Link]
[Link] 70. American Diabetes Association. 9. Pharmacologic
59. Zelber-Sagi S. Dietary Treatment for NAFLD: New Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical
Clinical and Epidemiological Evidence and Updated Care in Diabetes-2021. Diabetes Care. 2021;44(Suppl
Recommendations. Semin Liver Dis. 2021;41(3):248-262. 1):S111-S124.
[Link] [Link]
60. Gepner Y, Shelef I, Komy O, Cohen N, Schwarzfuchs D, 71. Boettcher E, Csako G, Pucino F, Wesley R, Loomba R.
Bril N, et al. The benefcial efects of Mediterranean diet over Meta-analysis: pioglitazone improves liver histology and
low-fat diet may be mediated by decreasing hepatic fat con- fibrosis in patients with non-alcoholic steatohepatitis.
tent. J Hepatol. 2019;71(2):379-88. Aliment Pharmacol Ther. 2012;35(1):66-75.
[Link] [Link]
61. Vilar-Gomez E, Martinez-Perez Y, Calzadilla-Bertot L, 72. Lutchman G, Modi A, Kleiner DE, Promrat K, Heller T,
Torres-Gonzalez A, Gra-Oramas B, Gonzalez-Fabian Ghany M, et al. The effects of discontinuing pioglitazone
L, et al. Weight Loss Through Lifestyle Modification in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology.
Significantly Reduces Features of Nonalcoholic 2007;46(2):424-9.
Steatohepatitis. Gastroenterology. 2015;149(2):367-78.e5. [Link]
[Link] 73. Cusi K, Orsak B, Bril F, Lomonaco R, Hecht J, Ortiz-Lopez
62. Promrat K, Kleiner DE, Niemeier HM, Jackvony E, Kearns C, et al. Long-Term Pioglitazone Treatment for Patients
M, Wands JR, et al. Randomized controlled trial testing With Nonalcoholic Steatohepatitis and Prediabetes or Type
the effects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis. 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Trial. Ann Intern Med.
Hepatology. 2010;51(1):121-9. 2016;165(5):305-15.
[Link] [Link]

Hígado graso (parte 2): enfoque clínico y tratamiento 57

74. Cusi K. Treatment of patients with type 2 diabetes and 85. Hartman ML, Sanyal AJ, Loomba R, Wilson JM,
non-alcoholic fatty liver disease: current approaches and Nikooienejad A, Bray R, et al. Effects of Novel Dual GIP
future directions. Diabetologia. 2016;59(6):1112-20. and GLP-1 Receptor Agonist Tirzepatide on Biomarkers
[Link] of Nonalcoholic Steatohepatitis in Patients With Type 2
75. Svegliati-Baroni G, Patrício B, Lioci G, Macedo MP, Diabetes. Diabetes Care. 2020;43(6):1352-1355.
Gastaldelli A. Gut-pancreas-liver axis as a target for treatment [Link]
of NAFLD/NASH. Int J Mol Sci 2020;21(16):5820. 86. Chew NWS, Ng CH, Truong E, Noureddin M, Kowdley KV.
[Link] Nonalcoholic Steatohepatitis Drug Development Pipeline:
76. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, An Update. Semin Liver Dis. 2022;42(3):379-400.
Maruthur NM, et al. Management of hyperglycaemia in [Link]
type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American 87. Hashem A, Khalouf A, Acosta A. Management of Obesity
Diabetes Association (ADA) and the European Association and Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Literature Review.
for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. Semin Liver Dis. 2021;41(4):435-447.
2022;65(12):1925-1966. [Link]
[Link] 88. Ali MR, Moustarah F, Kim JJ; American Society for
77. Armstrong MJ, Gaunt P, Aithal GP, Barton D, Hull D, Metabolic and Bariatric Surgery Clinical Issues Committee.
Parker R, et al. Liraglutide safety and efficacy in patients American Society for Metabolic and Bariatric Surgery posi-
with non-alcoholic steatohepatitis (LEAN): a multicentre, tion statement on intragastric balloon therapy endorsed by
double-blind, randomised, placebo-controlled phase 2 the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic
study. Lancet. 2016;387(10019):679-690. Surgeons. Surg Obes Relat Dis. 2016;12(3):462-467.
[Link] [Link]
78. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K, Greenway F, Halpern 89. Jirapinyo P, McCarty TR, Dolan RD, Shah R, Thompson
A, Krempf M, et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 CC. Effect of Endoscopic Bariatric and Metabolic
mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med. Therapies on Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A
2015;373(1):11-22. Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol
[Link] Hepatol. 2022;20(3):511-524.e1.
79. Lingvay I, Desouza CV, Lalic KS, Rose L, Hansen T, [Link]
Zacho J, et al. A 26-Week Randomized Controlled Trial of 90. Ren M, Zhou X, Zhang Y, Mo F, Yang J, Yu M, et al. Effects
Semaglutide Once Daily Versus Liraglutide and Placebo in of Bariatric Endoscopy on Non-Alcoholic Fatty Liver
Patients With Type 2 Diabetes Suboptimally Controlled on Disease: A Comprehensive Systematic Review and Meta-
Diet and Exercise With or Without Metformin. Diabetes Analysis. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:931519.
Care. 2018;41(9):1926-1937. [Link]
[Link] 91. Lassailly G, Caiazzo R, Buob D, Pigeyre M, Verkindt H,
80. Nachawi N, Rao PP, Makin V. The role of GLP-1 receptor Labreuche J, et al. Bariatric Surgery Reduces Features of
agonists in managing type 2 diabetes. Cleve Clin J Med. Nonalcoholic Steatohepatitis in Morbidly Obese Patients.
2022;89(8):457-464. Gastroenterology. 2015;149(2):379-88.
[Link] [Link]
81. Androutsakos T, Nasiri-Ansari N, Bakasis AD, Kyrou I, 92. Lee Y, Doumouras AG, Yu J, Brar K, Banfield L, Gmora
Efstathopoulos E, Randeva HS, et al. SGLT-2 Inhibitors S, et al. Complete Resolution of Nonalcoholic Fatty
in NAFLD: Expanding Their Role beyond Diabetes and Liver Disease After Bariatric Surgery: A Systematic
Cardioprotection. Int J Mol Sci. 2022;23(6):3107. Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol.
[Link] 2019;17(6):1040-1060.e11.
82. Lai LL, Vethakkan SR, Nik Mustapha NR, Mahadeva [Link]
S, Chan WK. Empagliflozin for the Treatment of 93. Vangoitsenhoven R, Wilson RL, Cherla DV, Tu C, Kashyap
Nonalcoholic Steatohepatitis in Patients with Type 2 SR, Cummings DE, et al. Presence of Liver Steatosis Is
Diabetes Mellitus. Dig Dis Sci. 2020;65(2):623-631. Associated With Greater Diabetes Remission After Gastric
[Link] Bypass Surgery. Diabetes Care. 2021;44(2):321-325.
83. Abdallah M, Brown L, Provenza J, Tariq R, Gowda S, [Link]
Singal AK. Safety and efficacy of dyslipidemia treatment in 94. Moussa O, Ardissino M, Heaton T, Tang A, Khan O, Ziprin
NAFLD patients: a meta-analysis of randomized controlled P, et al. Effect of bariatric surgery on long-term cardiovascu-
trials. Ann Hepatol. 2022 27(6):100738. lar outcomes: a nationwide nested cohort study. Eur Heart
[Link] J. 2020;41(28):2660-2667.
84. Parker HM, Johnson NA, Burdon CA, Cohn JS, O’Connor [Link]
HT, George J. Omega-3 supplementation and non-alcoho- 95. Mendoza YP, Becchetti C, Watt KD, Berzigotti A. Risks and
lic fatty liver disease: a systematic review and meta-analysis. Rewards of Bariatric Surgery in Advanced Chronic Liver
J Hepatol. 2012;56(4):944-51. Diseases. Semin Liver Dis. 2021;41(4):448-460.
[Link] [Link]

58 Revista. colomb. Gastroenterol. 2023;38(1):46-58. [Link] Artículo de revisión