CLINICA BELO HORIZONTE S A S FACTURA ELECTRÓNICA DE VENTA No.
NIT. 900215983-3 No. XFEC92423
Dirección. CLL 8 50 19 NEIVA - Huila Teléfonos. 8774343
Email.
CUFE:
695acde0d4c01125cbf21cb7c669b621f7cbbf570e4dc
LINEA DE NEGOCIO: 8610 29689d23f443f5dd8fb53b81d495a0fe531a5cc0d96de
710f29
Somos responsables de IVA
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Datos de la Entidad Datos generales
Cliente: COLMEDICA MEDICINA PREPAGADA S A FECHA DE FACTURA: 2025/01/08
Nit: 800106339-1 FECHA DE VENCIMIENTO : 2025/02/08
Direccion: Carrera 40 No 5C 118 FECHA DE INGRESO: 31-07-2024 [Link]
Telefono: 4855090 FECHA DE EGRESO: 31-07-2024 [Link]
Ciudad: NEIVA NÚMERO DIAS DE 0
ESTANCIA:
Email: recepcioncuentasmedicas@[Link]
18764063923061
ANEXO SECTOR SALUD
CÓDIGO DEL PRESTADOR DE SERVICIO: TIPO DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO: NÚMERO DE IDENTIFIACIÓN PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
410010121401 CC 1018478129 CERQUERA CLEVES
NOMBRE: TELEFONO: DIRECCION: MUNICIPIO: FECHA NACIMIENTO:
CLAUDIA ANGELICA 3014816807 CARRERA 9 10 07 NEIVA 1995-08-18
EDAD: TIPO DE USUARIO: MODALIDADES DE CONTRATACIÓN Y DE COBERTURA O PLAN DE BENEFICIOS: NÚMERO DE AUTORIZACIÓN:
29 A os Tomador/Amparado Planes voluntarios de salud PAGO: Plan medicina prepagada
04
NÚMERO DE MI PRESCRIPCIÓN: NÚMERO ID MI PRES: NÚMERO DE CONTRATO: NÚMERO DE PÓLIZA: FECHA DE INICIO:
3-76001-191-2020 31-07-2024 [Link]
FECHA FINAL: COPAGO: CUOTA MODERADORA: CUOTA DE RECUPERACIÓN: PAGOS COMPARTIDOS EN PLANES
31-07-2024 [Link] 0.00 0.00 0.00 VOLUNTARIOS DE SALUD:
0.00
[Link] [Link] Numero de Atención Medico Especialidad
JUAN CAMILO GUTIERREZ GONZALEZ MEDICINA GENERAL
FORMA DE PAGO MEDIO DE PAGO: FECHA GENERACION ERP: FECHA VALIDACION DIAN:
CONTADO Plazo30 Transferencia Débito Bancaria 2025-01-08 [Link] 2025-01-08 [Link]
COD PROCED DESCRIPCIÓN CÓDIGO CANTIDAD UNIDAD VALOR VALOR TOTAL
UNITARIO
FARMACIA
01002000040 CATETER INTRAVENOSO 20 1 UNIDAD $2,970 $2,970
01002000050 CONECTOR MICRO CLAVE-TAPON LIBRE DE AGUJA 1 UNIDAD $5,500 $5,500
01002000057 EQUIPO MACROGOTEO SIN AGUJA 2 UNIDAD $1,502 $3,004
01001000176 CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION 100ML SSN 1 UNIDAD $3,200 $3,200
01001000166 DICLOFENACO SODICO 75MG/3ML 1 UNIDAD $1,320 $1,320
01001000059 LACTATO DE RINGER 1000ML SOLUCION INYECTABLE (HARTMANN) 1 UNIDAD $6,600 $6,600
TOTAL $21,092 $22,594
URGENCIAS
890701 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL CBH 890701 1 UNIDAD $59,400 $59,400
TOTAL $59,400 $59,400
APOYO DIAGNOSTICO
902210 HEMOGRAMA IV *CBH HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE 902210 1 UNIDAD $25,900 $25,900
ERITROCITOSINDICES ERITROCITARIOSLEUCOGRAMARECUENTO DE
PLAQUETASINDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA METODO AUTOMATICO 233 CBH
903856 NITROGENO UREICO CBH 903856 1 UNIDAD $12,500 $12,500
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS cbh 903895 1 UNIDAD $14,900 $14,900
TOTAL $53,300 $53,300
VALORES EN LETRA: CIENTO TREINTA Y CINCO MIL DOSCIENTOS NOVENTA Y CUATRO PESOS COP/MCTE SUBTOTAL $135,294.00
OBSERVACIONES:
- Número de Obligación: 92423 Copagos $0.00
Descuento $0.00
IVA $0.00
C/Moderadora $0.00
TOTAL A PAGAR $135,294.00
CLINICA BELO HORIZONTE S A S FACTURA ELECTRÓNICA DE VENTA No.
NIT. 900215983-3 No. XFEC92423
Dirección. CLL 8 50 19 NEIVA - Huila Teléfonos. 8774343
Email.
CUFE:
695acde0d4c01125cbf21cb7c669b621f7cbbf570e4dc
LINEA DE NEGOCIO: 8610 29689d23f443f5dd8fb53b81d495a0fe531a5cc0d96de
710f29
Somos responsables de IVA
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El pago de la factura se efectuara de acuerdo a lo establecido en la ley 1122 de 2007 y decreto Responsable de elaborar la factura
4747 de 2007, o las normas que lo modifiquen, para las entidades con relación contractual
además de las normas antes mencionadas los términos de pago y reconocimiento de intereses Elaborado por: GERALDINE HUERTA MANRIQUE
serán los determinados en la clausula forma de pago.
Firma:_______________________________________________
Vigilado superintendencia Nacional de Salud.
No somos grandes contribuyentes- Somos responsables de IVA- Somos autorretenedores de
ICA según ART. 637 ETM Acuerdo 028. RECIBIDO CONFORME FIRMA Y SELLO DEL CLIENTE
ADQUIRIENTE ADICIONAL
CÓDIGO DEL PRESTADOR DE SERVICIO: TIPO DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO: NÚMERO DE IDENTIFIACIÓN PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
EMP017 1018478129 CERQUERA CLEVES
NOMBRE: TELEFONO: DIRECCION: MUNICIPIO: FECHA NACIMIENTO:
CLAUDIA ANGELICA 3014816807 CARRERA 9 10 07 41001 18/08/1995
EDAD: TIPO DE USUARIO: MODALIDADES DE CONTRATACIÓN Y DE COBERTURA O PLAN DE BENEFICIOS: NÚMERO DE AUTORIZACIÓN:
Contributivo cotizante PAGO: Plan medicina prepagada
04
NÚMERO DE MI PRESCRIPCIÓN: NÚMERO ID MI PRES: NÚMERO DE CONTRATO: NÚMERO DE PÓLIZA: FECHA DE INICIO:
31-07-2024 [Link]
FECHA FINAL: COPAGO: CUOTA MODERADORA: CUOTA DE RECUPERACIÓN: PAGOS COMPARTIDOS EN PLANES
31-07-2024 [Link] 0.00 0.00 0.00 VOLUNTARIOS DE SALUD:
PROVEEDOR TECNOLÓGICO: BTW S.A.S. NIT 900665411 - INFORMACIÓN FACTURACIÓN ERP: XENCO ERP
0.00
Linea de negocio: 8610
Fecha Generación Erp: 2025-01-08 09: 03:51 - Fecha Validación Dian: 2025-01-[Link]
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