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Athanasopoulos et al. Revista Mundial de Oncología Quirúrgica 2011, 9:7

[Link] REVISTA MUNDIAL DE
ONCOLOGÍA QUIRÚRGICA

CA S E R EPOR T Acceso abierto

Insulinama y adenocarcinoma de páncreas

concurrentes: reporte de un caso raro y revisión
de la literatura
Panagiotis G Athanasopoulos1*, George Polymeneas1 , Dionysios Dellaportas1 , George Mastorakos2 , Evi Kairi3,
Dionisio Voros1

Abstracto

El adenocarcinoma de páncreas es la quinta causa principal de muerte relacionada con el cáncer en los países occidentales
y los insulinomas son neoplasias endocrinas raras del páncreas. La aparición concurrente de adenocarcinoma de
páncreas e insulinoma es muy rara y, hasta donde sabemos, nunca se ha vuelto a informar. Aquí presentamos un suceso
de este tipo en un hombre de 74 años. La resección de una masa en la apófisis uncinada del páncreas reveló un
adenocarcinoma pancreático con reacción desmoplásica severa. Dos años después, debido a la persistencia de la
sintomatología, se reexaminó al paciente y se encontró una nueva masa de 2 cm en la apófisis uncinada, lo que llevó a la
cirugía, que demostró un tumor endocrino de células de los islotes de 2 cm. Establecer un diagnóstico en pacientes con
insulinoma es difícil y los estudios de imagen aún tienen baja sensibilidad y especificidad a excepción de la ecografía
intraoperatoria, que es el método más preciso para detectar el 90% de estas lesiones.

Fondo Las la corrección de lo anterior cuando se administró glucosa fue

neoplasias endocrinas pancreáticas son tumores raros con una significativa, por lo que estuvo presente la tríada de Whipple.
incidencia reportada de cuatro casos por millón de pacientes por año El nivel de insulina plasmática, medido mediante la prueba de ayuno
[1]. De estos tumores, los insulinomas son los más comunes y prolongado de 72 horas, se encontró en 12 mUI/ml y el nivel de
típicamente son masas esporádicas y solitarias que afectan a personas péptido C también estaba elevado, 4,3 ng/ml. Los marcadores
de 30 a 60 años, con distribución equitativa entre géneros [2]. Por tumorales estaban dentro del rango normal, excepto Ca 19­9, que era
otro lado, el adenocarcinoma de páncreas es la quinta causa de 5 UI/ml.
muerte por cáncer en los países occidentales y la segunda causa de La ecografía abdominal (US) no reveló ninguna lesión, pero una
muerte por cáncer entre los tumores gastrointestinales [3]. En este tomografía computarizada con contraste demostró una masa sólida
documento se presenta una aparición inusual de adenocarcinoma de de 1,5 cm en la apófisis uncinada del páncreas (Figura 1). El paciente
páncreas e insulinoma concomitantes en un hombre de 74 años. fue sometido a exploración quirúrgica y la palpación del páncreas
reveló una pequeña masa sólida en la apófisis uncinada, que fue
resecada con una pequeña cantidad de tejido normal rodeando la
masa. No se realizó biopsia por sección congelada ya que creíamos
Presentación del caso que la masa representaba el insulinoma. Sin embargo, el estudio
Un hombre de 74 años ingresó en nuestro hospital sufriendo durante histopatológico presentó un adenocarcinoma de páncreas de
los últimos 2 años ataques de hipoglucemia. aproximadamente 1 mm de diámetro máximo con intensa reacción
Los exámenes de laboratorio mostraron niveles de glucosa en ayunas desmoplásica alrededor de la lesión (Figura 2). Estimamos que la
inferiores a 50 mg/dl y síntomas de hipoglucemia como taquicardia, resección realizada era tratamiento suficiente para un carcinoma tan
sudoración, confusión y aturdimiento. El pequeño. El postoperatorio del paciente transcurrió sin complicaciones
y fue dado de alta al séptimo día postoperatorio con un seguimiento
periódico como única recomendación.
* Correspondencia: p_athanasopoulos@[Link]
1
Departamento de Cirugía, Universidad de Atenas, Hospital Universitario Aretaieion, 76
Vas. Sofias Ave., 11528, Atenas, Grecia La lista
completa de información del autor está disponible al final del artículo.

© 2011 Athanasopoulos et al; licenciatario BioMed Central Ltd. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la
licencia Creative Commons Attribution ([Link] que permite el uso, distribución y reproducción
sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite correctamente la obra original.
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Figura 1 Tomografía computarizada con contraste que muestra una masa Figura 3 Tomografía computarizada con contraste, posterior a la primera
sólida de 1,5 cm en la apófisis uncinada del páncreas (flecha). operación, que demuestra una masa de 2 cm en el proceso
pancreático uncinado, con características de neoplasia endocrina (flecha).

Las evaluaciones seriadas de Ca 19­9, a intervalos de 3 meses,

Discusión El
durante los dos años siguientes, se encontraron dentro del rango
normal. Debido a la persistencia de los síntomas de hipoglucemia, principal síntoma clínico en pacientes con insulinoma es la
sucesivas tomografías computarizadas abdominales completaron el incapacidad de suprimir la secreción de insulina en presencia de
seguimiento [4] pero no fueron concluyentes debido al aumento de hipoglucemia, lo que resulta en neuroglucopenia y manifestaciones
la reacción inflamatoria postoperatoria en la región de la resección. adrenérgicas como dolor de cabeza, confusión, problemas visuales,
Por lo tanto, los síntomas de hipoglucemia se clasificaron como escalofríos, irritabilidad y palpitaciones [5]. Sin embargo, establecer
idiopáticos y mejoraron significativamente con modificaciones un diagnóstico en pacientes con insulinoma es difícil y los estudios
dietéticas apropiadas. Después de dos años, una mejor resolución de imagen aún tienen baja sensibilidad y especificidad. La
de la imagen de TC, presumiblemente debido a la regresión de los sensibilidad de la ecografía abdominal es del 50%, mientras que en
fenómenos inflamatorios, hizo que la masa de insulinoma fuera la tomografía computarizada con contraste es del 24%, en la
nuevamente detectable, habiendo aumentado en ese momento su resonancia magnética es del 40% y en la gammagrafía con octreotida se acerca al 60
tamaño de 1,5 cm a 2 cm (Figura 3). Se decidió otra operación y se La ecografía endoscópica es la modalidad de imagen no
realizó pancreaticoduodenectomía. El examen histopatológico intervencionista más precisa y detecta el 77% de los insulinomas
reveló un tumor endocrino de células de los islotes de 2 cm (Figura pancreáticos [6,7]. Sin embargo, la ecografía intraoperatoria es aún
4, 5) y el paciente fue dado de alta al décimo día postoperatorio. más precisa al detectar el 90% de estas lesiones, que suelen tener
menos de 2 cm de diámetro máximo [8].

Figura 2 Foco microscópico de adenocarcinoma de páncreas con reacción Figura 4 Tumor endocrino pancreático (“insulinoma”) adyacente al parénquima
desmoplásica (Hematoxilina­Eosina × 400). pancreático (Hematoxilina­Eosina × 100).
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de Atenas, Hospital Universitario Aretaieion, 76 Vas. Avenida Sofias, 11528, Atenas, Grecia.
3
Departamento de Patología, Universidad de Atenas, Hospital Universitario
Aretaieion, 76 Vas. Avenida Sofias, 11528, Atenas, Grecia.

Contribuciones de los autores

PA participó en el procedimiento quirúrgico, concibió y diseñó el estudio y escribió el
manuscrito. GP analizó los datos y redactó críticamente el manuscrito. DD participó en el
procedimiento quirúrgico, adquirió los datos y ayudó en la redacción del manuscrito. GM ayudó
en la adquisición e interpretación de los datos y redactó el manuscrito. EK realizó el
análisis histológico apropiado de las muestras quirúrgicas y proporcionó secciones
histológicas como figuras para el manuscrito. DV llevó a cabo el procedimiento quirúrgico,
participó en el diseño del estudio y finalmente revisó el manuscrito para su
presentación. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Intereses en competencia
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

Recibido: 9 de noviembre de 2010 Aceptado: 25 de enero de 2011

Figura 5 Tumor endocrino de páncreas, intensamente inmunoteñido para Publicado: 25 de enero de 2011
insulina (x 100).
Referencias
1. Service FJ, McMahon MM, O'Brien PC, Ballard DJ: Insulinoma funcional : incidencia,
recurrencia y larga supervivencia de los pacientes: un estudio de 60 años.
En nuestro caso, la palpación de la lesión en la apófisis uncinada
Mayo Clin Proc 1991, 66:711–719.
durante la primera operación pensó que se trataba de una masa, que se 2. Kuzin NM, Egorov AV, Kondrashin SA, Lotov AN, Kuznetzov NS, Majorova JB: Diagnóstico
había demostrado en la TC abdominal preoperatoria. Desgraciadamente topográfico preoperatorio e intraoperatorio de insulinomas.
World J Surg 1998, 22:593­597.
se nos pasó por alto el insulinoma de 1,5 cm y en la zona resecada se
3. Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A, Tiwari RC, Ghafoor A, Feuer EJ, Thun MJ:
detectó un adenocarcinoma pancreático de 1 mm con grave reacción Estadísticas de cáncer, 2005. CA Cancer J Clin 2005, 55:10­30.
desmoplásica en el tejido circundante, que evidentemente a la palpación 4. Zervos EE, Rosemurgy AS, Al­Saif O, Durkin AJ: Manejo quirúrgico del cáncer de
páncreas en etapa temprana. Control del cáncer 2004, 11:23­31.
nos hizo creer que correspondía al insulinoma. Los síntomas del paciente
5. Grant CS: Tumores endocrinos gastrointestinales. Insulinoma. Baillières Clin
persistían y las tomografías computarizadas en serie revelaron un Gastroenterol 1996, 10:645­671.
insulinoma de 2 cm que se trató con éxito con un procedimiento de 6. Grant CS: Aspectos quirúrgicos de la hipoglucemia hiperinsulinémica. endocrinol
Whipple. Metab Clin North Am 1999, 28:533­554.
7. Gibril F, Reynolds JC, Doppman JL, Chen CC, Venzon DJ, Termanini B, Weber
HC, Stewart CA, Jensen RT: Gammagrafía del receptor de somatostatina: su
Se han descrito en la literatura tumores pancreáticos mixtos, de sensibilidad en comparación con la de otros métodos de imagen para detectar

colisión o compuestos, de células endocrinas y exocrinas [9], así como gastrinomas primarios y metastásicos. Un estudio prospectivo. Ann Intern Med 1996,
125:26­34.
la coexistencia de insulinoma y tumores del estroma gastrointestinal, 8. Hashimoto LA, Walsh RM: La localización preoperatoria de los insulinomas no es
especialmente en pacientes con neurofibromatosis tipo I [10]. necesaria. J Am Coll Surg 1999, 189:368­373.
9. Capella C, La Rosa S, Uccella S, Billo P, Cornaggia M: endocrino mixto.
Tumores exocrinos del tracto gastrointestinal. Semin Diagnóstico Pathol 2000, 17:91­103.
Sin embargo, nunca antes se había informado la concurrencia de
adenocarcinoma de páncreas e insulinoma. 10. Teramoto S, Ota T, Maniwa A, Matsui T, Itaya N, Aoyagi K, Kusanagi H, Narita M:
Dos casos de enfermedad de von Recklinghausen con
feocromocitomas y tumores del estroma gastrointestinal (GIST) en combinación.
Conclusiones La
Int J Urol 2007, 14:73­74.
coexistencia de adenocarcinoma de páncreas e insulinoma es muy rara
doi:10.1186/1477­7819­9­7
y nunca antes se había descrito. Citar este artículo como: Athanasopoulos et al.: Insulinama concurrente y
Los síntomas clínicos deben evaluarse cuidadosamente y, dado que las adenocarcinoma pancreático: informe de un caso raro y revisión de la literatura.
Revista Mundial de Oncología Quirúrgica 2011 9:7.
modalidades de imágenes tienen baja sensibilidad y especificidad para
detectar neoplasias endocrinas pequeñas, los estudios de imágenes
secuenciales y la ecografía intraoperatoria pueden resultar muy útiles.

Consentimiento Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del

paciente para la publicación de este informe de caso y las imágenes que
lo acompañan. Una copia del consentimiento por escrito está disponible
para su revisión por parte del Editor Jefe de esta revista.

Detalles del autor 1

Departamento de Cirugía, Universidad de Atenas, Hospital Universitario Aretaieion, 76 Vas.

2
Avenida Sofias, 11528, Atenas, Grecia. Unidad de Endocrinología, Universidad