Detección precoz y manejo inicial de la Sepsis y el Shock Séptico
Autores: Aprea, Valeria; Cairoli, Héctor; Echave, Cecilia; Ibarra, Mariano
Definiciones: La sepsis es una respuesta inflamatoria desmedida y desregulada del
huésped a la infección. Es una condición que puede progresar al shock y al fallo
multiorgánico si no es detectada a tiempo.
Epidemiología: La sepsis y el shock séptico tienen una incidencia aproximada de 0.8/1000
en la población general, pero este número es mayor en los pacientes con factores de riesgo
(ver recuadro en el algoritmo). La mortalidad puede llegar hasta el 10% si no son detectados
a tiempo y se realiza un tratamiento precoz.
Diagnóstico precoz: Actualmente la definición de sepsis en pediatría se encuentra en
revisión. El paradigma anteriormente aceptado de que la sepsis equivale a un Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistémica en presencia o sospecha de infección está siendo dejado
de lado. En su lugar hoy la sepsis se piensa como un proceso dinámico que debe ser
descartado sistemáticamente en paciente con infección sospechada o comprobada.
La evaluación clínica inicial del paciente debe centrarse en:
1. Signos vitales. Buscar taquicardia, la taquipnea, fiebre o hipotermia. En la Tabla 1 se
describen los valores de referencia según edad. La taquicardia inexplicada y
persistente, aún en ausencia de otros signos de sepsis o shock, es una alerta precoz y
debe ser tenida en cuenta y documentada. La hipotensión es un signo de shock, todo
paciente hipotenso debe ser tratado según el algoritmo correspondiente.
2. Pulsos y Perfusión periférica. Buscar una disminución en la amplitud del pulso o un
relleno capilar > a 2 segundos.
3. Sensorio: las alteraciones incluyen somnolencia, irritabilidad.
Como se dijo anteriormente, la sepsis es un proceso dinámico, es decir, que se establece
con el tiempo. Los pacientes con infección sospechada o comprobada deben ser evaluados
periódicamente en busca de sepsis.
En el caso de que el paciente presente 2 o más signos clínicos alterados se intereptará
como sospecha de sepsis y dentro de la primera hora es necesario:
1. Asegurar aporte de Oxígeno suplementario, aun cuando la saturación venosa
periférica sea normal.
2. Obtener acceso venoso periférico y laboratorio. Los estudios de laboratorio son
útiles tanto para el diagnóstico como para el monitoreo posterior de las medidas
terapéuticas. Se deben obtener inicialmente: Hemograma, EAB, ionograma, Glucemia,
Calcemia, lactato y PCR.
3. Cultivos microbiológicos: La obtención de cultivos resulta fundamental para el
diagnóstico etiológico el cuadro, sin embargo, la imposibilidad de obtenerlos no debe
retrasar el pasaje de antibióticos. En todo paciente con sospecha de sepsis se deben
obtener Hemocultivos x 2 y cultivos de los probables focos de infección.
4. Indicar Antibioticoterapia de amplio espectro EV. En las Tablas 2 y 3Y se indican
los diferentes esquemas antibióticos según foco de infección y patología de base o
factores de riesgo del paciente.
5. Infundir un bolo inicial de 20 ml/kg de solución fisiológica con el objetivo de mejorar
el volumen circulante efectivo y la precarga. La solución fisiológica, es el fluido de
elección. La cantidad de fluido a administrar dependerá de la evolución del paciente,
pero en todos los casos debe monitorearse la presencia de hepatomegalia o rales
húmedos a nivel pulmonar como signos de sobrecarga. En los pacientes con
cardiopatías es recomendable iniciar con bolos de no más de 10 ml/kg.
6. Si luego de administrar 60 ml/kg de fluidos no se logra la mejoría clínica, se asumirá
como shock resistente a fluidos y se deberá comenzar con fármacos inotrópicos, (ver
algoritmo para el manejo del shock séptico).
El monitoreo en el departamento de urgencias debe incluir: frecuencia cardiaca, presión
arterial, oximetría de pulso, temperatura y diuresis. Evaluando cada uno de estos
parámetros antes y después de cada intervención. La respuesta al tratamiento puede ser
guiada por metas clínicas: a través de la mejoría del sensorio, frecuencia cardiaca, pulsos,
relleno capilar, presión arterial y diuresis. Y metas bioquímicas: lactato < 2 mmol/l y anión
gap < 16.
El algoritmo que propone esta guía tiene como objetivo centrar los esfuerzos del equipo de
salud en la detección de los pacientes con mayor riesgo de sepsis para un tratamiento
precoz.
Tabla 1. Valores de Signos vitales según edad como signos de sepsis
Frec. cardíaca Frec. respiratoria TA sistólica
Edad
(lpm) (rpm) (mmHg)
< 1mes > 160 > 60 < 60
1 a 23 meses > 160 > 40 < 70
2 a 10 años > 150 > 30 <70 + (edad x 2)
> 10 años > 130 > 24 < 90
Tabla 2. Tratamiento antibiótico empírico en Sepsis de la comunidad en
niños > 1 mes
Sin foco Ceftriaxona 80mg/kg/día
Foco cutáneo Clindamicina + 30mg/kg/día
Vancomicina 60 mg/kg/día
Foco osteoarticular
Ceftriaxona + 80 mg/kg/día
Paciente no inmunizado para HIB
Vancomicina 60 mg/kg/día
Clindamicina+ 30 mg/kg/día
Paciente adecuadamente inmunizada para HIB 1
Vancomicina 60 mg/kg/día
Foco respiratorio Ceftriaxona +/- 80 mg/kg/día
Vancomicina 2 60 mg/kg/día
Foco abdominal Ceftriaxona +/- 80 mg/kg/día
Metronidazol 3 30 mg/kg/día
Foco genitourinario Ceftriaxona 80 mg/kg/día
Foco SNC Ceftriaxona 100 mg/kg/día
Shock séptico refractario a volumen Ceftriaxona + 80 mg/kg/día
Vancomicina 60 mg/kg/día
1
Paciente adecuadamente inmunizado: > 2 dosis de vacuna HIB y esquema completo para
edad
2
Agregar Vancomicina en pacientes con Neumonía complicada u otra sospecha de infección
por SAU (foco cutáneo, osteoarticular, etc.)
3
Agregar Metronidazol en caso de peritonitis secundaria
Tabla 3. Tratamiento antibiótico empírico en Sepsis intrahospitalaria
Salas de internación General Piperacilina Tazobactam +/- 240 mg/kg/día
Vancomicina 1 60 mg/kg/día
Unidades cerradas (UTI/CV) Meropenem + 60 mg/kg/día
Vancomicina 60 mg/kg/día
Shock séptico Meropenem + 60 mg/kg/día
Vancomicina 60 mg/kg/día
1
Sospecha de infección de catéter, foco cutáneo, o sospecha de SAU.
Algoritmo para Sepsis Pacientes con riesgo
aumentado de sepsis
• Edad menor a 3 meses
• Internados
Paciente con infección sospechada o documentada • Inmunosuprimidos
• Posquirúrgicos
• Enfermos Crónicos
Evalúe al paciente en busca de:
1. Temperatura > 38ºC o < 36ºC
NO 2. Hipotensión (Tabla 1)
Control clínico y 3. Taquicardia (Taba 1)
reevaluación 4. Taquipnea (Taba 1)
5. Pulsos disminuidos o débiles
6. Relleno capilar > 2 segundos
7. Alteración del sensorio
Presenta el paciente hipotensión? SI
NO
NO
Presenta 2 o más parámetros clínicos alterados?
SI
DENTRO de la primera hora debe:
1. Asegurar aporte de Oxígeno suplementario
2. Obtener acceso venoso y laboratorio (Hemograma, EAB, lactato y PCR)
3. Hemocultivos x 2 y cultivos de los probables focos de infección
4. Indicar Antibioticoterapia de amplio espectro EV (Tablas 2 y 3)
5. Infundir en bolo 20 ml/kg de solución fisiológica
Considere probable
SI NO
Desaparecieron los parámetros alterados? Shock Séptico
(Ver Algoritmo)
Algoritmo para el manejo inicial del Shock Séptico
S 0 min Deterioro del sensorio y alteración de la perfusión
E O2 a alto flujo/ Establecer acceso EV/IO
R
V
5 min
I
C
I
O Resucitación inicial
Si no hay rales o hepatomegalia bolos de 20 ml/kg de sol. salina isotónica y
D reevaluar después de cada bolo hasta 60 ml/kg hasta que mejore la perfusión o
E se detecten rales o hepatomegalia
Corregir hipoglucemia e hipocalcemia
E 15 min Iniciar ATB (Tabla 2 y 3)
M
E
R
G
E
N Shock refractario a fluidos
C Iniciar inotrópicos EV/IO
I Intubar y colocar acceso venoso central si
A 60 min fuera necesario, previo uso de atropina / ketamina
S Shock frío: adrenalina 0.05- 0.3 mcg/kg/min. Opción Dopamina 5- 9 mcg/kg/min
Shock caliente: noradrenalina 0.05mcg/kg/min Opción Dopamina >10 mcg/kg/min
Bibliografía:
Davis et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for
Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med. 2017
Jun;45(6):1061-1093.
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315 (8):801-810.
National Institute for Health and Care Excellence (2016) Sepsis: recognition, diagnosis
and early management (NICE Guideline 51). Disponible en:
[Link]/guidance/ng51
