PLANILLA DE SOLICITUD DE SERVICIOS DE TELEFONIA MOVIL PRE-PAGO
Número de Contrato: O12788176 Vendedor / Canal de Venta: EAA_17421002
Datos del usuario:
Nombre o razón social: Apellidos: Fecha de Nacimiento:
MARIELIS CAROLINA GONZALEZ SUAREZ Señora 14/02/1984
Identificación: Nro. de Identificación: Sexo: Estado Civil:
V 16665492 F Casado
Ocupación Actual: Ingreso mensual promedio: Grado de Instrucción:
Empleado Privado Universitario
Dirección de la habitación:
Avenida / Calle: Edificio / Torre / Casa / Apto. / Piso: Urb. / Sector / Parroquia: Estado: Ciudad:
CALLE ANZOATEGUI CASA 52-15 NO APLICA Anaco ANZOATEGUI ANACO
Municipio: Código Postal: Correo electrónico: Teléfono hab: Teléfono alterno:
ANACO 6003 [email protected] 04121931603 582824246881
Datos del Usuario (en caso de ser diferente al titular):
Nombre o razón social: Apellidos: Fecha de Nacimiento:
Señor
Identificación: Nro. de Identificación: Sexo: Estado Civil:
Ocupación actual: Ingreso mensual promedio: Grado de Instrucción:
Datos de Habitación (en caso de ser diferente al titular):
Avenida / Calle: Edificio / Torre / Casa / Apto. / Piso: Urb. / Sector / Parroquia: Estado: Ciudad:
Municipio: Código Postal: Correo electrónico: Teléfono hab: Teléfono alterno:
Datos de la Línea y Equipo:
NRO de GSM: 04123499001
IMEI Actual: 359268288657125
Marca / Modelo:
Esta solicitud debe venir acompañada de los siguientes recaudos:
1. Copia de la C.I. (Suscriptor y/o Usuario) / Registro Mercantil 2. Carta con los datos de los usuarios (persona jurídica)
3. Cualquier otro recaudo indicado por el Canal de Venta a la fecha de la contratación
Y yo, en mi condición de abonado, declaro estar en pleno conocimiento del deber de notificar de forma inmediata a DIGITEL la venta, traspaso o cualquier otra forma de
enajenación voluntaria de la línea telefónica [contratada], con el fin que DIGITEL tramite el cambio de titularidad, conforme a lo dispuesto en las Normas Relativas a la
Recopilación o Captación de Datos Personales de los Solicitantes de los Servicios de Telefonía Móvil y Telefonía Fija a Través de Redes Inalámbricas o Número no Geográfico con
Servicio de Voz Nómada emitidas por CONATEL.
Asimismo, declaro, en mi condición de abonado, que a través de la página web de DIGITEL tuve acceso anticipado al contrato de servicios de telecomunicaciones para lectura e
información previa, y que un ejemplar del mismo me ha sido enviado al correo electrónico suministrado en la presente planilla.
Hago constar que toda la información suministrada aquí; es verdadera y verificable por Corporación Digitel, C.A., aceptando las condiciones del contrat o de servicio del reverso de
este documento.
06/01/2025
Fecha Firma del Suscriptor Código, firma y sello del Aliado
Huella Dactilar
