Síndrome coledociano
Anatomía
Variantes normales
Caso 1
Paciente de 35 años de edad.
Cuadro de 2 días de evolución. Inicio brusco.
Dolor abdominal en el HD. Post ingesta de CCK.
Ictericia – coluria- hipocolia.
Síntomas acompañantes.
Vómitos – equivalentes febriles.
Antecedentes de cuadros similares pero menos intensos, que cedían con
antiespasmódicos.
Examen físico
Paciente con facies dolorosa, ictérico- lucido OTE.
Abdomen blando depresible, doloroso en HD, con defensa.
Sin despegue.
RHA +
Métodos complementarios:
RX
Laboratorio:
Rutina: Hemograma –GB: 14500
Bil. total/directa: 4 / 3 mg/dl
FAL: 700 UI
GPT / GOT 450 /300 UI
Amilasa : 170 UI
Ecografía:
Hígado: sp
Vesícula de paredes con leve engrosamiento ocupada por múltiples
microlitiasis y una macrolitiasis de 25 mm.
Vía biliar intra y extra hepática dilatadas, el colédoco mide 9 mm, con
imágenes hiperecogénicas a nivel distal.
Páncreas: sp.
Tratamiento:
Internación
Dieta 0 - Hidratacion parenteral alterna
Antibiotico terapia
Interconsultas .
Tratamiento quirúrgico.
Definición
SINDROME ICTERICO: Se define como un síndrome clínico humoral
resultante de trastornos en la formación, secreción o drenaje de la bilis
al intestino.
Clasificación de ictericia.
Colestasis Intrahepática: alteraciones de hepatocelulares de los canalículos
biliares o de los pequeños conductillos microscópicos.
Colestasis Extrahepática: alteraciones de los conductos biliares
macroscópicos.
El síndrome coledociano es el conjunto de signos y
síntomas que resultan de la obstrucción completa o
incompleta , de comienzo brusco o insidioso del conducto
colédoco
MANIFESTACIONES CLINICAS Y HUMORALES
Clínicas:
• Coluria
• Hipocolia- acolia
• Ictericia (24hs)
• Prurito
• Xantelasmas
• Hiperpigmentación de la piel y mucosas
• Estetorrea
• Síndrome secundarios al déficit de vitaminas liposolubles
• Osteopenia
Humorales:
• > ácidos biliares, FAL, GGT, bilirrubina conjugada
• Hipercolesterolemia, hiperlipemia
• Transaminasas normales, poco elevadas
DIAGNÓSTICO
IMÁGENES
• Ecografía: permite el diagnóstico en el 90% de los casos
• Tomografía: brinda información sobre el retroperitoneo, lesiones de
hígado, páncreas, adenomegalias del hilio hepático y peripancreaticas.
• Colangiografía transparietohepática: utilidad cuando existe dilatación de
la vía intrahepática. Método de elección en las estenosis altas de vía biliar
principal.
Colangiografía endoscópica retrógrada: evaluación de zona papilar y del
conducto pancreático principal. Diagnóstico de patologías del esfínter de
Oddi, quistes congénitos y anomalías en de la desembocadura de los
conductos.
• Colangiografia por RMI
Etiologia
• Benigna
• Maligna
Etiologia
Benignas
- Litiasis biliar
- Lesiones benignas diversas : iatrogenica, trauma, llevan a
estenosis de la via biliar
- Síndrome de Mirizzi / fibrosis retroperitoneal
-Colangitis esclerosante primaria
- Infecciones por parasitos: Ascaris, Schistosoma mansoni
Coledocolitiasis
• Epidemiología
8 - 16% de los pacientes con colelitiasis pueden
presentar coledoco litiasis.
La incidencia aumenta con la edad.
• Etiología
En la mayoría de los casos es por migración desde la
vesícula
Formación de novo (calculos pigmentarios, blandos, >
de dos años libres de síntomas).
Coledocolitiasis
Cálculos de colesterol- blancos –por migración
desde la vesícula
Cálculos primario de colédoco ( bilirrubinato
de calcio), son ovoides, marrones
Causas: Estenosis biliar , anastomosis bilio -
entérica estenosada, colangitis esclerosante
Coledocolitiasis
• Clínica
• Asintomáticos
• cólico biliar
• Obstrucion biliar ( ictericia intermitente o progresiva)
• colangitis
• Pancreatitis
COLANGITIS
Tríada de Charcot
• Bureaux du Progrés Médical & Adrien Delahaye,
1877.
-Ictericia obstrutiva.
-Dolor en Hipocondrio derecho.
-Fiebre con escalofrios.
COLANGITIS
Pentada de Reynolds
• Acute obstructive cholangitis: a distinct clinical syndrome.
Annals of Surgery, Philadelphia, 1959, 150: 299-303.
- Ictericia obstrutiva.
- Dolor en Hipocondrio derecho.
- Fiebre con escalofrios.
- Hipotension o shock
- Alteracion de la conciencia
Coledocolitiasis
ECOGRAFIA
Coledocolitiasis
Colangio RMI
CPRE
Coledocolitiasis
• Tratamiento
• Quirúrgico:
• Colangitis: aguda: Antibióticos, hidratación
Descompresión de la via biliar inmediata:
• Via endoscópica
• Via percutánea
• Via quirúrgica
Coledocolitiasis
Vía Percutánea
3
Tratamiento quirúrgico
Coledocolitotomia laparoscópica
Coledocolitotomia abierta
Enfermedad quística de las vías biliares
• Etiología: desconocida
• Epidemiología
80% son diagnosticados durante la infancia
La dilatación mas frecuente es la variedad
quistica , seguida de la fusiforme.
Clasificación de Todani
• Ia: Dilatación quística de la vía biliar
extrahepática.
Ib: Dilatación segmentaria o fusiforme
del colédoco.
Ic: Dilatación cilíndrica difusa de la vía
biliar extrahepática.
• II: Divertículo de la vía biliar
extrahepática.
• III: Divertículo de la porción
intraduodenal de la vía biliar.
(coledococele)
• IVa: Quistes que involucran tanto la vía
biliar intrahepatica como extrahepática.
IVb: Múltiples Quistes de la vía biliar
extrahepática.
• V: Quistes únicos o múltiples de la vía
biliar intrahepática.
Subtipo 1 - Enfermedad de Caroli pura,
asociada frecuentemente a
complicaciones sépticas.
Subtipo 2 - Enermedad de
Gumbach: Fibrosis hepática congénita,
cirrosis biliar e hipertensión portal.
• Síntomas
Dolor abdominal
Ictericia con masa abdominal
Colangitis ( estasis biliar + colonización bacteriana)
• Diagnóstico:
USG
Colangiografía :
TAC
RMI
• Tratamiento:
Resección completa con
hepaticoyeyunostomía
Lesiones de la via biliar
• Etiología:
+ de 90% son por lesión quirúrgica
+ de 80% se originan en colecistectomías
• Localización:
+ de 70% hepático común o a nivel de la confluencia
• Diagnóstico:
Clínico:
Coleperitoneo: Extravasacion de bilis a la cavidad
peritoneal.
Ictericia obstructiva evolutiva : Estenosis
Falta de mejoria clinica o fiebre: infeccion agregada
Laboratorio: Funcion hepática alterada.
Leucocitosis
Colestasis a predominio directo
Imagenes:
Ecografia: Dilatacion de la via
biliar.
Liquido libre en la cavidad
CPRE: Localiza el sitio de lesion y
la gravedad.
Colangio RMI
• Tratamiento:
• Depende del tipo , extension ,
presencia de lesiones
asociadas y el momento del
diagnostico
• Clasificacion de Bismuth
• Momento del diagnostico:
• Intraoperatorio
• Postoperatorio inmediato
• Postoperatorio alejado
Caso 2
Paciente de 60 años de edad.
Cuadro de 2 meses de evolución.
Dolor abdominal en el HAS
Ictericia progresiva
Coluria- acolia.
Síntomas acompañantes.
Vómitos - astenia – anorexia – perdida de peso – intolerancia a CCK.
Examen físico
Paciente moderadamente enfermo- ictérico- lucido OTE. Afebril.
Adelgazado.
Abdomen blando depresible, levemente doloroso en HD, sin defensa.
Ni despegue.
Se palpa en HD una formación redondeada, tensa, que genera leve dolor
a la palpación profunda y se desplaza con la inspiración .
Métodos complementarios:
RX
Laboratorio:
Rutina: Hemograma –sp
Bil. total/directa: 16 / 13 mg/dl
FAL: 3500 UI
GPT / GOT 650 /450 UI
Amilasa : 135 UI
Ecografía:
Hígado: sp
Vesícula muy distendida, alitiásica.
Vía biliar intra y extra hepática dilatadas, el colédoco mide 14 mm.
Páncreas: presenta una MOE sólida hipoecogénica a nivel cefálico de 40
mm de diam. El conducto de Wirsung mide 5 mm.
Se identifica liquido libre en douglas.
wirsung
MOE CEFALO PANCREATICA
Dilatación de la vía biliar y del conducto de Wirsung
probablemente secundaria a neoplasia de páncreas (cabeza
pancreática). adenopatías peripancreáticas
Etiología
Malignas
• Tumores malignos:
- Invasion, compresion.(estomago,pancreas, region
periampular –Mtts melanoma, pulmon, mama, ovario,
colon)
- Colangiocarcinoma primario
- Carcinoma da vesícula
- Cancer de Pancreas
CANCER DE PANCREAS
INTRODUCCION
• En nuestro medio una incidencia de 9 a 12 casos por 100.000
habitantes/año.
• Representa la cuarta causa de muerte por cáncer en el
hombre y la quinta en la mujer.
• Es más frecuente en varones y en países industrializados.
• Su incidencia aumenta con la edad, el 80% de los casos se
diagnostica entre la sexta y la octava décadas de la vida.
• Entre el 7% y el 20% de los enfermos en el momento del
diagnóstico tienen un tumor que sea resecable.
Síndrome de Bard - Pic
Louis Bard-(1857-1930)
Síndrome de Bard - Pic
Publicada en Cáncer primitivo de pancreas . Rev Med
1888; 8: 257-82.
Estudio clínico seguido de autopsias de
pacientes con tumor de cabeza de pancreas,
consiste en:
- Ictericia obstrutiva.
- Vesícula biliar palpable.
- Tumor de cabeza de pancreas
Síndrome de Courvoisier-Terrier
Ludwig Courvoisier Felix Terrier
Síndrome de Courvoisier-Terrier
Publicada en Casuistich-Statische Beitrage zur Pathologie und
Chirurgie der Gallenwege. Leipzig: Vogel, 1890.
Estudio clínico seguido de autopsias de pacientes
ictéricos, concluyendo lo siguiente:
-Ictericia Obstrutiva.
-Vesícula Biliar distendida y palpable
-Tumor Periampular
ETIOLOGIA
• Su origen es multifactorial con factores de
riesgo y la exposición a carcinógenos
ambientales y moleculares.
FACTORES DE RIESGO
• Tabaquismo.
• Dieta pobre en frutas y verduras,
• Exposición a aminas aromáticas y compuestos
organoclorados
• Diabetes tipo II en pacientes mayores de 50 años.
• Pacientes con pancreatitis crónica, en particular los de
etiología alcohólica e idiopática,
• Pacientes con pancreatitis crónica hereditaria (grupo más
importante del 60 al 75%).
• Tumores Endócrinos.
• Síndrome de Peutz-Jeghers.
• Hormonas sexuales
• Anemia perniciosa
PATOLOGIA
• El adenocarcinoma ductal es la lesión maligna primaria más frecuente
del páncreas. El 60% se originan en la cabeza, 15% se originan en el
cuerpo y cola y 20% comprometen difusamente el páncreas.
• Se pueden originar un gran número de lesiones a partir de su
componente exocrino y endocrino.
– Tumores sólidos no endocrinos
» • Adenocarcinoma ductal (75%)
» • Carcinoma adenoescamoso
» • Carcinoma de células acinares
» • Carcinoma de células gigantes
» • Pancreatoblastoma
– Tumores quísticos no endocrinos
» • Cistadenomcarcinoma seroso
» • Neoplasia quística mucinosa
» • Neoplasia intraductal papilar mucinosa
» • Neoplasia quística papilar
CLINICA
• Más del 90% de los pacientes presentan generalmente los
siguientes síntomas:
– Dolor en la región superior del abdomen.
– Ictericia.
– Perdida de peso, anorexia y saciedad precoz
– Nauseas.
• Otros síntomas que también pueden aparecer, según los casos
son:
– Pancreatitis crónica
– DBT.
– Esteatorrea.
– Debilidad.
– Cólicos intestinales.
– Tromboflebitis no explicada, depresión y prurito.
En la exploración física hasta en un 20% de los enfermos se palpa una
masa abdominal o mucho menos frecuente ascitis y en algunos casos
se palpa la vesícula biliar .
DIAGNOSTICO
• Ante un enfermo con una clínica sugestiva de un cáncer de
páncreas se debe realizar:
– Historia clínica completa con antecedentes familiares.
– Exploración física.
– Analítica plasmática general, incluyendo bioquímica
hepática completa, coagulación, función renal e
ionograma, amilasa, proteínas totales y albúmina; así
como CA 19,9. .
MARCADORES TUMORALES
Varios marcadores tumorales pueden encontrarse elevados en el cáncer de
páncreas, pero ninguno de los marcadores tumorales séricos disponibles
actualmente es suficientemente sensible o específico.
• CA 19.9: marcador tumoral que actualmente presenta mayor utilidad en la
práctica clínica.
• CA 50: límite superior de la normalidad de 25 U/ml, su sensibilidad y
especificidad es inferior a la del CA 19.9.
• Antígeno Carcinoembrionario (CEA): su elevación está asociado a
carcinomas mal diferenciados o en estados avanzados.
• Mutación en el oncogen K-ras es la anomalía genética detectada con más
frecuencia en el cáncer de páncreas.
• Detección de mutaciones en el gen del tripsinógeno catiónico es
especialmente importante en pacientes sospechosos de padecer una
pancreatitis hereditaria.
PRUEBAS DE IMAGENES
• La ecografía abdominal suele ser la primera prueba diagnóstica que se realiza,
es poco sensible para tumores de pequeño tamaño.
• El TAC abdominal es el test de imagen que recomendamos practicar
inicialmente, permite la visualización completa del área pancreática, y
también para estadificar el tumor.
• Actualmente, tiende a utilizarse la RM, sin embargo, no mejora la sensibilidad
del TAC , pero puede aumentar la especificidad.
• La EcoEn. es una técnica diagnóstica que presenta la mejor sensibilidad y
especificidad ( 99% y 100%). Es especialmente útil en la detección de lesiones
menores de <1,5 cm . Además, en caso de tener disponible punción por EE, es
posible la confirmación histológica.
• La ERCP actualmente tiende a utilizarse menos en el diagnóstico de estos
tumores, se reserva para el tratamiento paliativo, y la derivación de lesiones no
resecables.
• La tomografía por emisión de positrones (PET) detección de metástasis
ganglionares y en la detección de recidivas.
TRATAMIENTO
• Tratamiento con intención curativa:
La resección quirúrgica es el tratamiento curativo en el
cáncer de páncreas. Puesto que en la mayoría de los
casos de cáncer resecable éste se localiza en la
cabeza pancreática, la intervención indicada es la
descrita por Whipple.
TRATAMIENTO PALIATIVO
• Está dirigido a aliviar diversas molestias:
– Colestasis: mediante coledocoyeyunostomía si el colédoco es >1 cm, o
mediante la colocación de una prótesis.
– Dolor: se puede tratar de un modo satisfactorio mediante bloqueo del
plexo celíaco intraoperatorio o percutáneo. Si estas opciones no se
consideran apropiadas, está indicada la analgesia con morfina de
liberación prolongada.
– Vómitos: son muy frecuentes, secundarios a compromiso nervioso. Son
de difícil tratamiento. Un 18% a 20% de enfermos desarrollan
obstrucción duodenal por invasión tumoral.
– Insuficiencia pancreática exocrina y malabsorción: adecuado
suplemento de enzimas pancreáticas, con una dosis que oscile entre
25000-40000 UI de lipasa por comida.
– Depresión: la desempeña un papel importante en un 35% a 40% de los
enfermos
Cancer de Vesícula
Cancer de Vesícula
Neoplasia más frecuente de las vías biliares
Quinta causa más común del tuvo digestivo
La litiasis biliar está presente en un 65- 90 % de los
pacientes
Edad media de presentación alrededor de los 70 años
Tumor de crecimiento rápido con extensa invasión local
por vía linfática a los ganglios pericísticos y
pericoledocianos; al hígado , y a la pared abdominal.
Cancer de Vesícula
Factores de Riesgo
Litiasis
Edad mayor de 50. Obesidad
Sexo femenino
Vesícula en porcelana
Unión pancreatobiliar anómala
Factores genéticos
Pólipos
Químicos de la industria del caucho
Quistes del colédoco
Cancer de Vesícula
Clinica
Desafortunadamente, en la mayoría de los pacientes el CVB
ocasiona los primeros síntomas cuando la enfermedad
localmente avanzada.
El 60 al 95% de los casos tiene dolor. La ictericia está
presente en el 25-50% de los casos. La anorexia y la pérdida de
peso con deterioro general son frecuentes
» Síndromes relacionados
» 1 – Colecistitis
» 2 – Paraneoplasia
» 3- Cólico biliar
» 4 - Síndrome de Klatskin
» 5 - Sintomas gastrointestinales
Cancer de vesícula
Clasificación de Nevin
I) Mucosa
II) Muscular
III) Invasión de todas las capas de la pared
IV) Invasión de todas las capas de la pared y del
ganglio cístico
V) Extensión directa al hígado u otros órganos
Clasificación UICC
Tx El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Cáncer in situ
T1 T1a Tumor con invasión mucosa
T1b Tumor invade la túnica muscular
T2 Tumor con invasión de la túnica subserosa
T3 Tumor con invasión de la serosa u otro órgano (Invasión hepática
menor a 2 cm)
T4 Tumor con invasión del hígado mayor a 2 cm o a 2 órganos adyacentes
Nx No pueden ser evaluados los ganglios
N0 No hay metástasis
N1 Metástasis en ganglios regionales
N2 Metástasis en ganglios a distancia
Cancer de Vesícula
Diagnóstico
Tanto la ecografía como la tomografía computada (TC) y
la resonancia magnética nuclear (RMN) permiten estudiar la
extensión de la enfermedad y el compromiso de estructuras
vecinas. Ninguno de estos métodos es superior sino que se
complementan.
Cancer de Vesícula
Pronostico
El curso de la enfermedad es generalmente muy rápido y salvo casos
aislados, la mayoría tienen una evolución inferior a un año. Los otros
síntomas que suelen presentar los enfermos con CVB son ictericia
(13-50%) y un síndrome tóxico paraneoplásico bastante acusado (7-
77%), ambos indicativos de enfermedad tumoral avanzada.
Asimismo, la presencia de una masa palpable en hipocondrio
derecho relacionada con
CVB va a reflejar irresecabilidad tumoral en un alto porcentaje de
los casos.
La ictericia se considera indicador de extensión de vecindad y casi
siempre de infiltración de la vía biliar.
Colangiocarcinoma
• Clasificación según su localización
• 1)Tercio Superior---------------49%
• 2)Tercio Medio------------------25%
• 3)Tercio Inferior-----------------19%
• Variedad difusa……………….6%
Colangiocarcinoma
Síndrome de Klatskin.
Publicada em Am J Med 1965;38:241-56.
-Ictericia obstrutiva (cresciente y total)
-Tumor de la convergencia
-Acolia
-Sin colangitis
-Vesícula vacia
Diagnóstico
• Anamnesis
• Examen físico
• Laboratorios: bilirrubina, fosfatasa alcalina e
GGT, albumina, TP, KPTT.
Diagnóstico
USG dilatacion de la via biliar
Diagnóstico
USG dilatacion de la via biliar
Diagnóstico
USG dilatacion de la via biliar
Diagnóstico
USG dilatacion de la via biliar
Diagnóstico
Colangiografia endoscópica
ColangioRMI
Clasificacion de Bismuth
Tipo I: tumor por debajo de la confluencia con libre flujo entre los conductos derecho e izquierdo ;
Tipo II: tumor obstruyendo la confluencia, sin compromiso superior de las dos ramas principales ;
Tipo IIIa: tumor obstruyendo la confluencia y rama principal derecha ;
Tipo IIIb: tumor obstruyendo la confluencia y rama principal izquierdo ;
Tipo IV: compromiso de ambos ramos principales y secundarios.
No toma en cuenta la presencia de invasión vascular
Tratamiento
• COLOCACION DE DRENAJE BILIAR EXTERNO O DE
ENDOPROTESIS
• ANASTOMOSIS BILIO - DIGESTIVAS INTRA - HEPÁTICAS
• RESECION HEPATICA SEGMENTARIA
• LOBECTOMIAS
