Universidad Andrés Bello

Facultad de Educación y Ciencias Sociales

Escuela de Ciencias Sociales
Carrera de Psicología

Elaboración Historia Clínica

Película: “Inocencia Interrumpida”

Psicopatología I

Docente: Daniela Soruco Illanes

Integrantes: Paula Arias

Mª Cecilia Ojeda

Sebastián Troncoso

Historia Clínica
1.- Identificación del paciente y Antecedentes generales: 6,5
puntos.

Nombre: Susanna Kaysen

Sexo: Femenino
Edad: 18 años (mayor de edad)
Fecha de nacimiento: No aparece
Educación: Terminó secundaria, no continuó la educación universitaria.
Trabajos / Ocupación: No se pesquisa información sobre trabajos u ocupaciones
mantenidas por el paciente. 0,5 puntos. Faltó pesquisar que Susanna escribe, eso se
entiende como una ocupación.

Situación conyugal / familiar:

Paciente soltera, con diversas parejas o relaciones casuales. Actualmente (según la
paciente) tiene un novio llamado Toby, de buena situación económica, es mayor de edad.
No viven juntos, se juntan fuera de la casa de sus padres. La paciente vive con sus padres.
La madre es dueña de casa, el padre trabaja. La madre preocupada de sus fiestas y
compromisos sociales los cuales prioriza. El padre se interesa por su trabajo. La relación
familiar es distante, la paciente parece no encajar en la dinámica familiar y social. Se
muestra desconectada y desmotivada de participar en los eventos familiares como el
cumpleaños de su padre. Los padres requieren que su hija se mejore pronto para que esté
lista y dispuesta a sus compromisos sociales. Tiene una abuela que muestra preocupación
por ella.
2.-Anamnesis reciente: 9 puntos.

Cuadro clínico:
Signos: La paciente presenta ausencias mientras es entrevistada. Mirada fija, su atención
está en otra parte. Manos temblorosas, mientras fuma. Se distrae fácilmente. En ocasiones
no responde las preguntas de inmediato que le hace el examinador, presenta más bien
confusión sobre sí misma, presenta inestabilidad emocional. Durante la entrevista se queda
callada y mira hacia un lado como recordando algo. Muestra enfado ante algunas preguntas
y le cuesta controlar la ira.

Síntomas: La paciente refiere a que no entiende cómo se siente, pero recuerda que en el
hospital dijo “Que su mano no tenía huesos” y que le cuesta trabajo quedarse en un solo
lugar. Acá en consulta verbaliza: “Estoy triste” y “Yo veo cosas”. Al preguntar si tiene
amigas en quien confía, dice: “No tengo muchas amigas”. Cuando se le pregunta por qué
está acá y por qué intentó suicidarse, expresa: “Yo no intenté suicidarme, solo tenía
jaqueca”. La paciente está en negación sobre su intento de suicidio.

Motivación personal: No parte de ella consultar, sino que es llevada por sus padres a la
consulta.
Motivo de la consulta en este momento:
El intento de suicidio es el hecho precipitante que moviliza a su familia para la revisión
médica y la decisión de internarla.

Comprensión propia de lo que ocurre:

Persona depresiva, de comportamiento impulsivo, con descontrol emocional, se percibe
triste y confundida. Alude que lo acontecido (intento de suicidio) fue solo una ingesta de
aspirinas porque sufría de jaqueca y solo buscaba dejar de sentirse mal. Entiende que tiene
lagunas mentales y depresión.

Intentos de soluciones anteriores: No se presenta esta información.

3.- Anamnesis remota: 4 puntos.

Antecedentes médicos personales: No presenta alergias
Antecedentes psiquiátricos personales: No se presenta esta información
Antecedentes psiquiátricos familiares: No se presenta esa información
Antecedentes de consumo de sustancias: Alcohol, tabaco, marihuana y medicamentos
(aspirinas).
4.- Examen mental: “Trastorno límite de la personalidad”
1º Escena: Intento de suicidio
(En el hospital)
La paciente: “Mi mano revísenla, no tengo huesos”
Paramédico: “Un intento fallido ¿Por eso lo hiciste?
La paciente: “Y otras razones” (mira al hombre con quien tuvo relaciones sexuales)
Los padres están en camino.
La paciente: “Me cuesta trabajo quedarme en un solo lugar”.
Presencia de alucinaciones, desorientación, actitud o amenazas recurrentes de suicidio y
comportamiento de automutilación.

(En entrevista con el doctor)

Doctor: “Susanna si no tienes huesos en la mano ¿cómo tomaste las aspirinas?”
Paciente: “Para entonces ya me habían regresado”
Doctor: “Entiendo”
Paciente: No, no entiende
Doctor: “Entonces dímelo más claro”
Paciente: “Explicar a un doctor que las leyes de física pueden suspenderse, que lo que sube
no puede bajar, ¿explicar que el tiempo se mueve hacia atrás y adelante y de la hora al
pasado y que no puede controlarse?”
Doctor: “¿Por qué no controlas el tiempo?”
Cuando está hablando con el doctor se disocia y recuerda escenas pasadas (con el ladrido
de un perro) Es el cumpleaños de su padre y se encuentra con la esposa del hombre con
quien se ha relacionado sexualmente)
Doctor: “¿Sussana estás drogada?, Fumas marihuana?”
Paciente mira su cigarro, tiene la mano temblorosa pero no contesta las preguntas del
doctor. (confusión, ansiedad)

Apreciación general: 2 puntos.

1. Apariencia: Su aspecto es cuidado, viste pantalón y chaqueta, medianamente
arreglada en su atuendo, levemente peinada y maquillaje en los ojos. Sin joyas en la
cara. La muñeca con una venda por haberse lesionado.
2. Cuidado personal: Mantiene una higiene básica, cara y manos limpias. Ropa limpia.
3. Relación entre edad cronológica y fisiológica: Coincide su edad con su aspecto
físico como una mujer joven.
 4. Actitudes (modales): en general presenta buenos modales, saluda, se sienta en la
silla, fuma. A veces se muestra confrontacional cuando algo no le parece adecuado
para ella, relacionándose más hostil con el terapeuta.
5. Confiabilidad de los datos: alta

Psicopatología por área

Sensación: No se pesquisa psicopatología. 2 puntos.

Percepción: 1 puntos.

· Trastorno de la percepción cuantitativo: retardo de la percepción

(En la consulta)
Doctor: “Susanna si no tienes huesos en la mano ¿cómo tomaste las aspirinas?”
Paciente: “Para entonces ya me habían regresado” (En esta respuesta se manifiesta una
desorientación temporal-espacial)

· Trastorno de la percepción cualitativa: alucinaciones visuales No presenta

alucinaciones visuales. Es alucinación cenestésica.

(En el hospital)
La paciente: “Mi mano revísenla, no tengo huesos” (alucinaciones)

Representación: No se pesquisa Psicopatología. 0 puntos. Presenta pseudoalucinaciones

por los recuerdos que se evocan sin control alguno de su mente.
Pensamiento: No se pesquisa psicopatología. O puntos. Presenta bloqueos en el curso del
pensamiento, perdiendo el hilo de las conversaciones que mantiene con sus doctores.

Afectividad 2 puntos, aunque disforia no tiene.

· Presencia de Tristeza

Escena: (después del suicidio de Daisy)

Susanna: (llorando en su cama) yo debí enfrentarla, una persona decente hubiera intentado
algo, cerrándole la boca, debí haber subido a hablar con Daisy.
Enfermera: ¿Qué le hubieras dicho?
Susanna: “Que lo sentía, que no sabía por qué se portaba así, pero sé que se siente querer
morir, que sonreír lastima cuando pretendes encajar y no lo logras, cuando te hieres por
fuera tratando de matar lo que hay adentro.
La paciente está con una pena profunda, abatida después de haber presenciado la muerte
de su compañera.

· Presencia de Depresión

Escena: sesión con su terapeuta Melvin

Terapeuta: “Y te has sentido mal en general, no has estado deprimida”

Susanna: “No diría que me he sentido muy alegre, Melvin”
Terapeuta: “¿Entiendo que intentaste suicidarte, hay algo que quieras comentarme?”
Susanna: “Tenía jaqueca”.
Terapeuta: “Y supongo que tomaste la dosis de aspirina recomendada”
Susanna: “No traté de suicidarme”
Terapeuta: “¿Y entonces qué?”
Susanna: “Quería dejar de sentirme mal”
Terapeuta: “Hay lagunas mentales, depresiones, las jaquecas, la idea de tu mano”
Susanna: “Todo lo que dice “(asiente con su cabeza)
La paciente tiene disminuido el ánimo, no siente alegría.

· Presencia de Ambivalencia

Escena: Sesión con la Doctora Wick

Susanna: “Tengo problemas para entender a este hospital y quiero irme”

Doctora: “No puedo autorizarlo, aún no estás lista Susanna”
Susanna: “Yo accedí a entrar, debo tener derecho a decidir cuando salgo”
Doctora: “Te entregaste a nuestro cuidado, nosotros decidiremos cuando te vas, aún no
estás lista Susanna, tu progreso se ha estancado. ¿Te sientes defraudada?”
Susanna: “Soy ambivalente, esa es mi nueva palabra favorita”
Doctora: “Y sabes qué significa ambivalente?
Susanna:” No me interesa”
Doctora: “Es tu palabra favorita deberías saberlo”
Susanna: “Significa que no me interesa” (muy enojada)
Doctora: “Por el contrario Susanna, ambivalente significa profundos sentimientos que se
oponen (…) ¿Me quedaré o me iré? ¿Estoy sana o estoy loca?”

Susanna está enojada con la institución, no sabe qué decidir, dice que su palabra es
ambivalente. Aunque no entiende muy bien su significado o dice no interesarle, está
manifestando su sentir en cuanto a decidir qué hacer con su vida. ¿Estoy sana o estoy
loca? La psiquiatra la insta a reflexionar sobre sí misma y las decisiones que debería
tomar.

· Presencia de Pensamientos suicidas

Escena: Intento de suicidio (en el hospital)

La paciente: “Mi mano revísenla, no tengo huesos” (Los enfermeros miran su mano y
observan que trató de lesionarse)
Paramédico: “Un intento fallido ¿Por eso lo hiciste?
La paciente: Y otras razones (mira al hombre con quien tuvo relaciones sexuales) Los
padres están en camino.
La paciente: “Me cuesta trabajo quedarme en un solo lugar”
En el diálogo con el paramédico evidencia que ella posee razones para quitarse la vida,
existe una elaboración mental del por qué.

Escena: Conversación con Toby

Está durmiendo en el centro psiquiátrico, y su compañera de cuarto pone música, ella se

conecta con otra situación pasada. En su fiesta, bailando y fumando se encuentra con Toby.
Estando despierta continúa vivenciando una escena del pasado, cuando pasó la noche con
Toby. Susanna habla del suicidio, queriendo ahondar en esos pensamientos.

Toby: “Todo el mundo lo piensa en una cierta época”

Susanna: “Y ¿Cómo lo harías?”
Toby:” No lo sé, creo que en realidad no lo he pensado”
Susanna: “Pero cuando lo has pensado formas parte de un extraño grupo, con una forma de
vida que disfruta fantasear sobre su muerte”
Pero Toby no quiere hablar, dice que es una estupidez. Ella se enoja, él le dice que si sale
sorteado para enlistarse para la guerra va a morir. Ella le dice “rezaré por ti “y se va.
Aparece la enfermera para la revisión y ella vuelve a la realidad.

· Presencia de Disforia

Escena: Tina
La enfermera la lleva a darse un baño obligado de agua fría y Sussana reacciona con ira y
maldiciendo en forma descontrolada.
Susanna: “Este hospital es una maldita cámara fascista de torturas” (Gritando)
Enfermera: “No, he trabajado en hospitales del estado, este es un hotel de 5 estrellas”
Susanna: “Oh sí” (burlándose)
Enfermera: “Sabes, puedo resistir muchas locuras de muchas personas dementes, pero tú no
estás loca”.
Susanna: “Entonces ¿Qué me pasa, ¿eh?, ¿Qué demonios sucede con mi cabeza? Dímelo
doctora Val, ¿Cuál es tu diagnóstico?

Motricidad: No se pesquisa psicopatología. 2 puntos.

Conciencia: No se pesquisa psicopatología. 2 puntos.

· Inteligencia (apreciación) 2 puntos.

La paciente se comunica con un lenguaje fluido, maneja un vocabulario extenso y lo usa

adecuadamente. Escribe en el cuaderno lo que piensa permitiéndole desarrollar ideas, frases
y descripciones de lo que siente. Además, muestra capacidad de razonamiento en sus
preguntas en relación con su enfermedad.

Escena: sesión padres- paciente- terapeuta

Susanna: “¿Qué es limítrofe, Limítrofe qué?”
Terapeuta: “Es un estado Sussana es una alteración esquizoide limítrofe. No es poco común
en especial en mujeres jóvenes”.
Madre: “¿Y qué lo causa?”
Terapeuta: “No se sabe con seguridad”
Susanna: “¿Y es genético?”
Terapeuta: “Es 5 veces más común entre los que tienen padres que tienen esto”

Atención y concentración: No se observa psicopatología. 2 puntos.

Memoria: No se observa psicopatología. O puntos. Presenta Hipermnesia en relación con
la evocación de recuerdos que escapan de su control.

Orientación: 0 puntos. No presenta psicopatología. Esa escena que marcaron tiene relación
con preguntas existenciales más que una desorientación.

· Desorientación parcial

Escena
Doctor: “Susanna si no tienes huesos en la mano ¿Cómo tomaste las aspirinas?”
Susanna: “Para entonces ya me habían regresado” (Da una explicación en cuanto al tiempo
de ejecución del intento de suicidio (con su mano sin huesos), irreal en tiempo y espacio.
Manifiesta desorientación temporal – espacial)
Doctor: “Entiendo”
Paciente: “No, no entiende”
Doctor: “Entonces dímelo más claro”
Paciente: “Explicar a un doctor que las leyes de física pueden suspenderse, que lo que sube
no puede bajar, ¿Explicar que el tiempo se mueve hacia atrás y adelante y de la hora al
pasado y que no puede controlarse?”

Conciencia o noción de enfermedad: 2 puntos.

· Pérdida de la conciencia de enfermedad

Escena
Terapeuta: “Susanna qué te pasa? ¿Estás confundida por algo?”
Susanna: “Sí estoy confundida, no sé por qué tengo que estar en una institución mental”
Terapeuta: “Tú te metiste aquí”
Susanna: “Mis padres me metieron aquí”
Terapeuta: “No, no fueron ellos”
Susanna: “Aquí hay sólo malditos locos”
Terapeuta: “¿Quieres ir a casa?”
Sussana: “Es el mismo problema”
La paciente no comprende por qué está internada en el centro psiquiátrico, no es capaz de
identificar su enfermedad, no se interesa por mejorar su situación.

Juicio de realidad: alterado 1 puntos. A pesar de la evocación de recuerdos el juicio de

realidad se mantiene conservado.

· Presenta Disfunción yoica

Escena 1
En el taxi camino al centro Sussana se transporta al recuerdo en donde el hombre (esposo
de la amiga de su madre) la busca en su dormitorio girando la manilla de la puerta
intensamente, para acordar un nuevo encuentro sexual. Ella lo amenaza con contarle a su
esposa, a su jefe o a sus padres de aquella petición de ir en la noche a su oficina. Susanna lo
echó de su dormitorio muy irritada. Si bien ella lo rechaza, es justamente este hombre
quien la lleva al hospital cuando intentó suicidarse, se manifiesta una relación de
dependencia, propias del Trastorno de Personalidad Límite. El área vincular de esta
paciente se ve afectada en la dimensión realidad – irrealidad.

La paciente se conecta con la realidad ante la pregunta del taxista:

Taxista: “¿Qué hiciste?”
Paciente: “Disculpe”
Taxista: “Es que pareces normal “
Paciente “Estoy triste” “Yo veo cosas”
Taxista: “¿Alucinas?”
Paciente: “Algo así”

Escena 2
Susanna busca en un libro de la doctora para ver qué significa su diagnóstico encontrado en
su ficha. “Alteración esquizoide limítrofe e inestabilidad de autoimagen, relaciones y
ánimo. Inseguridad de metas, impulsiva en actividades autodestructivas como relaciones
casuales. Contrariedad social, y actitud pesimista es lo que se observa en general”
Susanna: “Eso soy yo”, “¿Qué clase de relación no es casual?”
Compañera: “Significa promiscua”
Susanna: “No soy promiscua, no lo soy” (niega la realidad)
La paciente no logra ver que las conductas sexuales que ha tenido la han llevado a
dañarse y autodestruirse.

Identificación del paciente: 6,5 puntos

Anamnesis reciente: 9 puntos

Anamnesis remota: 4 puntos

Examen mental: 2 puntos +16 puntos=18 puntos

Puntaje total: 48 puntos.

Puntaje obtenido: 37,5 puntos.

Nota: 5,7.