OPTICO (II)
Es el par craneal encargado de la visión, por lo que su componente es una aferencia
somatica especial (ASE).
TRAYECTO
El trayecto de este nervio comienza con los receptores de los haces de luz que forman la
imagen que proyecta el ojo. Esto ocurre en la retina, estructura compleja que tendrá los
fotorreceptores y primeras neuronas de esta via. Pero además de eso también tiene
estructuras de interés
- Macula: es el punto medio de la retina. Si trazamos una línea vertical que la
atraviese y divida la retina en dos hemisferios tendremos
o Hemirretina temporal: lateral
o Hemirretina nasal: medial
- Fovea: punto de mayor agudeza visual, donde hay la mayor concentración de
conos. Esta en el medio de la macula
- Papila o disco óptico: es el punto en donde las fibras y vasos sanguíneos atraviesan
la retina para salir del globo ocular. Por lo que en ella no habrá fotorreceptores, es
el punto ciego de la retina
La retina esta invertida, por lo que los fotorreceptores están en la capa mas externa de la
misma, lo que provoca que los fotones y haces de luz deban atravesar las demás capas
antes de llegar a los fotorreceptores. Las capas de la retina, de exterior a interno son
- Epitelio pigmentado
- Fotorreceptores
o Bastones: funcionan en la luz tenue, son muy sensibles a la luz y se saturan
en la luz brillante, por lo que no se utilizan en la visión diurna. Ademas
proporcionan una luz acromática de baja resolucion
o Conos: funcionan en la luz brillante, son menos sensibles a la luz y no se
saturan, por lo que se utilizan en la luz diurna y son poco activos en la
oscuridad. Además son los responsables de la visión de colores, lo que
explica que en la noche los colores parecen desaparecer
▪ Rojo
▪ Verde
▪ Azul
- Membrana limitante externa
- Membrana nuclear externa: aquí se encuentran los nucleos de los fotorreceptores
- Plexiforme externa: sinapsis entre las prolongaciones de los fotorreceptores y las
neuronas bipolares
- Nuclear interna: aquí se encuentran los somas de las neuronas bipolares, que son
las 1eras neuronas
- Plexiforme interna: sinapsis entre las prolongaciones de las neuronas ganglionares
y las bipolares
- Ganglionar: somas de las neuronas ganglionares, que son las 2das neuronas
- Capa de fibras nerviosas: en esta capa están las prolongaciones de las neuronas
ganglionares que saldrán por la papila y formaran el nervio optico
- Membrana limitante interna
Es importante saber que el paso de los rayos de luz a través del cristalino produce
refracción, por lo que la imagen que se proyecta en la retina esta invertida. Asi, en la retina
temporal se proyecta el campo nasal, mientras que en la retina nasal se proyecta el campo
temporal. Igual en las hemirretinas inferiores y superiores, en la mitad superior se proyecta
la mitad inferior y viceversa
Las fibras de las neuronas ganglionares convergen en la papila y forman el nervio óptico,
el cual sale de la orbita a través del agujero o canal óptico en el ala menor del
esfenoides
Una vez dentro de fosa craneal media, antes de tallo encefálico, ambos nervios ópticos
convergen y forman el quiasma óptico, donde
- Fibras nasales decusan
- Fibras temporales se mantienen homolaterales
Asi, después del quiasma
- Tracto óptico izquierdo: temporal izquierda y nasal derecha
- Tracto óptico derecho: temporal derecha y nasal izquierda
Un pequeño grupo de fibras sale del quiasma y se dirige al nucleo supraquiasmatico del
hipotálamo, para influir en el ritmo circadiano. El resto de las fibras se dirige a
- Cuerpo geniculado lateral del talamo (3era neurona)
- Area pretectal del mesencéfalo, en el nucleo de Edinger Westphal
Desde el cuerpo geniculado lateral del talamo las fibras forman radiaciones ópticas que
se dirigen a hacia corteza, formando el tracto geniculocalcarino, ya que se dirigen a la
fisura calcarina de la corteza occipital (4ta neurona). Las radiaciones se componen de
2 asas
- Asa anterior o de Meyer: se coloca anterior y mas lateral que la posterior, en ella
viajan las retinas inferiores
- Asa posterior: se coloca posterior y mas medial que la anterior, en ella viajan las
retinas superiores
Este tracto pasa por la porción sublenticular de la capsula interna y se abren en abanico
hasta llegar a fisura calcarina. Donde
- Hemirretinas inferiores (hemicampo superior) llegan a pared inferior de fisura
calcarina
- Hemirretinas superiores (hemicampo inferior) llegan a pared superior de fisura
calcarina
En corteza occipital se llega a la cisura calcarina, área primaria de la visión (Brodmann 17).
Proxima a esta se encuentra el área de asociación visual y secundarias (Brodmann 18 y
19)
EXPLORACION
Comprende 4 evaluaciones
- Agudeza visual
- Visión de colores
- Campo visual (campimetría)
- Fondo de ojo
AGUDEZA VISUAL
Evaluacion de función macula a través de optotipos o tipos de prueba, los cuales son
tablas que presentan letras que disminuyen su tamaño de manera progresiva. Se evalua
hasta que punto el paciente distingue dichas letras
Tabla de Snellen o Wecker
Evalua la visión a distancia, se examina cada ojo por separado, se debe colocar a 6 mts y
si no distingue el nivel de letras mas grande. En cada nivel de la tabla se identifica el grado
de agudeza del paciente
- Visión a cuentadedos: si ve los dedos que se presentan
- Visión en bulto: no ve dedos ni rostros, ve bultos
- Visión de luz: se apaga la luz y con una linterna se evalua si logra ver el haz de luz
- Ceguera: no ve la luz
Tabla de Jaeger
Evalua la visión cercana, se debe colocar a 30 cms con una luz detrás del paciente
asegurando que esta bien iluminada la tabla y se examina cada ojo por separado
Pinhole test
Se evalua la agudeza visual eliminando los vicios de refracción. Utilizando un carton que
tiene un agujero que elimina la visión periférica
Contrast sensitivity testing
Evalua defectos mas sutiles en la agudeza visual mediante dibujos o letras que tienen
menor contraste
VISION DE COLORES
Se utilizan distintas técnicas para evaluar la agudeza visual del paciente para los colores
Tabla de Snellen
A veces tiene tablas de colores que permiten evaluar la agudeza del color en el paciente
Lanas de Holmgren
Lanas de distintos colores que deben ser agupadas por el paciente según la tonalidad de
los mismos. Si este junta colores distintos o deja algún color fuera del grupo adecuado,
presenta alteraciones con la visión de colores
Tablas de Ishihara
Circulos constituidos por círculos coloreados en forma distinta y de diverso tamaño,
combinados de tal manera que conforman un número que identifica correctamente el que
tiene visión normal. No distingue o confunde con otro número el que tiene una
perturbación de la visión de los colores.
CAMPO VISUAL (CAMPIMETRIA)
Se evalua el campo visual de cada ojo del paciente. Recordando que las alteraciones de
los campos visuales llevan el nombre del campo visual afectado, no de la retina. Por
ejemplo; hemianopsia nasal, no ve el campo nasal pero hay lesión en retina temporal
Se utiliza el campimetro o perímetro pero también hay otras técnicas
Campo visual por confrontación
El explorador se coloca frente al paciente, tratando de que sus ojos se sitúen a la misma
altura, a 0,50 m de distancia. Para explorar el ojo izquierdo, tapa con su mano izquierda el
ojo derecho del paciente y ocluye voluntariamente su propio ojo izquierdo (hará luego lo
contrario para examinar el ojo derecho). Desplaza entonces su índice derecho extendido
(o un lápiz, por ejemplo) a igual distancia entre él y el paciente, colocándolo a distintas
alturas en los sectores superiores, inferiores y laterales del campo visual, o bien, lo
desplaza desde la periferia hacia el centro, debiendo señalar el enfermo el momento en
que lo percibe. Se trata así de saber si el campo visual del enfermo tiene la misma
extensión que el del explorador, asumiendo que el campo visual de éste es normal. Todas
las veces que el médico ve su dedo debe también verlo el enfermo. Hay que tener la
precaución de controlar de tanto en tanto si el dedo está colocado a igual distancia entre
el paciente y el médico, y que la cabeza del paciente permanezca fija en la posición
colocada, sin mover el ojo a examinar. Luego se repetirá la maniobra en el otro ojo.
Maniobra a cuentadedos
Se muestran varios dedos (uno, dos o tres) en el campo visual periférico y pedirle al
paciente que diga cuántos dedos se le muestran.
En todas las maniobras se deben evaluar primero los ojos separados y luego ambos
ojos simultáneamente para descubrir déficit leves o negligencia visual (lesiones
parietales contralaterales)
Maniobra de amenaza
El examinador aproxima rápidamente su mano desde la periferia hacia el ojo, tratando de
provocar la respuesta a la amenaza, que es la oclusión palpebral refleja. Dicha respuesta
está ausente en caso de hemianopsia
FONDO DE OJO
Ver resumen de fondo de ojo
ALTERACIONES
Agudeza visual
- Ceguera o amaurosis: perdida de la visión
o Monocular: lesión en nervio óptico homolateral
o Amaurosis fugaz: perdida unlateral transitoria de la visión
▪ Embolia de la arteria oftalmica
o Ceguera cortical
▪ Daño bilateral en las radiaciones ópticas o cisura calcarina
▪ Oclusión embolica de la ACP
o Isquemia
o Diabetes
o Desmielinizacion
- Ambliopía: disminución de agudeza visual
- Cataratas: opacidades en el cristalino
- Vicios de refracción
o Miopía: ojo largo en eje anteroposterior, por lo que se proyecta antes de la
retina, visión lejana borrosa
o Hipermetropía: ojo corto en eje anteroposterior se proyecta después de la
retina, visión cercana borrosa
o Astigmatismo: el borde anterior de la cornea es irregular, por lo que la
refracción no es uniforme
o Presbicia: perdida gradual asociada al envejecimiento de la capacidad de
enfocar los objetos cercanos
Vision de colores
- Discromatopsia: alteración de la visión coloreada. Generalmente acompañan las
alteraciones del campo visual
- Acromatopsia: ausencia de la visión coloreada
- Metacromatopsia: los objetos se ven con colores distintos a los verdaderos,
generalmente de un mismo color
o Xantopsia: amarillo
o Eritropsia: rojo
En la recuperación de hemianopsias pueden haber periodos de restauración de visión en
blanco y negro, pero con discromatopsias en el hemicampo afectado.
- Discromatopsias congénitas: en hombres y se da en la gama de verde y rojo
- Discromatopsias adquiridas: se da en la gama de azul-violeta o verde-azul
Campo visual
Las lesiones monoculares se deben a retina o nervio óptico homolateral. Mientras que
lesiones binoculares se deben a alteraciones post quiasmaticas
- Escotomas: zonas invisibles o ciegas
o Positivos: percibidos por el paciente. Son machas que cambian de lugar
junto con la mirada, es decir tienen presencia fija en el campo visual}
▪ Alteracion de medios transparentes o retina
o Negativos: no percibidos por el paciente
▪ Lesiones de la via optica
▪ Mancha ciega de Mariotte: fisiológica, se debe a la papila
o Centelleante: destellos luminosos. ´´veo algodones/como si estuviera
debajo del agua/nubecitas´´
▪ alteraciones de la circulación cerebral o retiniana
▪ jaqueca o migraña
o central: se refiere a la visión macular
▪ unilateral: lesión o compresion del nervio
▪ bilateral: hereditario o toxiconutricional
o arqueados: afeccion de capa de fibras nerviosas
o en anillo: dos arqueados juntos
- Hemianopsia: perdida de la mitad del campo visual
o Vertical
▪ Nasal: retina temporal
▪ Temporal: retina nasal
o Horizontal o altitudinal
▪ Superior: retina inferior
▪ Inferior: retina superior
o Homónima: lados homologos afectados
▪ Homónima derecha
▪ Homónima izquierda
o Heteronima: lados distintos afectados
▪ Bitemporal
▪ Binasal
- Cuadrantopsia: perdida de un cuadrante del campo visual
Hemianopsia homónima
Lesion después del quiasma contralateral al campo afectado
- Cintilla óptica
- Cuerpo geniculado lateral
- Radiaciones ópticas
- Lóbulo occipital
Por lo que si es homónima izquierda, se vera afectada una de estas estrcuturas derechas
Hemianopsia heteronima
Puede ser bitemporal o binasal
- Bitemporal: se debe a lesiones mediales de quiasma, afectando fibras nasales que
se están decusando
o Tumor de hipófisis
o Meningiomas
- Binasal: se debe a compresión bilateral del quiasma. Poco común
o Tumor de hipófisis lateral
o Hidrocefalia del 3er ventrículo
o Patología isquémica o inflamatoria
Hemianopsia altitudinal
Puede ser superior o inferior
- Monocular: isquemia de la arteria central de la retina (ramas superior o inferior)
- Binocular: isquemia o lesión bilateral del lóbulo occipital por encima o debajo de
cisura calcarina
Cuadrantopsias
Puede ser por cuadrantes inferiores o superiores
- Cuadrantopsia superior: será por lesión del asa anterior (de Meyer) o labio inferior
de cisura calcarina
- Cuadrantopsia inferior: será por lesión del asa posterior o labio superior de cisura
calcarina
Si se afectan ambos labios de la cisura calcarina o ambas asas, entonecs habrá una
hemianopsia homónima contralateral
Vision macular
Si la lesión es en corteza occipital, la visión macular y los reflejos se conservan. Lo que
explica que en oclusión de ambas arterias cerebrales posteriores se presente una
ceguera cortical que preserva visión macular
Esta visión macular será en embudo, donde el área de visión aumenta a medida que el
paciente se aleja del punto de exploración.
